Rak dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej (cholangiocarcinoma okolicy wątrobowo-dwunastniczej)
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rak dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej (cholangiocarcinoma) to rzadki, ale wysoce agresywny nowotwór o złym rokowaniu, z 5-letnim przeżyciem na poziomie 7-20%. Mediana całkowitego przeżycia (OS) wynosi około 5,2 miesiąca (95% CI 4,7-5,7), a bez leczenia około 3 miesiące. Czynniki prognostyczne obejmują poziom bilirubiny (wyższy poziom koreluje z krótszym przeżyciem), wiek, płeć, poziom AFP, inwazję naczyniową, rozmiar i liczbę guzów (mediana rozmiaru 6 cm), obecność przerzutów do węzłów chłonnych oraz stadium T. Pięcioletnie przeżycie po resekcji chirurgicznej waha się od 10% do 40%, jednak nawroty po resekcji R0 sięgają 50-70%. Wczesne wykrycie i całkowita resekcja z ujemnymi marginesami (R0) pozostają kluczowe, a ortotopowy przeszczep wątroby (OLT) z terapią neoadjuwantową w przypadku cholangiocarcinoma związanego z PSC może przekraczać 70% 5-letniego przeżycia.
- Wprowadzenie do raka dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej
- Ogólne rokowanie w cholangiocarcinoma okołokątrobowym
- Czynniki prognostyczne wpływające na przeżycie
- Czynniki biochemiczne i kliniczne
- Czynniki związane z charakterystyką guza
- Czynniki socjoekonomiczne i miejsce leczenia
- Rokowanie w zależności od metody leczenia
- Wnioski i przyszłe kierunki
Wprowadzenie do raka dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej
Rak dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej (cholangiocarcinoma okolicy wątrobowo-dwunastniczej) jest rzadkim, lecz wysoce agresywnym nowotworem dróg żółciowych. Choroba ta zazwyczaj występuje w szóstej dekadzie życia i charakteryzuje się szybkim rozprzestrzenianiem oraz złym rokowaniem.12 Nowotwór ten należy do grupy wysoce heterogennych złośliwych guzów dróg żółciowych, które mogą rozwinąć się w dowolnym punkcie drzewa żółciowego. Cichy przebieg kliniczny w połączeniu z agresywnym charakterem i opornością na chemioterapię przyczyniają się do alarmującej śmiertelności, stanowiąc około 2% wszystkich zgonów związanych z nowotworami na świecie rocznie.3
Pomimo postępów w świadomości, wiedzy, diagnostyce i terapii raka dróg żółciowych, rokowanie pacjentów nie poprawiło się znacząco w ostatniej dekadzie, z 5-letnim przeżyciem nadal pozostającym na poziomie 7-20% i wysokim odsetkiem nawrotów po resekcji.4 Wśród czynników ryzyka najczęściej wymienia się pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC), kamicę dróg żółciowych oraz pasożytnicze choroby wątroby.5
Ogólne rokowanie w cholangiocarcinoma okołokątrobowym
Rokowanie u pacjentów z rakiem dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej jest generalnie niekorzystne. Bez leczenia średni czas przeżycia wynosi zaledwie około 3 miesięcy.6 W dużym badaniu obejmującym 2031 pacjentów mediana całkowitego przeżycia (OS) dla ogólnej kohorty wynosiła jedynie 5,2 miesiąca (95% CI 4,7-5,7).7
Pięcioletni wskaźnik przeżycia dla cholangiocarcinoma, który nie rozprzestrzenił się poza drogi żółciowe, waha się od 18% do 23%. Wartość ta spada drastycznie do 2-3% w przypadku nowotworu, który rozprzestrzenił się poza drogi żółciowe.8 Należy jednak pamiętać, że nowe metody leczenia nowotworów stale poprawiają wskaźniki przeżycia i doświadczenia osób żyjących z rakiem, a pięcioletnie wskaźniki przeżycia oparte na statystykach z poprzednich lat nie odzwierciedlają tych najnowszych osiągnięć.9
Czynniki prognostyczne wpływające na przeżycie
Czynniki biochemiczne i kliniczne
