Obrzęk limfatyczny
Etiologia i przyczyny
Obrzęk limfatyczny to przewlekły stan patologiczny charakteryzujący się akumulacją białkowo bogatego płynu limfatycznego w tkankach miękkich, najczęściej kończyn dolnych lub górnych, spowodowany uszkodzeniem lub niedrożnością układu limfatycznego. Wyróżnia się obrzęk pierwotny, związany z wrodzonymi wadami anatomicznymi (np. aplazja, hipoplazja, niewydolność zastawek) i mutacjami genów takich jak VEGFR3, stanowiący około 5% przypadków, oraz obrzęk wtórny, stanowiący 95% przypadków, wynikający z czynników zewnętrznych, takich jak leczenie onkologiczne (chirurgia, radioterapia), infekcje (cellulitis, filarioza limfatyczna), choroby sercowo-naczyniowe, urazy, otyłość czy unieruchomienie. Obrzęk pierwotny najczęściej dotyczy kończyn dolnych i może manifestować się od urodzenia do późnej dorosłości, natomiast obrzęk wtórny może pojawić się bezpośrednio po urazie lub nawet po wielu latach od ekspozycji na czynniki ryzyka.
Etiologia obrzęku limfatycznego
Obrzęk limfatyczny (limfedema) to przewlekły stan chorobowy charakteryzujący się nieprawidłowym gromadzeniem się płynu limfatycznego w tkankach miękkich organizmu, najczęściej w kończynach górnych lub dolnych. Powstaje on na skutek uszkodzenia lub niedrożności układu limfatycznego, co prowadzi do upośledzenia drenażu limfy i gromadzenia się bogatego w białko płynu w przestrzeni śródmiąższowej.12 Obrzęk limfatyczny klasyfikuje się na dwa główne typy: pierwotny i wtórny, które różnią się etiologią i mechanizmem powstawania.34
Obrzęk limfatyczny pierwotny
Pierwotny obrzęk limfatyczny jest związany z wrodzonymi nieprawidłowościami układu limfatycznego i stanowi około 5% wszystkich przypadków obrzęku limfatycznego.5 Powstaje on na skutek mutacji genów odpowiedzialnych za rozwój układu limfatycznego, co prowadzi do nieprawidłowego funkcjonowania tego układu.67 Przyczyny pierwotnego obrzęku limfatycznego obejmują:
- Aplazja – całkowity brak części układu limfatycznego8
- Hipoplazja – niedorozwój naczyń limfatycznych lub występowanie ich w mniejszej liczbie niż normalnie (najczęstsza przyczyna pierwotnego obrzęku limfatycznego)9
- Hiperplazja – naczynia limfatyczne są większe niż normalnie i nie funkcjonują prawidłowo10
- Niewydolność zastawek – zaburzenia w funkcjonowaniu zastawek w naczyniach limfatycznych11
W zależności od wieku, w którym pojawia się obrzęk limfatyczny pierwotny, można go dodatkowo sklasyfikować jako:12
- Wrodzony obrzęk limfatyczny (obecny przy urodzeniu do 2 roku życia)
- Wczesny obrzęk limfatyczny (pojawia się w okresie dojrzewania lub ciąży, przed 35 rokiem życia)
- Późny obrzęk limfatyczny (występuje po 35 roku życia)
Pierwotny obrzęk limfatyczny może być związany z określonymi zespołami genetycznymi, takimi jak choroba Milroya (spowodowana mutacjami w genie VEGFR3), choroba Meige’a (najczęstsza forma dziedzicznego obrzęku limfatycznego, stanowiąca 80% wszystkich przypadków) czy zespół Turnera.1314 Niedobór peptydów, takich jak adrenomedullina (AM) kodowana przez gen ADM, może również predysponować do rozwoju obrzęku limfatycznego.15 W większości przypadków obrzęk limfatyczny pierwotny dotyczy kończyn dolnych, natomiast pierwotny obrzęk limfatyczny kończyn górnych występuje rzadko.16
Obrzęk limfatyczny wtórny
