Rak pochwy
Epidemiologia
Rak pochwy jest rzadkim nowotworem złośliwym żeńskiego układu rozrodczego, stanowiącym 1-2% wszystkich nowotworów ginekologicznych, z zachorowalnością wynoszącą 0,4-0,6/100 000 kobiet. Mediana wieku diagnozy to 67-69 lat, a około 50% pacjentek ma powyżej 70 lat. Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy (80-90%). Główne czynniki ryzyka to zakażenie HPV (około 75% przypadków, szczególnie HPV16 i HPV18), starszy wiek, historia neoplazji szyjki macicy (CIN 3), palenie tytoniu oraz immunosupresja (np. zakażenie HIV). Wskaźniki 5-letniego przeżycia wg SEER wynoszą 76,8% dla raka ograniczonego do pochwy, 58,5% przy zajęciu węzłów chłonnych i 21,5% przy przerzutach odległych. Zachorowalność na raka pochwy wykazuje tendencję spadkową, co przypisuje się populacyjnemu stosowaniu badań cytologicznych i szczepień przeciw HPV.
- Epidemiologia raka pochwy
- Czynniki ryzyka raka pochwy
- Zakażenie HPV
- Neoplazja śródnabłonkowa pochwy
- Historia raka szyjki macicy
- Palenie tytoniu
- Inne czynniki ryzyka
- Typy histologiczne raka pochwy
- Nadzór i obserwacja raka pochwy
- Wskaźniki przeżycia i czynniki prognostyczne
- Wyzwania w badaniach nad rakiem pochwy
- Znaczenie profilaktyki
- Podsumowanie epidemiologii raka pochwy
Epidemiologia raka pochwy
Rak pochwy stanowi rzadki nowotwór złośliwy układu płciowego kobiet, odpowiadający za 1-2% wszystkich nowotworów żeńskiego układu rozrodczego oraz mniej niż 0,5% wszystkich nowotworów u kobiet123. W Stanach Zjednoczonych w 2022 roku odnotowano około 8870 nowych przypadków i 1630 zgonów z powodu raka pochwy i innych nowotworów żeńskich narządów płciowych4. Z kolei w 2024 roku szacowana liczba nowych przypadków raka pochwy i innych nowotworów żeńskiego układu płciowego wynosi 8650, a liczba zgonów 187056. W Wielkiej Brytanii każdego roku diagnozuje się około 250 nowych przypadków raka pochwy, co oznacza około 5 przypadków tygodniowo7.
Zachorowalność na raka pochwy wynosi od 0,4 do 0,6 na 100 000 kobiet8910. W niektórych krajach europejskich wskaźnik ten jest nieco wyższy – we Francji w 2018 roku standaryzowany według wieku współczynnik zachorowalności wynosił 0,2 na 100 000 osobolat11. W Niemczech obserwuje się około 3580 nowych przypadków rocznie, z czego niespełna 10% dotyczy pochwy12. W Nowej Zelandii średnio diagnozuje się 17 nowych przypadków raka pochwy rocznie (0,4 na 100 000 kobiet)13.
Tendencje zachorowalności
Badanie z 2022 roku wykazało, że zachorowalność na raka pochwy zmniejsza się w ostatnich latach. Jest to prawdopodobnie wynikiem zwiększonego zastosowania badań cytologicznych oraz szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), które mogą zapobiegać niektórym typom raka pochwy14. W Wielkiej Brytanii przewiduje się, że zachorowalność na raka pochwy spadnie o 15% między latami 2023-2025 a 2038-204015. Natomiast śmiertelność z powodu raka pochwy w tym samym okresie prawdopodobnie wzrośnie o 9%16.
