Ostre uszkodzenie nerek
Etiologia i przyczyny
Ostre uszkodzenie nerek (AKI) to nagły spadek funkcji nerek manifestujący się wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy oraz/lub oligurią/anurią, prowadzący do zaburzeń homeostazy wodno-elektrolitowej i akumulacji toksyn. Etiologia AKI dzieli się na trzy główne kategorie: przednerkową (60-70% przypadków), wewnątrznerkową (25-40%) oraz zanerkową (5-10%). Przednerkowe AKI wynika głównie z hipoperfuzji nerek spowodowanej hipowolemią, niewydolnością serca, sepsą lub lekami nefrotoksycznymi (NLPZ, ACE-I, ARB, diuretyki). Wewnątrznerkowe AKI obejmuje ostrą martwicę cewek nerkowych (ATN), ostre kłębuszkowe i śródmiąższowe zapalenia nerek, mikroangiopatie zakrzepowe oraz nefrotoksyczne uszkodzenia lekami (aminoglikozydy, środki kontrastowe, chemioterapia). Zanerkowe AKI jest konsekwencją obustronnej przeszkody odpływu moczu, najczęściej z powodu przerostu gruczołu krokowego, kamicy nerkowej lub nowotworów układu moczowego.
- Etiologia i przyczyny ostrego uszkodzenia nerek
- Przyczyny przednerkowe (prerenal)
- Przyczyny wewnątrznerkowe (intrinsic renal)
- Przyczyny zanerkowe (postrenal)
- Szczególne sytuacje kliniczne w etiologii AKI
- Czynniki ryzyka rozwoju AKI
- Różnice w etiologii AKI w różnych populacjach
- Podsumowanie głównych przyczyn AKI
Etiologia i przyczyny ostrego uszkodzenia nerek
Ostre uszkodzenie nerek (AKI, acute kidney injury) to zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym spadkiem funkcji nerek występującym w ciągu kilku godzin lub dni, objawiającym się wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy i/lub zmniejszeniem objętości moczu. Prowadzi to do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej oraz gromadzenia się produktów przemiany materii w organizmie12. Etiologia AKI jest złożona i obejmuje wiele różnych czynników przyczynowych, które można podzielić na trzy główne kategorie: przednerkowe, nerkowe (wewnątrznerkowe) i zanerkowe34.
Przyczyny przednerkowe (prerenal)
Przednerkowe AKI stanowi około 60-70% wszystkich przypadków ostrego uszkodzenia nerek i jest spowodowane zmniejszonym przepływem krwi przez nerki56. Główne przyczyny przednerkowego AKI obejmują:
- Zmniejszenie objętości krwi krążącej (hipowolemię) spowodowaną:
- Zmniejszenie rzutu serca i dysfunkcję układu krążenia:
- Zespół wątrobowo-nerkowy w przebiegu marskości wątroby lub niewydolności wątroby1015
- Uogólnioną reakcję zapalną organizmu:
- Sepsę i wstrząs septyczny16
- Ciężką reakcję alergiczną (anafilaksję)10
- Leki wpływające na hemodynamikę wewnątrznerkową:
- Zespół przedziału brzusznego13
W przypadku przedłużającej się hipoperfuzji nerek przednerkowe AKI może przejść w ostrą martwicę cewek nerkowych, która jest formą wewnątrznerkowego AKI6.
Przyczyny wewnątrznerkowe (intrinsic renal)
Przyczyny wewnątrznerkowe stanowią około 25-40% przypadków AKI i obejmują bezpośrednie uszkodzenie struktur nerkowych: kłębuszków nerkowych, cewek, naczyń lub śródmiąższu5. Najczęstsze przyczyny wewnątrznerkowego AKI to:
Ostra martwica cewek nerkowych (ATN)
Ostra martwica cewek nerkowych (ATN) jest najczęstszą przyczyną wewnątrznerkowego AKI w warunkach szpitalnych19. Może być spowodowana:
- Przedłużonym niedokrwieniem nerek w wyniku hipoperfuzji20
- Toksycznym uszkodzeniem nerek przez:
- Rabdomiolizą (rozpad mięśni prążkowanych) prowadzącą do uwalniania mioglobiny uszkadzającej nerki22
- Hemolizą z hemoglobinurią23
- Zespołem lizy guza (uwolnienie toksycznych substancji wewnątrzkomórkowych z komórek nowotworowych)22
Choroby kłębuszków nerkowych
Do chorób kłębuszków nerkowych prowadzących do AKI należą:
- Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis)10
- Kłębuszkowe zapalenie nerek w przebiegu chorób układowych:
- Zespoły płucno-nerkowe (np. ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, zespół Goodpasture’a)25
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (AIN) jest częstą przyczyną AKI i może być wywołane przez:
- Reakcje nadwrażliwości na leki:
- Infekcje:
- Choroby autoimmunologiczne (np. sarkoidoza)27
Choroby naczyniowe nerek
Do chorób naczyniowych prowadzących do AKI należą:
- Zapalenie naczyń (vasculitis)10
- Mikroangiopatia zakrzepowa:
- Złośliwe nadciśnienie tętnicze13
- Cholesterolowa zatorowość nerek9
- Zakrzepy w tętnicach lub żyłach nerkowych10
- Twardzina układowa22
Przyczyny zanerkowe (postrenal)
Przyczyny zanerkowe stanowią około 5-10% przypadków AKI i są związane z obstrukcją (przeszkodą) w odpływie moczu z nerek56. Obstrukcja musi być obustronna (lub jednostronna w przypadku jedynej funkcjonującej nerki), aby spowodować istotne AKI29. Główne przyczyny zanerkowego AKI to:
- Przeszkody w górnych drogach moczowych:
- Przeszkody na poziomie pęcherza moczowego:
- Przeszkody w dolnych drogach moczowych:
Szczególne sytuacje kliniczne w etiologii AKI
AKI polekowe
Leki są częstą przyczyną AKI, a ich mechanizm działania nefrotoksycznego może być różny33. Do głównych grup leków związanych z AKI należą:
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ):
- Antybiotyki:
- Leki wpływające na układ sercowo-naczyniowy:
- Środki kontrastowe stosowane w badaniach obrazowych34
- Leki przeciwnowotworowe (chemioterapeutyki):
- Immunoterapia:
- Inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego stosowane w onkologii35
- Leki stosowane w leczeniu HIV34
AKI w przebiegu sepsy
Sepsa jest jedną z najczęstszych przyczyn AKI16. Mechanizm rozwoju AKI w sepsie obejmuje:
- Hipoperfuzję nerek w wyniku obniżonego ciśnienia tętniczego16
- Zaburzenia mikrokrążenia nerkowego16
- Bezpośrednie działanie toksyczne mediatorów zapalnych36
- Aktywację układu odpornościowego prowadzącą do uszkodzenia struktur nerkowych37
AKI w przebiegu sepsy wiąże się z wysoką śmiertelnością, sięgającą około 40% u pacjentów w stanie krytycznym38.
