Schwannoma – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Schwannoma
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Rokowanie w nerwiaku osłonkowym nerwu przedsionkowego (vestibular schwannoma, VS) zależy od wielu czynników klinicznych i radiologicznych, takich jak zaburzenia równowagi (HR 1,57; 95% CI: 1,31-1,88), szumy uszne (HR 1,36; 95% CI: 1,15-1,61), stopień w skali Koosa (HR dla stopnia 4: 2,18; 95% CI: 1,60-2,96), czas trwania objawów (HR 0,83; 95% CI: 0,77-0,88) oraz średnica guza wewnątrzprzewodowa (HR 1,67; 95% CI: 1,42-1,96). Zachowanie słuchu po radiochirurgii stereotaktycznej (SRS) osiąga około 60% skuteczności po medianie obserwacji 6,7 lat, z kluczowymi czynnikami prognostycznymi takimi jak młody wiek, dobry stan słuchu przed leczeniem, wczesne leczenie, mała objętość guza oraz niska dawka promieniowania (marginesowa i na ślimak). W leczeniu chirurgicznym istotne jest zachowanie funkcji nerwu twarzowego, z 67% pacjentów osiągających stopień 1-2 w skali House-Brackmanna, a nawet 90% przy braku uszkodzenia nerwu, guzie <30 mm i braku wodogłowia. Subtotalna resekcja z następczą radiochirurgią CyberKnife poprawia wyniki funkcji nerwu twarzowego, szczególnie w dużych guzach.

Schwannoma – Prognosis (rokowanie)

Rokowanie w przypadku schwannoma (nerwiaka osłonkowego) zależy od wielu czynników, w tym lokalizacji guza, jego charakterystyki, zastosowanego leczenia oraz stanu klinicznego pacjenta. Szczególnie istotne znaczenie ma prognozowanie wyniku leczenia w przypadku nerwiaka osłonkowego nerwu przedsionkowego (vestibular schwannoma, VS), który stanowi najczęstszą postać schwannoma wewnątrzczaszkowego.¹

Modele predykcyjne do oceny rokowania

W ostatnich latach opracowano modele predykcyjne pozwalające przewidzieć wzrost guza oraz wyniki leczenia nerwiaka osłonkowego. Jeden z takich modeli, opracowany w populacji holenderskiej, wykazał dobrą zdolność dyskryminacyjną (indeks C Harrella 0,69; 95% CI: 0,67-0,71) oraz dobrą kalibrację. Model ten umożliwia indywidualizację strategii obserwacji („wait and scan”) i poprawę efektywności kosztowej leczenia.¹

Na podstawie tego modelu zidentyfikowano kluczowe czynniki prognostyczne zwiększające prawdopodobieństwo wzrostu VS w przyszłości:¹

Zaburzenia równowagi (HR 1,57; 95% CI: 1,31-1,88)
Szumy uszne w zajętym uchu (HR 1,36; 95% CI: 1,15-1,61)
Wyższy stopień w skali Koosa w momencie rozpoznania (HR dla stopnia 2: 1,03; 95% CI: 0,80-1,31; HR dla stopnia 3: 1,55; 95% CI: 1,16-2,06; HR dla stopnia 4: 2,18; 95% CI: 1,60-2,96)
Krótki czas trwania objawów (HR dla rozstępu międzykwartylowego 0,83; 95% CI: 0,77-0,88)
Większa średnica wewnątrzprzewodowa w momencie rozpoznania (HR dla rozstępu międzykwartylowego 1,67; 95% CI: 1,42-1,96)

Zachowanie słuchu po leczeniu

Zachowanie słuchu pozostaje jednym z głównych wyzwań po leczeniu nerwiaka osłonkowego nerwu przedsionkowego, mającym istotny wpływ na jakość życia pacjentów. Meta-analiza dotycząca wyników radiochirurgii stereotaktycznej (SRS) wykazała, że zachowanie słuchu można osiągnąć u prawie 60% pacjentów po medianie obserwacji wynoszącej 6,7 lat, niezależnie od zastosowanej techniki.²

Głównymi czynnikami prognostycznymi zachowania słuchu po radiochirurgii stereotaktycznej są:²

Młody wiek
Dobry stan słuchu przed leczeniem
Wczesne leczenie po diagnozie
Mała objętość guza
Niska dawka marginesowa promieniowania
Minimalna dawka promieniowania na ślimak