We Francji również zaobserwowano znaczący spadek standaryzowanego współczynnika zachorowalności – o 3% rocznie między 1990 a 2018 rokiem (z 0,4 przypadków na 100 000 osobolat w 1990 roku do 0,2 w 2018)17. W badaniu przeprowadzonym w Japonii wykazano, że standaryzowany według wieku współczynnik zachorowalności na raka pochwy konsekwentnie zmniejszał się od 1976 roku, chociaż ze względu na znaczne starzenie się populacji surowa zachorowalność na raka pochwy wydawała się wzrastać18.
Rozkład wieku
Rak pochwy występuje głównie u starszych kobiet. Mediana wieku w momencie diagnozy wynosi 67-69 lat192021. Około 50% pacjentek ma powyżej 70 lat w momencie rozpoznania, a 20% powyżej 80 lat22. W Wielkiej Brytanii wskaźniki zachorowalności na raka pochwy są najwyższe u kobiet w wieku 85-89 lat, a 37% wszystkich nowych przypadków raka pochwy diagnozuje się u kobiet w wieku 75 lat i starszych23.
Tylko około 15% kobiet jest diagnozowanych przed 50. rokiem życia; przypadki te są zwykle powiązane z rakiem szyjki macicy2425. Według danych SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) z lat 2014-2020, 5-letnie względne wskaźniki przeżycia dla raka pochwy wynosiły: 74,3% dla osób poniżej 50 lat, 63,6% dla osób między 50 a 64 rokiem życia oraz 44% dla osób powyżej 65 lat26.
Różnice rasowe i etniczne
Rak pochwy jest częstszy u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, chociaż ogólna zachorowalność jest niska dla wszystkich grup rasowych i etnicznych27. Badania wykazują, że osoby rasy czarnej mają większe prawdopodobieństwo rozpoznania zaawansowanego stadium raka pochwy i wyższej śmiertelności niż osoby rasy białej28.
Według badania z 2008 roku, standaryzowany według wieku współczynnik zachorowalności na inwazyjnego raka płaskonabłonkowego (SCC) pochwy był o 72% wyższy u kobiet rasy czarnej w porównaniu do kobiet rasy białej, podczas gdy u kobiet pochodzących z Azji i wysp Pacyfiku był o 34% niższy. Kobiety pochodzenia latynoskiego miały o 38% wyższy wskaźnik niż kobiety niepochodzenia latynoskiego29.
Czynniki ryzyka raka pochwy
Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka pochwy, podobnie jak w przypadku większości nowotworów, jest zaawansowany wiek30. Rak pochwy dzieli wiele czynników ryzyka z rakiem szyjki macicy, co wynika z podobnego mechanizmu patogenezy obu chorób31.
Zakażenie HPV
Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) jest głównym czynnikiem ryzyka raka pochwy. Około 75% przypadków raka pochwy jest spowodowanych przez HPV32. HPV jest wykrywany w większości przypadków raka pochwy, a typy wysokiego ryzyka, takie jak HPV 16 i HPV 18, są szczególnie istotne33. Według badań, HPV16 występuje w 59% przypadków raka pochwy34.
Ryzyko zachorowania na raka pochwy jest 5-krotnie wyższe u kobiet z przeciwciałami przeciwko HPV16 w porównaniu do kobiet bez tych przeciwciał35. Duńskie badanie wykazało zwiększoną zachorowalność na raka pochwy, a także raka sromu i odbytu, wśród kobiet, które podczas badań przesiewowych szyjki macicy uzyskały pozytywny wynik na obecność HPV wysokiego ryzyka36.
Neoplazja śródnabłonkowa pochwy
Innym czynnikiem związanym z rakiem pochwy jest obecność zmian przedrakowych w pochwie, znanych jako neoplazja śródnabłonkowa pochwy (VAIN). VAIN uważa się za stan przedrakowy, a ryzyko transformacji złośliwej z VAIN do inwazyjnego raka pochwy wynosi około 10%37. Nad 90% przypadków VAIN stopnia 2-3 i 70% przypadków raka pochwy jest związanych z zakażeniami HPV38.