AKI w kontekście innych chorób
Ostre uszkodzenie nerek często współistnieje z innymi chorobami lub jest ich powikłaniem24. Do najważniejszych chorób predysponujących do rozwoju AKI należą:
- Przewlekła choroba nerek – zwiększa ryzyko wystąpienia AKI20
- Cukrzyca – zwłaszcza w przypadku zaostrzenia (kwasica ketonowa)24
- Choroby serca (zawał serca, niewydolność)24
- Choroby wątroby (marskość, niewydolność)15
- Choroby układowe:
- COVID-19 – zakażenie wirusem SARS-CoV-2 może prowadzić do AKI1021
AKI po zabiegach chirurgicznych
Ostre uszkodzenie nerek występuje u około 30% pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych i wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością41. Czynniki zwiększające ryzyko pooperacyjnego AKI to:
- Zaawansowany wiek36
- Wcześniejsza dysfunkcja nerek36
- Choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby serca)36
- Duże operacje kardiochirurgiczne lub naczyniowe42
- Powikłania śródoperacyjne (krwawienie, niskie ciśnienie tętnicze, hipoksemia)42
- Operacje z użyciem krążenia pozaustrojowego43
Czynniki ryzyka rozwoju AKI
Istnieje wiele czynników predysponujących do rozwoju ostrego uszkodzenia nerek20. Do najważniejszych należą:
- Wiek powyżej 65 lat2016
- Przewlekła choroba nerek20
- Choroby współistniejące:
- Zaburzenia poznawcze prowadzące do zmniejszonego przyjmowania płynów20
- Sepsa i infekcje20
- Stosowanie leków nefrotoksycznych:
- Stosowanie środków kontrastowych20
- Duże operacje, zwłaszcza kardiochirurgiczne41
Różnice w etiologii AKI w różnych populacjach
Przyczyny ostrego uszkodzenia nerek różnią się w zależności od regionu geograficznego i poziomu rozwoju ekonomicznego kraju44:
- W krajach o niskim i średnim dochodzie dominującymi przyczynami AKI są:
- W krajach o wysokim dochodzie AKI występuje najczęściej u starszych pacjentów hospitalizowanych i jest związane z:
Różnice występują również między populacją pediatryczną a dorosłymi41:
- U dzieci częstszymi przyczynami AKI są:
- U osób starszych dominującymi przyczynami są:
Podsumowanie głównych przyczyn AKI
| Kategoria | Przyczyny | Częstość występowania |
|---|---|---|
| Przednerkowe (prerenal) |
– Odwodnienie – Krwawienie – Niewydolność serca – Sepsa i wstrząs septyczny – Niewydolność wątroby – Leki (NLPZ, ACE-I/ARB, diuretyki) |
60-70% przypadków AKI |
| Wewnątrznerkowe (intrinsic renal) |
– Ostra martwica cewek nerkowych – Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek – Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek – Zapalenie naczyń – Mikroangiopatia zakrzepowa – Rabdomioliza – Nefrotoksyny (leki, środki kontrastowe) |
25-40% przypadków AKI |
| Zanerkowe (postrenal) |
– Rozrost gruczołu krokowego – Kamica nerkowa – Nowotwory (prostaty, pęcherza, szyjki macicy) – Zwłóknienie zaotrzewnowe – Neurogenny pęcherz moczowy |
5-10% przypadków AKI |
Warto podkreślić, że w wielu przypadkach AKI ma charakter wieloczynnikowy, a różne mechanizmy uszkodzenia nerek mogą współistnieć33. Na przykład, u pacjenta z sepsą może występować jednocześnie hipoperfuzja nerek (mechanizm przednerkowy) i bezpośrednie uszkodzenie cewek nerkowych przez toksyny bakteryjne (mechanizm wewnątrznerkowy)49.
Szybkie rozpoznanie przyczyny AKI ma kluczowe znaczenie dla wdrożenia odpowiedniego leczenia, które w wielu przypadkach polega na usunięciu czynnika wywołującego (np. odstawienie leków nefrotoksycznych, leczenie infekcji, przywrócenie prawidłowego nawodnienia lub odblokowanie dróg moczowych)50. Wczesna interwencja może zapobiec trwałemu uszkodzeniu nerek i rozwojowi przewlekłej choroby nerek44.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.