Czynniki wpływające na wynik leczenia

Funkcja nerwu twarzowego

W przypadku leczenia operacyjnego, funkcja nerwu twarzowego stanowi istotny parametr prognostyczny. Badania wykazały, że 67% pacjentów uzyskuje dobry wynik funkcji nerwu twarzowego (stopień 1-2 w skali House-Brackmanna) po leczeniu chirurgicznym. Częstość dobrego wyniku wzrasta do 90% przy spełnieniu następujących warunków:⁵

Brak uszkodzenia nerwu twarzowego stwierdzony podczas śródoperacyjnego monitorowania
Rozmiar guza poniżej 30 mm
Brak wodogłowia

⁵

Resekcja subtotalna z następczą radiochirurgią CyberKnife w przypadku odrostu guza resztkowego podczas obserwacji zapewnia dobry wynik funkcji nerwu twarzowego nawet w przypadku dużych nerwiaków osłonkowych nerwu przedsionkowego. W erze CyberKnife wyniki dotyczące nerwu twarzowego były lepsze w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem tej metody, co potwierdza, że zmiana paradygmatu leczenia znacząco wpłynęła na poprawę wyników pooperacyjnych.⁵

Nieregularność kształtu guza a wyniki radiochirurgii

Nieregularność kształtu guza (Tumor Shape Irregularity, TSI) ma istotny wpływ na jakość planu leczenia radiochirurgicznego Gamma Knife (GK), jednak nie wpływa negatywnie na wyniki leczenia. Badania wskazują, że czynnikami wpływającymi na kontrolę wzrostu guza i zachowanie funkcji słuchowej są inne parametry.⁴

Analiza wieloczynnikowa metodą Coxa potwierdziła, że dawka marginalna promieniowania była związana ze zwiększoną kontrolą wzrostu guza po dwóch latach. Chociaż nieregularność kształtu guza została zidentyfikowana jako istotny czynnik wpływający na jakość planu dawkowania GK, nie miała ona wpływu na wyniki leczenia nerwiaków osłonkowych nerwu przedsionkowego, takie jak kontrola wzrostu guza i zachowanie słuchu.⁴

Markery stanu zapalnego jako czynniki prognostyczne

Podwyższony podstawowy poziom białka C-reaktywnego (CRP) stanowi niezależny czynnik prognostyczny skróconego czasu przeżycia wolnego od progresji (PFS) w sporadycznym nerwiaku osłonkowym nerwu przedsionkowego. Wykazano, że wysoki poziom CRP (≥3,14 mg/dl) jest istotnie związany ze skróconym PFS (HR: 6,05; 95% CI: 1,15-31,95; p=0,03).⁶

W analizie wieloczynnikowej podwyższony poziom CRP (≥3,14 mg/dl) pozostał niezależnym predyktorem skróconego PFS (HR: 7,20; 95% CI: 1,08-48,14; p=0,04). Określenie podstawowego poziomu CRP w surowicy wydaje się być użyteczne w identyfikacji podgrupy pacjentów, którzy mogą być predysponowani do wczesnej progresji guza.⁶

Charakterystyka MRI a wyniki radiochirurgii

Chociaż utrata centralnego wzmocnienia po radiochirurgii jest częstym zjawiskiem, nie koreluje ona z wynikiem objętościowym guza. Natomiast przedoperacyjne cechy MRI, w tym komponenty torbielowate i wartości ADCmax (maksymalny współczynnik dyfuzji), mogą być pomocne jako predyktory wyniku leczenia.⁸

Pomimo że Gamma Knife stanowi obiecującą metodę leczenia pacjentów z nerwiakami osłonkowymi nerwu przedsionkowego, u niewielkiego odsetka pacjentów obserwuje się utrzymujący się wzrost guza po radiochirurgii. Wynik po radiochirurgii nie był istotnie skorelowany z objętościami przedleczniczymi ani z wzorcami wzmocnienia po radiochirurgicznym.⁸

Prognozowanie powikłań pooperacyjnych

Opracowano skuteczny algorytm uczenia maszynowego (ML) przewidujący nieplanowane reoperacje oraz powikłania chirurgiczne/medyczne po operacji nerwiaka osłonkowego nerwu przedsionkowego. Model osiągnął wartości ROC-AUC wynoszące 0,6315 dla przewidywania reoperacji, 0,7939 dla powikłań medycznych i 0,719 dla powikłań chirurgicznych.⁷⁷