Obrzęk limfatyczny wtórny jest znacznie częstszy i stanowi około 95% wszystkich przypadków.17 Rozwija się on, gdy prawidłowo funkcjonujący układ limfatyczny zostaje uszkodzony lub zablokowany przez czynniki zewnętrzne.1819 Główne przyczyny obrzęku limfatycznego wtórnego obejmują:
Nowotwory i ich leczenie
W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną obrzęku limfatycznego wtórnego są nowotwory złośliwe i ich leczenie.2021 Obrzęk limfatyczny może wystąpić na kilka sposobów:
- Zabiegi chirurgiczne – usunięcie węzłów chłonnych podczas operacji nowotworów (szczególnie w przypadku raka piersi, nowotworów ginekologicznych, urologicznych, czerniaka czy chłoniaków) może prowadzić do uszkodzenia dróg limfatycznych i zaburzenia przepływu limfy2223
- Radioterapia – może powodować bliznowacenie i zapalenie węzłów i naczyń limfatycznych, co zaburza przepływ limfy2425
- Blokada przez guz nowotworowy – rozwijający się guz może uciskać na naczynia limfatyczne lub węzły chłonne, blokując przepływ limfy2627
- Naciekanie naczyń limfatycznych – komórki nowotworowe mogą naciekać naczynia limfatyczne i blokować przepływ limfy28
Nowotwory, które najczęściej prowadzą do rozwoju obrzęku limfatycznego to:29
- Rak piersi (szczególnie po mastektomii i usunięciu węzłów chłonnych pachowych)
- Rak prostaty
- Nowotwory obszaru miednicy (rak pęcherza moczowego, jąder, prącia, endometrium, sromu lub szyjki macicy)
- Chłoniak
- Czerniak
- Nowotwory głowy i szyi
Ryzyko rozwoju obrzęku limfatycznego wzrasta wraz z liczbą usuniętych węzłów chłonnych oraz zastosowaniem radioterapii.3031 Obrzęk limfatyczny może wystąpić bezpośrednio po leczeniu przeciwnowotworowym lub rozwinąć się nawet po wielu latach od zakończenia terapii.3233
Infekcje i stany zapalne
Infekcje mogą prowadzić do uszkodzenia układu limfatycznego i rozwoju obrzęku limfatycznego:3435
- Zapalenie tkanki łącznej (cellulitis) – nawracające epizody zapalenia tkanki łącznej mogą powodować uszkodzenie naczyń limfatycznych i prowadzić do rozwoju obrzęku limfatycznego3637
- Filarioza limfatyczna – zakażenie pasożytnicze wywołane przez nicienie przenoszone przez komary (Wucheria bancrofti), które blokują węzły chłonne; jest to najczęstsza przyczyna obrzęku limfatycznego na świecie, szczególnie w krajach rozwijających się w strefie tropikalnej3839
- Zakażenie wirusem opryszczki – rzadko może prowadzić do zapalenia naczyń limfatycznych i obrzęku limfatycznego40
Przewlekłe stany zapalne również mogą przyczyniać się do rozwoju obrzęku limfatycznego:41
- Reumatoidalne zapalenie stawów
- Wyprysk (egzema)
- Łuszczyca
- Sarkoidoza
- Zapalenie naczyń (vasculitis)
Choroby układu sercowo-naczyniowego
Schorzenia układu sercowo-naczyniowego mogą prowadzić do obrzęku limfatycznego:4243
- Przewlekła niewydolność żylna – nieprawidłowe funkcjonowanie żył powoduje zwiększenie ciśnienia żylnego i wtórne uszkodzenie układu limfatycznego (obrzęk mieszany żylno-limfatyczny, tzw. phlebo-lymphedema)4445
- Zakrzepica żył głębokich
- Żylaki
- Niewydolność serca – szczególnie zastoinowa niewydolność serca; przewody limfatyczne odprowadzają limfę z powrotem do serca, więc jeśli serce nie pracuje prawidłowo, może dochodzić do zastoju limfy i obrzęku46
Urazy i czynniki mechaniczne
Urazy fizyczne mogą uszkodzić naczynia limfatyczne i prowadzić do obrzęku limfatycznego:4748