Historia raka szyjki macicy
Historia neoplazji śródnabłonkowej szyjki macicy (CIN), inwazyjnego raka szyjki macicy lub inwazyjnego raka sromu również wiąże się z rakiem pochwy39. Pacjentki z historią śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy 3 stopnia (CIN 3) mają znacznie zwiększone ryzyko rozwoju raka pochwy w porównaniu do wszystkich kobiet w tej samej populacji i okresie40.
Około 30% kobiet z rakiem pochwy było wcześniej leczonych z powodu nowotworu anogenitalnego, najczęściej szyjki macicy41. Badanie populacyjne wykazało, że pacjentki z historią raka szyjki macicy mają zwiększone ryzyko rozwoju raka pochwy, ponieważ te miejsca dzielą ekspozycję i podatność na zakażenia związane z HPV42.
Palenie tytoniu
Palenie papierosów ponad dwukrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka pochwy43. Jest to istotny kofaktor, który wraz z zakażeniem HPV przyczynia się do rozwoju raka pochwy44.
Inne czynniki ryzyka
Do pozostałych czynników ryzyka raka pochwy należą:
- Ekspozycja na dietylostilbestrol (DES) przed urodzeniem – kobiety, których matki przyjmowały DES podczas ciąży, mają zwiększone ryzyko rozwoju gruczolakoraka jasnokomórkowego pochwy4546
- Osłabiony układ odpornościowy – zakażenie HIV zwiększa 9-krotnie ryzyko raka pochwy w porównaniu z populacją ogólną4748
- Wcześniejsza radioterapia miednicy – około 10% kobiet ze zdiagnozowanym pierwotnym rakiem pochwy ma w wywiadzie napromienianie miednicy49
- Długotrwałe używanie pessarium i przewlekłe podrażnienie błony śluzowej pochwy5051
- Wczesny wiek pierwszego stosunku płciowego52
- Większa liczba partnerów seksualnych53
- Niski status socjoekonomiczny54
Typy histologiczne raka pochwy
Najczęstszym typem histologicznym raka pochwy jest rak płaskonabłonkowy (SCC), który stanowi około 80-90% wszystkich przypadków raka pochwy5556. Kolejne pod względem częstości występowania są:
- Gruczolakorak (5-10% przypadków)57
- Gruczolakorak jasnokomórkowy – rzadki podtyp, często związany z ekspozycją na DES58
- Czerniak pochwy – bardzo rzadki, ale agresywny typ59
- Mięsak pochwy60
- Chłoniak pochwy61
Według badania SEER, najczęstszymi typami histologicznymi są rak płaskonabłonkowy (74,5%), gruczolakorak (16,7%) i czerniak (3,3%)62.
Nadzór i obserwacja raka pochwy
Ze względu na rzadkość występowania raka pochwy, nie istnieją rutynowe badania przesiewowe dla tej choroby. Pap test (cytologia) nie jest przeznaczony do wykrywania raka pochwy, choć czasami może wykryć zmiany przedrakowe w pochwie6364.
Badania przesiewowe
Rutynowe badania przesiewowe w kierunku raka pochwy, w tym rutynowe badania obrazowe, takie jak ultrasonografia lub MRI, nie są zalecane u kobiet bez objawów65. Obrazowanie bez wskazań jest odradzane, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby wykryło nawrót lub poprawiło przeżycie, a wiąże się z własnymi kosztami i działaniami niepożądanymi66.
Jednak kobiety z grupy ryzyka, zwłaszcza te z historią neoplazji szyjki macicy i ryzykownym zachowaniem seksualnym, powinny regularnie wykonywać test Pap67. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów zaleca zaprzestanie badań przesiewowych u kobiet po histerektomii z powodu chorób łagodnych, które nie mają w wywiadzie dysplazji szyjki macicy wysokiego stopnia68.