Najważniejsze cechy prognostyczne dla przewidywania każdego wyniku obejmowały długość pobytu po operacji do wypisu, dni od operacji do wypisu oraz całkowitą długość pobytu w szpitalu. Algorytm ten może oferować lekarzom wskazówki dotyczące potencjalnych wyników pooperacyjnych, umożliwiając opracowanie spersonalizowanych planów opieki medycznej dla pacjentów z nerwiakiem osłonkowym nerwu przedsionkowego.⁷⁷

Rokowanie w przypadku neurofibromatozy typu 2

W przypadku pacjentów z neurofibromatozą typu 2 (NF2), niezależnie od zastosowanego leczenia, progresja kliniczna, szczególnie w zakresie słuchu, połykania i chodu, ma tendencję do pogarszania się w ciągu całego życia. Okres zachowania funkcji i wynik znacząco różnią się w zależności od czynników klinicznych/genetycznych.³

Wśród tych czynników, najistotniejszy wpływ na niepełnosprawność funkcjonalną miały mutacje skracające (truncating), mozaicyzm oraz wiek wystąpienia objawów poniżej 25 lat. Predyktory kliniczne obejmowały wiek wystąpienia objawów oraz obecność oponiaka wewnątrzczaszkowego, podczas gdy predyktory genetyczne śmiertelności obejmowały mutacje skracające i splicingowe na końcu 5′ genu NF2.³

Poprzez zastosowanie kombinacji typu/lokalizacji mutacji NF2 oraz wieku wystąpienia objawów, możliwe jest sklasyfikowanie różnych stopni zachowania funkcji i progresji, szybkości wzrostu nerwiaka osłonkowego oraz całkowitych interwencji rocznie na pacjenta. Przewidywanie szczegółowych wyników funkcjonalnych może być wykorzystane do planowania lepszych strategii długoterminowego zarządzania chorobą i integracji społecznej.³

Podsumowanie czynników prognostycznych

Rokowanie w schwannoma jest zależne od wielu czynników, które można podzielić na kilka kluczowych kategorii:¹²⁵

Czynniki kliniczne

Objawy przedmiotowe i podmiotowe (zaburzenia równowagi, szumy uszne)
Czas trwania objawów przed rozpoznaniem
Wiek pacjenta w momencie rozpoznania
Stan słuchu przed leczeniem
Obecność wodogłowia
Poziom CRP w surowicy

¹²⁶

Charakterystyka guza

Rozmiar guza (średnica)
Stopień w klasyfikacji Koosa
Obecność komponentów torbielowatych
Wartości ADCmax w badaniu MRI

¹⁸

Czynniki związane z leczeniem

Dawka marginalna promieniowania w radiochirurgii
Dawka maksymalna promieniowania na ślimak
Czas od diagnozy do leczenia
Metoda leczenia (całkowita resekcja, resekcja subtotalna z następczą radiochirurgią)

²⁵

Czynniki genetyczne (w przypadku NF2)

Typ mutacji (skracająca, splicingowa)
Lokalizacja mutacji w genie NF2
Obecność mozaicyzmu

³³

Zrozumienie wpływu tych czynników na rokowanie pozwala na indywidualizację strategii leczenia, lepsze informowanie pacjentów o ich prognozie oraz optymalizację wyników leczenia.¹³

