Niewydolność zastawki trójdzielnej – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Niewydolność zastawki trójdzielnej
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Niewydolność zastawki trójdzielnej (TR) jest istotnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności i chorobowości, z rocznymi wskaźnikami śmiertelności sięgającymi do 50% w ciężkiej TR, 21% w umiarkowanej i 9% w łagodnej postaci. Progresja TR, często związana z przebudową prawostronnych jam serca, jest predykowana przez wiek, klasę NYHA oraz powierzchnię prawego przedsionka. Nadciśnienie płucne (PH) znacząco pogarsza rokowanie, podnosząc śmiertelność do 67% u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką TR (w porównaniu do 42% bez PH, p<0,001). Wskaźnik przeżycia wolnego od zdarzeń po 6 latach wynosi jedynie 57% dla umiarkowanej i ciężkiej TR, a PH pozostaje najsilniejszym predyktorem wyniku (HR 2,22; 95% CI 1,41-3,47, p=0,001). W chorobie reumatycznej zastawki mitralnej umiarkowana i ciężka czynnościowa TR wiąże się z istotnym wzrostem ryzyka niekorzystnych zdarzeń (HR 1,91 i 2,30). Ilościowa ocena TR, zwłaszcza efektywne pole ujścia (ERO ≥40 mm²), jest silnym niezależnym predyktorem śmiertelności, przewyższającym ocenę jakościową.

Niewydolność zastawki trójdzielnej – Prognoza (przewidywanie wyników)

Niewydolność zastawki trójdzielnej (TR) jest powszechną chorobą zastawkową związaną ze znaczącą zachorowalnością i śmiertelnością, która wymaga zwiększonej uwagi zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu.¹² Wyniki kliniczne pacjentów z TR zależą od wielu czynników, w tym stopnia nasilenia niedomykalności, etiologii oraz współistniejących chorób.

Wpływ stopnia niedomykalności na rokowanie

Stopień nasilenia niedomykalności zastawki trójdzielnej ma kluczowe znaczenie dla rokowania pacjentów:³⁴

Ciężka TR – związana jest ze znacząco zwiększonym ryzykiem śmiertelności w porównaniu z pacjentami bez TR, z odnotowanymi wskaźnikami śmiertelności rocznej sięgającymi prawie 50% w porównaniu z 8% u pacjentów bez TR³
Umiarkowana TR – powoduje 15% wzrost śmiertelności w porównaniu z minimalną TR lub jej brakiem⁴
Łagodna TR – również wykazano związek ze zwiększoną śmiertelnością⁴

Duża metaanaliza obejmująca ponad 30 000 pacjentów wykazała, że pacjenci z umiarkowaną lub ciężką TR (zarówno pierwotną, jak i wtórną) mieli dwukrotnie większe ryzyko ogólnej śmiertelności w porównaniu z pacjentami bez TR lub z minimalną TR.⁴ Badania wykazały, że wzrost śmiertelności w długoterminowej obserwacji wynosi 9%, 21% i 57% odpowiednio dla pacjentów z łagodną, umiarkowaną i ciężką TR, niezależnie od dysfunkcji skurczowej lewej komory i nadciśnienia płucnego.⁵

Niedawne badania wskazują nawet na bardziej szczegółową klasyfikację ciężkości TR, wyróżniając pięć poziomów: łagodną, umiarkowaną, ciężką, masywną i gwałtowną. Pacjenci z masywną lub gwałtowną TR mają gorsze wyniki pod względem śmiertelności i hospitalizacji z powodu niewydolności serca niż ci z ciężką TR.⁶

Współwystępowanie nadciśnienia płucnego i TR

Nadciśnienie płucne (PH) ma istotny wpływ na rokowanie u pacjentów z TR:⁷

Wśród pacjentów z umiarkowaną lub ciężką TR, śmiertelność wyniosła 67% u tych z PH w porównaniu do 42% u pacjentów bez PH (p<0,001)⁷
PH było związane z niższą przeżywalnością bez zdarzeń w umiarkowanej TR (p<0,001), ale nie w ciężkiej TR (p=0,133)⁷
W wieloczynnikowej analizie regresji Coxa, po dostosowaniu do wieku, palenia tytoniu, choroby wieńcowej, zmniejszonej funkcji prawej komory, niższej frakcji wyrzutowej lewej komory, wielkości prawego przedsionka i wymiany zastawki mitralnej, PH pozostało istotnym predyktorem śmiertelności całkowitej (HR 2,22; 95% CI 1,41-3,47, p=0,001)⁷