Jednym z najważniejszych odkryć jest wpływ poziomu bilirubiny na rokowanie pacjentów. Według analiz Kaplana-Meiera, poziom bilirubiny w momencie początkowej diagnozy wykazuje istotną korelację z czasem przeżycia. Im wyższy poziom bilirubiny, tym krótszy czas przeżycia pacjentów.10 Ten parametr biochemiczny jest uznawany za znaczący czynnik prognostyczny dla przeżycia pacjentów.11
Inne ważne czynniki prognostyczne związane z całkowitym przeżyciem obejmują wiek, płeć, poziom AFP w okresie okołooperacyjnym oraz obecność inwazji naczyniowej.12 Obecność objawów związanych z nowotworem (takich jak ból brzucha czy złe samopoczucie) lub stopień upośledzenia funkcji wątroby również mogą wpływać na rokowanie.13
Czynniki związane z charakterystyką guza
Rozmiar i liczba guzów mają istotny wpływ na rokowanie. W badaniu dotyczącym długoterminowych wyników po resekcji wewnątrzwątrobowego cholangiocarcinoma (iCCA), mediana całkowitego przeżycia u pacjentów z pojedynczym iCCA wynosiła 43,2 miesiąca, w porównaniu do 21,2 miesiąca u pacjentów z dwoma guzami i 15,3 miesiąca u osób z trzema lub więcej guzami.14 Większość pacjentów z iCCA zgłasza się do lekarza z dużymi guzami (mediana rozmiaru 6 cm), co negatywnie wpływa na rokowanie.15
Przerzuty do węzłów chłonnych, inwazja naczyń limfatycznych i krwionośnych, dodatnie marginesy histologiczne oraz wyższe stadium T są związane z gorszym przeżyciem i zwiększonym nawrotem.16 Obecność guza dotykającego głównej żyły wrotnej lub wspólnej tętnicy wątrobowej przekraczającego 180 stopni w badaniach obrazowych jest również związana ze złym rokowaniem.17
Warto zauważyć, że obecność typu IV pCCA według klasyfikacji Bismuth (obejmującego zarówno prawe, jak i lewe wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe) nie jest już bezwzględnym przeciwwskazaniem do całkowitej resekcji, ponieważ wiąże się z całkowitym przeżyciem podobnym do tego u pacjentów z mniej rozległym zajęciem dróg żółciowych.18 Jednocześnie, w przeciwieństwie do poziomu bilirubiny, samo stadium guza według klasyfikacji Bismuth-Corlette nie jest uznawane za istotny parametr prognostyczny dla przeżycia.19
Czynniki socjoekonomiczne i miejsce leczenia
Całkowite przeżycie jest również zależne od czynników socjoekonomicznych.20 Co ciekawe, istnieją znaczące różnice w rokowaniu w zależności od miejsca diagnozy i leczenia. Mediana całkowitego przeżycia wynosiła 9,7 miesiąca (95% CI 7,7-11,7) w ośrodkach akademickich w porównaniu do 4,9 miesiąca (95% CI 4,3-5,4) w ośrodkach nieakademickich (P < 0,001).21
Wskaźnik resekcji i całkowite przeżycie były wyższe u pacjentów zdiagnozowanych w ośrodkach akademickich.22 Korzyść dotycząca całkowitego przeżycia pacjentów zdiagnozowanych w ośrodkach akademickich może być częściowo przypisana różnicy w częstości resekcji między pacjentami zdiagnozowanymi w ośrodkach akademickich i nieakademickich.23 Nawet pacjenci, którzy otrzymywali jedynie leczenie objawowe, mieli wyższe wskaźniki przeżycia, jeśli byli zdiagnozowani w ośrodku akademickim, w porównaniu do tych zdiagnozowanych w ośrodkach nieakademickich.24
Rokowanie w zależności od metody leczenia
Leczenie chirurgiczne
Całkowite przeżycie różni się znacząco w zależności od rodzaju zastosowanego leczenia.25 Resekcja z intencją wyleczenia została przeprowadzona u 310 pacjentów (15% wszystkich pacjentów) w dużym badaniu, a mediana całkowitego przeżycia u tych pacjentów wynosiła 29,6 miesiąca (95% CI 25,2-34,0).26
Ogólnie 5-letnie przeżycie po chirurgicznej resekcji raka dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej waha się od 10% do 40%.27 Jednak nawet po resekcji R0 (z marginesami wolnymi od komórek nowotworowych), nawrót może wynosić nawet 50-70%.28 Celem operacji jest wykonanie całkowitej resekcji z ujemnymi marginesami (R0) z odpowiednią pozostałością wątroby.29