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Development of a model to predict vestibular schwannoma growth: An opportunity to introduce new wait and scan strategies
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7821120/
Patients with balance and tinnitus complaints, a higher Koos grade, short duration of symptoms and a larger intrameatal diameter at time of diagnosis have a higher probability of future VS growth. […] After external validation, this model may be used to inform patients about their prognosis, individualise the WS strategy and improve (cost)effectiveness. […] The model’s discrimination (Harrell’s C) was 0.69 (95% CI: 0.670.71), and calibration was good. […] Patients with balance complaints (hazard ratio (HR) 1.57 (95% CI: 1.311.88)) and tinnitus complaints in the affected ear (HR 1.36 (95% CI: 1.151.61)), a higher Koos grade at time of diagnosis (HRs of 1.03 (95% CI: 0.801.31), 1.55 (95% CI: 1.162.06) and 2.18 (95% CI: 1.602.96) for Koos grade 2, 3 and 4, respectively), short duration of symptoms (interquartile range (IQR) HR 0.83 (95% CI: 0.770.88)) and a larger intrameatal diameter at time of diagnosis (IQR HR 1.67 (95% CI: 1.421.96)) have a higher probability of future VS growth. […] The model was developed and internally validated in a Dutch population. External validation is necessary prior to its clinical use. […] These findings can, next to patient counselling, also be used to establish a more individualised WS strategy for patients.
#2 Long-Term Hearing Outcome After Radiosurgery for Vestibular Schwannoma: A Systematic Review and Meta-Analysis
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10150847/
Hearing preservation was found in 59.4% of cases (median follow-up 6.7 years, 1409 patients). […] Long-term hearing preservation remains one of the main issues after SRS, with a major impact on health-related quality of life. […] Our meta-analysis suggests that hearing preservation can be achieved in almost 60% of patients after a median follow-up of 6.7 years, irrespective of the technique. […] The main prognostic factors were young age, good hearing status, early treatment after diagnosis, small tumor volume, low marginal irradiation dose, and maximal dose to the cochlea. […] Overall hearing preservation after SRS for VS was found in 59.4% after a median follow-up of 6.7 years. […] Hearing preservation rates at 10 to 20 years after SRS remain unknown, and long-term individual prognoses still have to be determined.
#3 Early prediction of functional prognosis in neurofibromatosis type 2 patients based on genotypeâphenotype correlation with targeted deep sequencing | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-022-13580-9
Regardless of treatment, the clinical progression of neurofibromatosis type 2 (NF2), particularly in terms of hearing, swallowing, and gait, tend to worsen throughout the patients lives. […] The functional preservation period and outcome differed significantly depending on clinical/genetic factors. Among these factors, Truncating, Mosaic, and Age of symptom onset25 had the most significant effects on functional disability. […] The prediction of detailed functional outcomes in NF2 patients can plan better strategies for life-long disease management and social integration. […] Several retrospective studies on NF2 have reported genotypephenotype correlations as predictors of disease progression and mortality. […] The resulting clinical predictors have included age of symptom onset and the presence of intracranial meningioma; whereas, the genetic predictions of mortality included truncating and splicing mutations at the 5′-end of the NF2 gene.
#3 Early prediction of functional prognosis in neurofibromatosis type 2 patients based on genotypeâphenotype correlation with targeted deep sequencing | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-022-13580-9
Consequently, we showed that patients of Mild had different functional prognoses compared with other NF2 patients. […] We performed targeted deep sequencing for multiple tissue DNA to detect a low variant allele frequency NF2 variant. […] Consequently, the KaplanMeier analysis showed that the functional outcome of group 2B was milder than that of group 2A. […] This study performed genotypephenotype correlation analysis for the early prediction of functional prognosis in Japanese NF2 patients. By applying a combination of an NF2 mutation type/location, and age of symptom onset, we classified different degrees of functional preservation and progression, schwannoma growth rate and total interventions per year per patient. The prediction of detailed functional outcomes can be used to plan better strategies for life-long disease management and social integration.
#4 The effect of tumor shape irregularity on Gamma Knife treatment plan quality and treatment outcome: an analysis of 234 vestibular schwannomas | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-022-25422-9