Istotna TR była związana z 6-letnią przeżywalnością wolną od zdarzeń wynoszącą tylko 57% zarówno dla umiarkowanej, jak i ciężkiej TR. Jednak to PH, a nie stopień TR, był najsilniejszym predyktorem wyniku.⁷

TR w kontekście chorób reumatycznych zastawki mitralnej

U pacjentów z chorobą reumatyczną zastawki mitralnej (RHD), czynnościowa TR jest częsta i związana z niepomyślnymi wynikami:⁸

Czynnościowa TR była nieobecna u 3,4%, łagodna u 83,7%, umiarkowana u 8,5% i ciężka u 4,3% pacjentów z RHD⁸
Umiarkowana i ciężka czynnościowa TR była związana z niekorzystnym wynikiem (HR 1,91 (95% CI 1,15-3,2) dla umiarkowanej i 2,30 (95% CI 1,28-4,13) dla ciężkiej TR, po dostosowaniu do innych zmiennych prognostycznych⁸
Wskaźnik przeżycia wolnego od zdarzeń po 3 latach obserwacji wynosił 91%, 72% i 62% odpowiednio u pacjentów bez TR lub z łagodną, umiarkowaną i ciężką TR⁸

TR może postępować w czasie, głównie w związku z przebudową prawostronnych jam serca. Częstość progresji TR wynosi 3,7 zdarzeń na 100 pacjento-lat, a predyktorami progresji TR były wiek, klasa czynnościowa NYHA i powierzchnia prawego przedsionka (RA), biorąc pod uwagę śmierć i operację zastawki mitralnej jako konkurencyjne ryzyko.⁹

Izolowana niewydolność zastawki trójdzielnej

Badania nad izolowaną TR wykazały, że ciężka izolowana TR niezależnie przewidywała wyższą śmiertelność (skorygowany współczynnik ryzyka: 1,78 [95% CI: 1,10-2,82], p=0,02 dla definicji jakościowej i 2,67 [95% CI: 1,66-4,23] dla efektywnego pola ujścia (ERO) ≥40 mm², p<0,0001).¹ Ilościowa ocena TR, szczególnie pomiar ERO, jest silnym niezależnym predyktorem wyniku, lepszym niż standardowa ocena jakościowa.¹

TR po zabiegach przezcewnikowych

Obecność TR ma również wpływ na wyniki po zabiegach przezcewnikowych:¹⁰

Ponad połowa pacjentów poddawanych przezcewnikowej naprawie zastawki mitralnej (PMVR) ma jednocześnie umiarkowaną/ciężką TR, co wiąże się z gorszym wynikiem¹⁰
Wśród predyktorów śmiertelności po zabiegu PMVR typu „edge-to-edge”, najważniejsza jest ciężka TR na początku badania¹⁰
Pacjenci bez wczesnej poprawy umiarkowanej/ciężkiej TR mieli znacznie wyższy wskaźnik śmiertelności w porównaniu z pacjentami, u których TR uległa poprawie (40,5% vs 11,4%, p=0,005)¹⁰
Przeżycie Kaplana-Meiera po 24 miesiącach było znacznie zmniejszone u pacjentów bez wczesnej poprawy umiarkowanej/ciężkiej TR (p=0,033)¹⁰

W przypadku przezcewnikowej interwencji zastawki trójdzielnej (TTVI), wyjściowa masywna lub gwałtowna TR była związana ze zmniejszonym prawdopodobieństwem osiągnięcia umiarkowanej lub mniejszej TR po zabiegu. W badaniu TRILUMINATE tylko 53% pacjentów z gwałtowną i masywną TR na początku badania osiągnęło umiarkowaną lub mniejszą TR podczas obserwacji, podczas gdy większość (90%) z nich miała co najmniej jednopodstopniową redukcję w ich wyjściowej ciężkości TR.⁶