Większość pacjentów wymaga (rozszerzonej) hemihepatektomii z limfadenektomią co najmniej sześciu lokoregionalnych węzłów chłonnych w celu odpowiedniego określenia stadium.30 Wysoka śmiertelność po resekcji, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, jest zgodna z wcześniejszymi doniesieniami literatury.31
Rak dróg żółciowych jest uleczalny we wczesnych stadiach, jeśli lekarz może chirurgicznie usunąć wszystkie zajęte tkanki. Na tym etapie przeszczep wątroby może być również potencjalną opcją wyleczenia cholangiocarcinoma.32 Jednak tylko niewielka liczba przypadków raka dróg żółciowych jest uleczalna, ponieważ zwykle nie są one diagnozowane, dopóki nowotwór nie rozprzestrzeni się już. W tym momencie pozbycie się cholangiocarcinoma samą operacją jest niemożliwe.33
W ostatniej dekadzie ortotopowy przeszczep wątroby (OLT) wykazał obiecujące wyniki w leczeniu nieresekcyjnego raka dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej. Pięcioletnie przeżycie po OLT w połączeniu z terapią neoadjuwantową w przypadku cholangiocarcinoma powstałego w wyniku PSC przekracza 70% i dlatego powinno być uznane za standard opieki dla tej konkretnej populacji pacjentów.34
Leczenie paliatywne i systemowe
U pacjentów, którzy przeszli leczenie paliatywne z zastosowaniem systemowej terapii przeciwnowotworowej, mediana całkowitego przeżycia wynosiła 12,2 miesiąca (95% CI 11,0-13,3) w grupie 271 pacjentów (13% ogółu).35 Natomiast u 1429 pacjentów (70%), którzy otrzymali jedynie najlepszą opiekę wspomagającą, mediana całkowitego przeżycia wynosiła zaledwie 2,9 miesiąca (95% CI 2,6-3,2).36
Endoskopowy i/lub przezskórny drenaż dróg żółciowych stanowi główny nurt leczenia paliatywnego u pacjentów z nieresekcyjnym rakiem dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej.37 Pomimo ograniczonych danych, chemioterapia jest wskazana u pacjentów z nieresekcyjnymi guzami i odpowiednim stanem sprawności.38
Chemioterapia może być związana z poprawą rokowania tylko u pacjentów z chorobą w stadium III lub niższym. Zastosowanie chemioterapii u pacjentów w stadium IV nie przynosi znaczącej poprawy OS. Zastosowanie radioterapii również nie było związane z poprawą przeżycia u pacjentów z chorobą w stadium III lub IV.39
Wnioski i przyszłe kierunki
Rak dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej pozostaje rzadką, ale agresywną chorobą o bardzo złym długoterminowym rokowaniu.40 Większość pacjentów ma chorągną nieoperacyjną, a leczenie chirurgiczne jest skuteczne tylko u 25-30% pacjentów.41 Znane czynniki ryzyka dla raka dróg żółciowych są zaangażowane tylko w 20% przypadków, co wskazuje na pilną potrzebę ustalenia innych przyczyn choroby w celu poprawy świadomości i polityki badań przesiewowych dla wczesnej diagnozy, co może istotnie wpłynąć na wyniki pacjentów.42
Wysoka heterogeniczność i chemooporność raka dróg żółciowych stanowią ograniczenie dla powszechnych strategii terapeutycznych, ale oferują również unikalną możliwość dla spersonalizowanych, ukierunkowanych terapii.43 Zarządzanie rakiem dróg żółciowych wymaga obecnie dedykowanych ośrodków z multidyscyplinarną wiedzą specjalistyczną, które umożliwiają właściwe przeniesienie podstawowych badań do praktyki klinicznej.44
Biorąc pod uwagę fakt dominującej późnej diagnozy i słabego rokowania, wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie (chirurgia lub chemioterapia) zwiększą przeżywalność pacjentów z rakiem dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej.45 Dalsze badania nad lepszymi metodami wczesnego wykrywania, nowymi strategiami terapeutycznymi i markerami prognostycznymi są niezbędne do poprawy rokowania tej trudnej do leczenia choroby.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.