- Urazy bezpośrednie – system limfatyczny znajduje się mniej niż 1,3 cm pod powierzchnią skóry, co czyni go podatnym na uszkodzenia w wyniku urazu49
- Oparzenia – mogą prowadzić do bliznowacenia i uszkodzenia naczyń limfatycznych
- Urazy zmiażdżeniowe
- Zabiegi ortopedyczne
- Inne zabiegi chirurgiczne – np. liposukcja50
Otyłość i unieruchomienie
Otyłość stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju obrzęku limfatycznego:5152
- Nadmierna tkanka tłuszczowa wywiera nacisk na węzły i naczynia limfatyczne, zaburzając drenaż limfatyczny53
- Otyłość może prowadzić do obrzęku limfatycznego indukowanego otyłością (obesity-induced lymphedema)54
Unieruchomienie również może przyczyniać się do rozwoju obrzęku limfatycznego:55
- Mięśnie nóg pompują krążenie limfatyczne, więc brak aktywności może powodować zastój limfy
- Długotrwałe unieruchomienie (np. po udarze, z powodu porażenia) utrudnia przepływ limfy
Choroby nerek
Choroby nerek mogą przyczyniać się do rozwoju obrzęku limfatycznego:56
- Nerki odpowiadają za usuwanie nadmiaru płynów i produktów odpadowych z organizmu
- Jeśli nerki nie funkcjonują prawidłowo, organizm może mieć trudności z usuwaniem płynów, co prowadzi do obrzęków
Czynniki jatrogenne
Niektóre leki i procedury medyczne mogą przyczyniać się do rozwoju obrzęku limfatycznego:57
- Inhibitory kanału wapniowego stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, szczególnie amlodypina
- Kortykosteroidy
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne
- Hormony płciowe
- Niektóre chemioterapeutyki i leczenie hormonalne (np. tamoksyfen – związany z zakrzepicą żył głębokich, która może prowadzić do obrzęku limfatycznego)58
Czynniki wyzwalające i ryzyka
Istnieją dodatkowe czynniki, które mogą wyzwalać rozwój obrzęku limfatycznego u osób z predyspozycjami lub zwiększać ryzyko jego wystąpienia:59
- Podróże lotnicze – zmiany ciśnienia atmosferycznego podczas lotu mogą zaostrzać obrzęk limfatyczny60
- Urazy obszaru dotkniętego – nawet drobne urazy, ukąszenia owadów czy iniekcje mogą wyzwalać obrzęk limfatyczny
- Nadmierna ekspozycja na ciepło – w tym oparzenia słoneczne
- Nadmierne obciążenie kończyny – np. noszenie ciężkich toreb lub długotrwałe stanie
- Ucisk kończyny – przez ciasną odzież, biżuterię czy mankiety do pomiaru ciśnienia
- Zaawansowany wiek – zwiększa ryzyko rozwoju obrzęku limfatycznego61
- Wolniejsze gojenie się ran po operacji62
- Choroby autoimmunologiczne – np. reumatoidalne zapalenie stawów czy łuszczyca63
Patofizjologia obrzęku limfatycznego
Niezależnie od przyczyny, mechanizm powstawania obrzęku limfatycznego opiera się na zaburzeniu równowagi między produkcją a odpływem limfy:6465
- Uszkodzenie lub zablokowanie układu limfatycznego prowadzi do upośledzenia drenażu limfy z tkanek
- Bogata w białko limfa gromadzi się w tkankach, powodując obrzęk śródmiąższowy
- Początkowo obrzęk może być miękki i ustępować po uniesieniu kończyny
- Z czasem dochodzi do przewlekłego stanu zapalnego i włóknienia tkanek
- Obniżone ciśnienie parcjalne tlenu prowadzi do przewlekłego zapalenia i reaktywnego włóknienia tkanek
- W późniejszych stadiach dochodzi do odkładania się tkanki tłuszczowej i zwłóknienia, co prowadzi do nieodwracalnych zmian w tkankach