Obserwacja po leczeniu
Standardowa obserwacja po leczeniu raka pochwy obejmuje badanie kliniczne co 3 miesiące przez 2 lata, a następnie w rzadszych odstępach czasu69. W przypadku pacjentek z początkową masywną chorobą, zaleca się rozważenie nadzoru po leczeniu za pomocą PET/CT70.
Podobnie jak w przypadku innych nowotworów ginekologicznych, dowody na poparcie nadzoru po początkowym leczeniu raka pochwy są słabe ze względu na brak randomizowanych lub prospektywnych badań klinicznych. Nie ma wiarygodnych dowodów, że rutynowe procedury cytologiczne lub obrazowe u pacjentek poprawiają wyniki zdrowotne poza tym, co osiąga się dzięki dokładnemu badaniu fizykalnemu i ocenie nowych objawów7172.
Wskaźniki przeżycia i czynniki prognostyczne
Wskaźniki przeżycia dla raka pochwy różnią się w zależności od stadium choroby w momencie diagnozy, typu histologicznego, wieku pacjentki i innych czynników.
Wskaźniki przeżycia wg stadium
Według analizy danych z programu Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) obejmującej ponad 2000 pacjentek, 5-letnie przeżycie specyficzne dla choroby wynosi73:
- 84% dla stadium I
- 75% dla stadium II
- 57% dla zaawansowanych guzów
Dane SEER z lat 2014-2020 pokazują następujące 5-letnie względne wskaźniki przeżycia dla raka pochwy7475:
- 76,8% dla raka ograniczonego tylko do pochwy
- 58,5% dla raka, który rozprzestrzenił się do pobliskich tkanek i węzłów chłonnych
- 21,5% dla raka, który dał przerzuty (rozprzestrzenił się do odległych narządów)
- 54,5% dla wszystkich stadiów łącznie
Czynniki prognostyczne
Głównymi czynnikami prognostycznymi dla raka pochwy są76:
- Wiek – starszy wiek (≥80 lat) ma większy wpływ na ryzyko śmiertelności w chorobie we wczesnym stadium
- Typ histologiczny – czerniak wiąże się z gorszym rokowaniem
- Stadium TNM
- Wielkość guza – większy rozmiar guza pierwotnego wiąże się z wyższą częstością niepowodzeń miejscowych, co negatywnie wpływa na przeżycie
- Leczenie chirurgiczne i radioterapia – dane sugerują zmniejszone wskaźniki śmiertelności u kobiet, które przechodzą zabieg chirurgiczny lub radioterapię
Inne czynniki, które mogą wpływać na wskaźniki przeżycia w przypadku raka pochwy, obejmują77:
- Lokalizacja guza – niektóre badania wykazały, że guzy poza górną trzecią częścią pochwy lub dotykające całej pochwy wiążą się z mniej korzystnym rokowaniem
- Status węzłów chłonnych – rokowanie jest gorsze w przypadku raka, który przerzutował do węzłów chłonnych i odległych miejsc
- Stan cywilny – badania wykazały, że zamężne kobiety mają dłuższe przeżycie i niższą śmiertelność w porównaniu do kobiet rozwiedzionych, w separacji lub owdowiałych7879
Wyzwania w badaniach nad rakiem pochwy
Ze względu na rzadkość występowania raka pochwy, istnieje szereg wyzwań związanych z badaniami nad tą chorobą i opracowywaniem standardów leczenia.
Ograniczenia badań klinicznych
Obecnie nie ma randomizowanych badań dotyczących leczenia raka pochwy ze względu na rzadkość choroby, a wytyczne są generalnie oparte na ograniczonych badaniach80. Większość dostępnych danych pochodzi z retrospektywnych serii przypadków, zwykle z pojedynczych instytucji referencyjnych81.
Porównanie podejść terapeutycznych jest dodatkowo skomplikowane przez częste niepodawanie przez badaczy precyzyjnych kryteriów stopniowania (szczególnie dla stadium I vs stadium II) lub kryteriów wyboru modalności leczenia82. Doprowadziło to do szerokiego zakresu raportowanych wskaźników kontroli choroby i przeżycia dla danego stadium i modalności leczenia.