Natomiast w rejestrze bRIGHT, gdzie 88% włączonych pacjentów miało masywną lub gwałtowną TR na początku badania, umiarkowaną lub mniejszą resztkową TR osiągnięto u 85% pacjentów w 30-dniowej obserwacji i 81% po roku. Resztkowa umiarkowana lub mniejsza TR była związana z niższą śmiertelnością roczną.⁶

Predyktory rokowania w TR

Kluczowe czynniki związane ze śmiertelnością w TR obejmują:²

Wiek, wskaźnik masy ciała, parametry życiowe (częstość akcji serca i ciśnienie krwi)²
Choroby współistniejące, takie jak przewlekła choroba nerek (CKD) i wcześniejsza operacja kardiochirurgiczna²
Oznaki przekrwienia i hipoperfuzji²
Stosowanie diuretyków²
Parametry laboratoryjne: AST, kreatynina i hiponatremia²
Cechy echokardiograficzne, takie jak ciśnienie skurczowe prawej komory, frakcja wyrzutowa lewej komory i wymiar końcowo-rozkurczowy lewej komory²

Modele uczenia maszynowego wykorzystujące te czynniki osiągnęły dobrą skuteczność w przewidywaniu śmiertelności jednorocznej (statystyka c 0,74-0,75), choć skuteczność zmniejszała się przy dłuższym, 3-letnim okresie obserwacji (średni indeks c 0,78).²

Wpływ etiologii czynnościowej TR na rokowanie został również badany. U pacjentów z istotną TR poddawanych różnym opcjom leczenia, dysfunkcja prawej komory (RV), identyfikowana przez zmniejszenie skurczowego ruchu płaszczyzny pierścienia trójdzielnego (TAPSE) i zmiany frakcji powierzchni (FAC), była związana z wyższą śmiertelnością, podczas gdy zwiększające się powiększenie RA i pierścienia trójdzielnego było związane ze zmniejszoną śmiertelnością.¹¹ Te wyniki sugerują, że przedsionkowa czynnościowa TR może mieć bardziej korzystny wynik prognostyczny w porównaniu z komorową czynnościową TR.¹¹

Znaczenie interwencji w TR

Coraz więcej dowodów wskazuje, że nieprawidłowości zastawki trójdzielnej nie są jedynie biernym obserwatorem w różnych procesach chorobowych, w których występują, ale raczej aktywnym uczestnikiem w patofizjologii i ewolucji choroby, negatywnie wpływającym na wyniki.⁵ Dlatego też istotne TR wymaga bardziej agresywnego podejścia w celu poprawy wyników klinicznych pacjentów.⁸

Dotyczy to szczególnie obecnych czasów, gdy interwencje zastawki trójdzielnej stają się coraz bardziej dostępne. Ostatnie wytyczne ESC/EACTS dotyczące chorób zastawkowych z 2021 r. zalecają rozważenie interwencyjnego leczenia wtórnej TR w doświadczonych ośrodkach u anatomicznie odpowiednich pacjentów objawowych, którzy nie są uważani za dobrych kandydatów do operacji.¹²

Postępy w technikach chirurgicznych i stratyfikacji ryzyka doprowadziły do ponownej oceny chirurgii zastawki trójdzielnej, kiedyś uważanej za obarczną wysokim ryzykiem. Skala TRI-SCORE, która uwzględnia osiem parametrów klinicznych i obrazowych, może przewidywać śmiertelność wewnątrzszpitalną po izolowanej operacji trójdzielnej, pomagając w procesie podejmowania decyzji klinicznych.¹² Jednakże znaczna część pacjentów z TR to osoby starsze i obciążone chorobami współistniejącymi, nienadające się do (ponownej) operacji, podczas gdy przezcewnikowa interwencja zastawki trójdzielnej (TTVI) jest bezpieczną opcją u pacjentów z wysoką kategorią TRI-SCORE.¹²