Progresja obrzęku limfatycznego do stadiów nieodwracalnych wynika z odpowiedzi zapalnej organizmu, który próbuje pozbyć się białek z płynu śródmiąższowego. Odpowiedź zapalna prowadzi do włóknienia tkanek i odkładania tkanki tłuszczowej. U niektórych osób włóknienie i odkładanie tkanki tłuszczowej następuje bardzo szybko, podczas gdy u innych może minąć wiele lat bez znaczących nieodwracalnych zmian.66
| Typ obrzęku limfatycznego | Główne przyczyny | Charakterystyka |
|---|---|---|
| Pierwotny |
– Wrodzone wady układu limfatycznego – Mutacje genetyczne (np. VEGFR3) – Aplazja/hipoplazja naczyń limfatycznych – Niewydolność zastawek |
– Rzadszy (5% przypadków) – Może być obecny od urodzenia lub ujawnić się później – Może występować rodzinnie – Najczęściej dotyka kończyn dolnych |
| Wtórny |
– Leczenie nowotworów (chirurgia, radioterapia) – Ucisk przez guz nowotworowy – Infekcje (cellulitis, filarioza) – Urazy i oparzenia – Choroby układu sercowo-naczyniowego – Otyłość – Unieruchomienie |
– Częstszy (95% przypadków) – Może rozwinąć się bezpośrednio po urazie lub po latach – W krajach rozwiniętych najczęściej związany z leczeniem nowotworów – Na świecie najczęściej powodowany przez filariozę |
Specyficzne formy obrzęku limfatycznego
W zależności od lokalizacji, etiologii i współistniejących schorzeń wyróżnia się specyficzne formy obrzęku limfatycznego:6768
- Lipo-limfedema – połączenie lipedemy (zaburzenia dystrybucji tkanki tłuszczowej) i obrzęku limfatycznego, gdy nadmiar tkanki tłuszczowej wywiera znaczny nacisk na naczynia limfatyczne69
- Phlebolymphedema – obrzęk limfatyczny spowodowany przewlekłą chorobą żylną70
- Obrzęk limfatyczny indukowany otyłością – związany z nadmiernym naciskiem tkanki tłuszczowej na naczynia limfatyczne71
- Obrzęk limfatyczny narządów płciowych – może być spowodowany leczeniem nowotworów w obszarze miednicy, infekcjami lub innymi schorzeniami (np. choroba Crohna, sarkoidoza)72
- Elephantiasis nostras verrucosa – przewlekły obrzęk limfatyczny z brodawkowatymi zmianami skórnymi, trudny do leczenia73
- Słoniowacizna (elephantiasis) – skrajna hiperkeratoza skóry w kończynie dotkniętej obrzękiem limfatycznym, najczęściej spowodowana filariozą limfatyczną74
Powikłania obrzęku limfatycznego
Nieleczony obrzęk limfatyczny może prowadzić do poważnych powikłań:757677
- Nawracające infekcje – obrzęk limfatyczny znacznie zwiększa ryzyko infekcji skórnych (cellulitis), które z kolei mogą pogarszać obrzęk limfatyczny, tworząc błędne koło
- Zmiany skórne – pogrubienie, włóknienie i hiperkeratoza skóry
- Ograniczenie ruchomości stawów i utrata zakresu ruchu
- Ból i dyskomfort
- Nowotwory wtórne – istnieje około 10% ryzyko rozwoju mięsaka naczyniowego (angiosarcoma) u pacjentów z przewlekłym obrzękiem limfatycznym trwającym 10 lat; inne możliwe nowotwory to mięsak Kaposiego, czerniak, chłoniak, rak podstawnokomórkowy lub płaskonabłonkowy, co może wynikać z upośledzenia lokalnego nadzoru immunologicznego
Obrzęk limfatyczny jest schorzeniem przewlekłym, postępującym i wyniszczającym, które znacząco wpływa na jakość życia pacjentów. Chociaż nie ma ostatecznego leczenia, wczesne rozpoznanie, identyfikacja przyczyny i odpowiednie postępowanie mogą ograniczyć progresję choroby i potencjalne powikłania.7879
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.