The primary aim of Gamma Knife (GK) radiosurgery is to deliver high-dose radiation precisely to a target while conforming to the target shape. […] The treatment outcome analysis including tumor growth control and serviceable hearing preservation at 2 years, were conducted using Cox regression analyses. […] Our results indicated that TSI had significant effects on the plan quality however did not adversely affect treatment outcomes. […] The aims of this study were threefold: (i) quantifying TSI using radiomic shape features as well as sphericity and VioS, (ii) analyzing the relationships between TSI and core GK dose plan indices (SI, GI, PCI, and EI) and (iii) investigating the impact of TSI on treatment outcomes in vestibular schwannomas. […] Tumor growth control (no persistent volumetric tumor growth at 2 years after treatment; data available for 148 primary vestibular schwannomas out of 234 patients) and serviceable hearing preservation (defined as maintenance of Gardner-Robertson class I or II hearing function at 2 years; data available for 83 patients with primary tumors) were used as outcome measures. […] Multivariable Cox analysis confirmed that margin dose was associated with increased tumor growth control at two years. […] In conclusion, TSI was identified as a significant factor affecting GK dose plan quality but not the treatment outcomes in vestibular schwannomas.
#5
https://link.springer.com/article/10.1007/s00701-019-04055-4
67% of patients had a good outcome (HB 12) […] The rate of good outcome was 90% if no facial nerve damage was observed during intraoperative monitoring, the size of the tumor was under 30 mm and no hydrocephalus was present. […] Near-total resection and subsequent CK radiosurgery in case of residual tumor regrowth during follow-up seems to provide a good outcome of facial nerve function even in large VSs. […] A good outcome rate of 90% was achieved if no stimulation threshold increase was observed during intraoperative monitoring, the size of the tumor was under 30 mm and no hydrocephalus was present. […] In accordance, preoperative symptoms of brain stem compression due to larger tumors were more commonly associated with poor facial nerve outcomes. […] The results of the current study are in line with previous literature in terms of the postoperative facial nerve preservation rate, which decreases considerably with tumor size. […] In the CK era, the facial nerve outcomes were better as compared to the pre CK era and there were no poor outcomes. […] This resulted in significantly improved postoperative facial nerve outcomes, since no poor outcomes were seen after the paradigm shift despite the larger tumor sizes.
#6
https://link.springer.com/article/10.1007/s11060-021-03918-0
Elevated baseline C-reactive protein levels predict poor progression-free survival in sporadic vestibular schwannoma. […] A high CRP level (3.14 mg/dl) is significantly associated with a shortened progression-free survival (PFS) (hazard ratio (HR): 6.05, 95% CI 1.1531.95, p=0.03). […] An elevated CRP level (3.14 mg/dl) is an independent predictor of shortened PFS (HR: 7.20, 95% CI 1.0848.14, p=0.04). […] The baseline CRP level thus serves as an independent predictor of PFS. […] Our findings suggest the potential importance of assessing the prognosis of VS by combining clinicopathologic characteristics with the initial systemic inflammatory status. […] The baseline determination of serum CRP seems to be useful to identify a subgroup of patients who might be predisposed to early tumor progression. […] Baseline serum CRP level is a potential prognostic marker that can independently predict progression-free survival in VS.
#7 Post-Operative Outcome Predictions in Vestibular Schwannoma Using Machine Learning Algorithms
https://www.mdpi.com/2075-4426/14/12/1170
A robust ML algorithm predicting unplanned reoperation and surgical or medical complications following VS surgery was developed. The model possessed an ROC-AUC of 0.6315, 0.7939, and 0.719 for prediction reoperation, medical complications, and surgical complications, respectively. […] We developed an effective ML algorithm predicting unplanned reoperation and surgical/medical complications post-VS surgery. This may offer physicians guidance into potential post-surgical outcomes to allow for personalized medical care plans for VS patients. […] Our DNN algorithm reached an AUC-ROC of 0.6315, 0.7939, and 0.719 for predicting occurrences of reoperation, medical complications, and surgical complications, respectively. These results match those of other studies that utilized ANN algorithms to predict post-operation factors for other surgical procedures such as those in orthopedic surgery and neurosurgery.
#7 Post-Operative Outcome Predictions in Vestibular Schwannoma Using Machine Learning Algorithms
https://www.mdpi.com/2075-4426/14/12/1170
The top 10 most important features for predicting each outcome are listed in Table 3. Though there was some variance depending on the outcome variables, features including the length of stay post-operation until discharge, days from operation to discharge, and the total hospital length of stay were categorized as the most important predictive features.
#8 Magnetic resonance imaging characteristics and the prediction of outcome of vestibular schwannomas following Gamma Knife radiosurgery in: Journal of Neurosurgery Volume 127 Issue 6 (2017) Journals
https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/127/6/article-p1384.xml
Gamma Knife surgery (GKS) is a promising treatment modality for patients with vestibular schwannomas (VSs), but a small percentage of patients have persistent postradiosurgical tumor growth. […] The postradiosurgical outcome was not significantly correlated with pretreatment volumes or postradiosurgical enhancing patterns. […] Loss of central enhancement after radiosurgery was a common phenomenon, but it did not correlate with tumor volume outcome. Preradiosurgical MRI features including cystic components and ADCmax values can be helpful as predictors of treatment outcome.