Wnioski

Niewydolność zastawki trójdzielnej jest związana z istotnym zwiększeniem śmiertelności i chorobowości, a rokowanie pogarsza się wraz ze wzrostem stopnia niedomykalności.³¹ Zarówno ciężka jak i umiarkowana niedomykalność są niezależnymi predyktorami niekorzystnych wyników klinicznych, a badania sugerują, że nawet łagodna TR może mieć istotny wpływ prognostyczny.¹²

Dokładna ocena obrazowa dostarcza wskazówek prognostycznych, które mogą pomóc zidentyfikować tych pacjentów, którzy najbardziej skorzystają z interwencji zastawkowej.¹¹ Ciężkość TR, współistniejące nadciśnienie płucne, funkcja prawej komory oraz obecność chorób współistniejących są kluczowymi czynnikami wpływającymi na rokowanie w tej grupie pacjentów.

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Clinical outcome of isolated tricuspid regurgitation – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25440592/
Objectives: The aim of this study was to assess the outcome of isolated tricuspid regurgitation (TR) and the added value of quantitative evaluation of its severity. […] Severe isolated TR independently predicted higher mortality (adjusted hazard ratio: 1.78 [95% confidence interval (CI): 1.10 to 2.82], p = 0.02 for qualitative definition and 2.67 [95% CI: 1.66 to 4.23] for an ERO 40 mm(2), p 0.0001). […] Isolated TR can be severe and is associated with excess mortality and morbidity, warranting heightened attention to diagnosis and quantitation. Quantitative assessment of TR, particularly ERO measurement, is a powerful independent predictor of outcome, superior to standard qualitative assessment.
#2 Machine learning facilitates the prediction of long-term mortality in patients with tricuspid regurgitation | Open Heart
https://openheart.bmj.com/content/10/2/e002417
Tricuspid regurgitation (TR) is a prevalent valve disease associated with significant morbidity and mortality. […] Moderate TR is an independent predictor of mortality. […] The overall performance for 1-year mortality by 3 ML models was good, c-statistic 0.740.75. […] The performance decreased over 3-year follow-up (average c-index 0.78). […] Machine learning of common clinical and echocardiographic features can evaluate mortality risk in patients with TR. […] The accuracy of these models was moderately high, with a C-statistic of 0.75 on the best model. […] The prediction was strongest in the low comorbidity index group again suggesting that TR itself may be more important in predicting survival in those with fewer comorbidities. […] The key features associated with mortality in our study included age, body mass index, vitals (heart rate and blood pressure), comorbidities such as CKD and prior cardiac surgery, signs of congestion and hypoperfusion, diuretic use, AST, creatinine and hyponatraemia, and echocardiographic features such as RV systolic pressure, LV ejection fraction, and LV end-diastolic dimension. […] This study highlights the role of ML models to predict outcomes in moderate TR; these models need to be refined by including novel markers of RV function and validated in larger prospective studies before incorporation in the clinical practice.
#3 Prognostic value of tricuspid regurgitation
https://www.imrpress.com/journal/RCM/23/2/10.31083/j.rcm2302076/htm
Tricuspid regurgitation (TR) has a considerable prevalence in the overall population, that further increases in selected categories of patients. Recent evidences demonstrate a negative impact of TR on outcomes, irrespective of etiology and even when less than severe in grading. […] Growing evidence has shown deleterious outcomes of untreated TR irrespective of left or right ventricular function and pulmonary hypertension in the surgical, percutaneous, and heart failure populations studied. […] Significant TR impacts negatively patient prognosis. […] The severity of disease does play a central role: Severe TR is associated with increased risk of mortality when compared with patients with no TR in retrospective registries, with reported overall mortality rates at 1-year of up to almost 50% vs. 8%, respectively.
#4 Prognostic value of tricuspid regurgitation
https://www.imrpress.com/journal/RCM/23/2/10.31083/j.rcm2302076/htm