Standaryzacja leczenia
Ze względu na rzadkość raka pochwy oraz jeszcze rzadsze zaawansowane przypadki, prospektywne dane i dane z badań klinicznych dotyczące skuteczności leczenia systemowego są skąpe83. Nie ma konsensusu co do skutecznych schematów leczenia systemowego raka pochwy84.
Leczenie i obserwacja raków pochwy są często scentralizowane ze względu na ograniczoną liczbę pacjentów. Pozwala to na specjalizację wśród profesjonalistów leczących pacjentów85. Opcje leczenia w przypadku złośliwości pochwy zależą od typu guza, wielkości, dokładnej lokalizacji i możliwego rozprzestrzeniania się86.
Znaczenie profilaktyki
Biorąc pod uwagę, że około 75% przypadków raka pochwy w Wielkiej Brytanii można zapobiec87, profilaktyka odgrywa kluczową rolę w zmniejszaniu obciążenia tą chorobą.
Szczepienia przeciwko HPV
Szczepienie przeciwko HPV jest zalecane dla wszystkich kobiet (i mężczyzn), najlepiej przed rozpoczęciem aktywności seksualnej88. W czterech krajach nordyckich (Dania, Islandia, Norwegia i Szwecja) szczepienie przeciwko HPV 16/18 mogłoby zapobiec około 8500 przypadkom raka ginekologicznego i stanów przedrakowych rocznie89.
Walka z rakiem szyjki macicy, pochwy i innymi nowotworami związanymi z HPV opiera się obecnie na szczepieniach przeciwko HPV, które mogą mieć globalne perspektywy profilaktyczne, których badania przesiewowe nie były w stanie spełnić90.
Badania i wczesne wykrywanie
Chociaż nie ma specyficznych programów przesiewowych dostępnych lub zalecanych dla wczesnego wykrywania raka pochwy, badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy, szczególnie po wprowadzeniu testów na HPV, mogą być przydatne w wykrywaniu raków pochwy u osób bez objawów91.
Większość osób jest diagnozowana z rakiem pochwy dzięki ukierunkowanym badaniom po zgłoszeniu objawów92. W przypadku nieprawidłowych wyników badań cytologicznych bez widocznych zmian w szyjce macicy, należy wykonać kolposkopię pochwy93.
Podsumowanie epidemiologii raka pochwy
Rak pochwy pozostaje rzadkim nowotworem złośliwym układu rozrodczego kobiet, stanowiącym 1-2% wszystkich nowotworów ginekologicznych. Zachorowalność na raka pochwy wynosi od 0,4 do 0,6 na 100 000 kobiet i wydaje się zmniejszać w ostatnich latach, prawdopodobnie dzięki zwiększonemu zastosowaniu badań przesiewowych i szczepień przeciwko HPV.
Choroba ta występuje głównie u starszych kobiet, z medianą wieku w momencie diagnozy wynoszącą 67-69 lat. Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy, stanowiący 80-90% wszystkich przypadków. Główne czynniki ryzyka obejmują zakażenie HPV, starszy wiek, historię raka szyjki macicy lub sromu oraz palenie tytoniu.
Ze względu na rzadkość występowania raka pochwy, nie ma rutynowych badań przesiewowych dla tej choroby, a dostępne dowody na najlepsze metody leczenia są ograniczone. Stadium choroby w momencie diagnozy pozostaje najważniejszym czynnikiem prognostycznym, przy czym 5-letnie wskaźniki przeżycia wahają się od około 77% dla choroby zlokalizowanej do około 22% dla choroby przerzutowej.
Przyszłe badania powinny koncentrować się na lepszym zrozumieniu patogenezy raka pochwy, identyfikacji nowych celów terapeutycznych oraz optymalizacji strategii leczenia dla poprawy wyników u pacjentek z tym rzadkim nowotworem.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.