Moderate TR also yields a 15% increase in mortality when compared with no or minimal TR. […] Patients with moderate or severe primary or secondary TR from a comprehensive, although heterogeneous, large-scale meta-analysis including more than 30,000 patients had double the risk of overall mortality when compared with no or minimal TR. […] Mild TR has been linked to increased mortality as well. […] The prognostic role of tricuspid regurgitation (TR) associated with organic left-sided valvular heart disease is well known. […] Moderate/severe TR independently predicted death and re-hospitalization for heart failure at 1 year. […] The impact of TR in patients undergoing TAVI has also been recently addressed: severe and massive TR post-TAVI is associated with a 2-fold increased risk of 1-year all-cause death.
#5 Prognostic value of tricuspid regurgitation
https://www.imrpress.com/journal/RCM/23/2/10.31083/j.rcm2302076/htm
In particular, 9%, 21% and 57% increase in mortality is described at long-term follow-up for patients with mild, moderate and severe TR, independently of LV systolic dysfunction and pulmonary hypertension. […] Overall, the evidence supports an important prognostic role for TR in patients with LV systolic dysfunction and calls for a paradigm shift in evaluation and therapeutic approach of patients with LV systolic dysfunction and secondary TR. […] There is a growing body of evidence today that significant TR is not merely a bystander in the different disease processes in which it is involved, but rather is an active player in the pathophysiology and evolution of disease, impacting negatively on outcomes.
#6 Key Imaging Factors for Transcatheter Management of Tricuspid Regurgitation: Device and Patient Selection
https://www.mdpi.com/2077-0383/13/20/6144
The severity of TR is graded in five tiers: mild, moderate, severe, massive and torrential. Notably, patients with massive or torrential TR have worse outcomes in terms of mortality and heart failure hospitalization than those with severe TR. Not surprisingly, baseline massive or torrential TR has been associated with reduced likelihood of achieving moderate or less TR after transcatheter tricuspid valve intervention (TTVI). In the TRILUMINATE trial, only 53% of patients with torrential and massive TR at baseline achieved moderate or less TR at follow-up, whereas the majority (90%) of them had at least one grade reduction in their baseline TR severity. However, in the bRIGHT registry, where 88% of the included patients had massive or torrential TR at baseline, moderate or less residual TR was achieved in 85% of the patients at 30-day follow-up and 81% at one-year. Residual moderate or less TR was associated with lower one-year mortality.
#7 Impact of pulmonary hypertension on outcome in patients with moderate or severe tricuspid regurgitation | Open Heart
https://openheart.bmj.com/content/6/2/e001104
Moderate or severe TR was found in 1.6% of patients attending for routine echocardiograms. […] The death rates were 93 (67%) in patients with PH versus 30 (42%) without PH (p0.001). […] PH was associated with lower event-free survival in moderate (log-rank, p0.001), but not in severe TR (log-rank, p=0.133). […] In a multivariate Cox regression analysis adjusted for age, smoking, coronary artery disease, reduced right ventricle S, lower left ventricular ejection fraction at baseline, right atrium size and mitral valve replacement, PH remained a significant predictor of all-cause mortality (HR 2.22; 95%CI 1.41 to 3.47, p=0.001). […] The presence of significant TR was associated with a 6-year event-free survival, only 57% for both moderate and severe TR. However, PH rather than the grade of TR was the most powerful predictor of outcome. […] The prognosis of moderate or severe TR is poor with a high mortality rate observed in patients with moderate TR and PH.
#8 Clinical outcomes and progression rate of tricuspid regurgitation in patients with rheumatic mitral valve disease
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10476137/
Functional TR was absent in 3.4%, mild in 83.7%, moderate in 8.5% and severe in 4.3%. Moderate and severe functional TR was associated with adverse outcome (HR 1.91 (95% CI 1.15 to 3.2) for moderate, and 2.30 (95% CI 1.28 to 4.13) for severe TR, after adjustment for other prognostic variables. Event-free survival rate at 3-year follow-up was 91%, 72% and 62% in patients with no or mild, moderate and severe TR, respectively. […] In patients with RHD, functional TR was frequent and associated with adverse outcomes. TR may progress over time, mainly related to right-sided cardiac chambers remodelling. […] Functional tricuspid regurgitation is an independent predictor of clinical outcomes in patients with rheumatic mitral valve disease taking into account competing risks. […] Functional tricuspid regurgitation is a progressive disease with a poor prognosis, which requires a more aggressive management to improve patient clinical outcomes. This is particularly of interest more recently when tricuspid valve interventions have been growing.
#9 Clinical outcomes and progression rate of tricuspid regurgitation in patients with rheumatic mitral valve disease
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10476137/
The presence of significant TR has been associated with an increase in morbidity and mortality. […] TR progresses over time with an incidence of progression of 3.7 events per 100 patient-years and predictors of TR progression were age, NYHA functional class and RA area after considering death and mitral valve surgery as competing risks.
#10 Tricuspid regurgitation is a predictor of mortality after percutaneous mitral valve edge-to-edge repair | EuroIntervention
https://eurointervention.pcronline.com/article/tricuspid-regurgitation-is-a-predictor-of-mortality-after-percutaneous-mitral-valve-edge-to-edge-repair
More than half of patients undergoing PMVR have concomitant moderate/severe TR, which is associated with a worse outcome. […] Among predictors of mortality after edge-to-edge PMVR, severe TR at baseline is the most important. […] Patients with no improvement of TR at 30 days after PMVR have a significantly higher mortality at follow-up. […] The strongest predictor for mortality at follow-up is severe TR at baseline. […] Patients without early improvement of moderate/severe TR had a significantly higher mortality rate compared to patients in whom TR improved (40.5% versus 11.4%, p=0.005). […] Kaplan-Meier survival at 24 months was significantly reduced in patients without early improvement of the moderate/severe TR (p=0.033).
#11 Key Imaging Factors for Transcatheter Management of Tricuspid Regurgitation: Device and Patient Selection
https://www.mdpi.com/2077-0383/13/20/6144
The prognostic impact of the underlying etiology of functional TR has been recently shown that in patients with significant TR undergoing different treatment options, RV dysfunction, identified by reduction of tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) and fractional area change (FAC), was associated with higher mortality, whereas increasing RA and tricuspid annulus dilation were associated with reduced mortality. These findings provide further support for the hypothesis that atrial functional TR may have a more favorable prognostic outcome compared with ventricular functional TR. Therefore, a thorough imaging assessment provides prognostic clues which may help to identify those patients who will most benefit from TTVI.
#12 Key Imaging Factors for Transcatheter Management of Tricuspid Regurgitation: Device and Patient Selection
https://www.mdpi.com/2077-0383/13/20/6144
Tricuspid regurgitation (TR) is a prevalent valvular heart disease that significantly impacts prognosis and quality of life. Moderate TR has a prevalence of at least 0.55% in the general population, reaching a prevalence as high as 7.2% in the older population (â¥65 years) in a recent community-based study. Compared to patients with no valvular heart disease, those with TR had a 2.5 higher risk of death in a large UK Biobank cohort. Another large study confirmed the association of increasing TR severity with adverse outcomes, suggesting that even mild TR has a significant prognostic impact. In recent years, the importance of prompt recognition and treatment of TR has been acknowledged and intense research work has worked to clarify important aspects of TR diagnosis, its pathophysiology, and its prognostic impact in diverse TR populations. The latest 2021 ESC/EACTS valvular heart disease guidelines recommend that interventional treatment of secondary TR is considered in experienced centers in anatomically eligible symptomatic patients who are not deemed good surgical candidates. Meanwhile, advances in surgical techniques and risk stratification have led to a reappraisal of tricuspid valve (TV) surgery, once considered high-risk. The TRI-SCORE incorporates eight clinical and imaging parameters and can predict in-hospital mortality following isolated tricuspid surgery, assisting in the clinical decision-making process. Nonetheless, a significant proportion of patients with TR are elder and comorbid and thus unfit for (re-do) surgery, whereas tricuspid transcatheter valve intervention (TTVI) is a safe option in high-TRI-SCORE-category patients. Recently, a dedicated risk score (TRIVALVE score) has been developed specifically for this population.