Niedożywienie
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Niedożywienie stanowi istotny czynnik ryzyka pogorszenia rokowania u pacjentów hospitalizowanych, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka, takich jak osoby starsze, pacjenci z chorobami przewlekłymi, krytycznie chorzy oraz dzieci z ciężkim niedożywieniem ostrym (SAM). Wczesna identyfikacja niedożywienia za pomocą narzędzi takich jak PNI, CONUT, NUTRIC i mNUTRIC, które opierają się na parametrach laboratoryjnych (albumina, limfocyty, cholesterol) oraz ocenie ryzyka żywieniowego, pozwala na wdrożenie odpowiedniej interwencji żywieniowej, co znacząco obniża śmiertelność i częstość powikłań. U pacjentów z posocznicą i COVID-19 wskaźniki te wykazują wysoką wartość prognostyczną, a u dzieci z SAM obecność objawów ostrzegawczych (hipoglikemia, obrzęk, biegunka) zwiększa ryzyko śmiertelności nawet 11-krotnie. Ponadto, sarkopenia i niska siła uścisku dłoni (HGS) są silnymi predyktorami złych wyników klinicznych, co podkreśla konieczność kompleksowego podejścia do oceny stanu odżywienia.
- Prognozy niedożywienia (Malnutrition Prognosis)
- Wskaźniki prognostyczne w niedożywieniu
- Czynniki prognostyczne u pacjentów krytycznie chorych
- Niedożywienie związane z chorobą i sarkopenia
- Modele predykcyjne w niedożywieniu
- Rozwój modeli do przewidywania ryzyka niedożywienia
- Nowe technologie w przewidywaniu niedożywienia
- Przewidywanie niedożywienia w regionach dotkniętych suszą
- Znaczenie kliniczne prognozowania niedożywienia
- Modele prognostyczne w specyficznych grupach pacjentów
Prognozy niedożywienia (Malnutrition Prognosis)
Niedożywienie jest poważnym problemem zdrowotnym, który ma negatywny wpływ na jakość życia pacjentów i przebieg ich chorób. Przyczynia się do zwiększenia chorobowości, długości pobytu w szpitalu, śmiertelności oraz wydatków na opiekę zdrowotną.12 Wczesna identyfikacja niedożywienia jest kluczowa do wdrożenia niezbędnych działań terapeutycznych, obejmujących odpowiednie wsparcie żywieniowe w celu zapobiegania lub odwrócenia skutków niedożywienia.2 Niedożywienie jest powszechne w wielu chorobach, szczególnie u pacjentów hospitalizowanych, osób starszych przebywających w instytucjach opiekuńczych oraz pacjentów z chorobami przewlekłymi.2
Wskaźniki prognostyczne w niedożywieniu
W ocenie rokowania u pacjentów z niedożywieniem stosuje się różne skale i wskaźniki, które wykazują istotną wartość predykcyjną w przewidywaniu śmiertelności i innych istotnych klinicznie punktów końcowych:3
- PNI (Prognostic Nutritional Index) – wskaźnik oparty na parametrach laboratoryjnych, głównie poziomie albuminy i całkowitej liczbie limfocytów34
- CONUT (Controlling Nutritional Status) – ocenia stan odżywienia na podstawie albuminy, cholesterolu całkowitego i całkowitej liczby limfocytów34
- NUTRIC (Nutrition Risk in Critically Ill) – skala oceny ryzyka żywieniowego u pacjentów krytycznie chorych3
- mNUTRIC (modified NUTRIC) – zmodyfikowana wersja skali NUTRIC3
Badania wykazały, że wymienione wskaźniki są skutecznymi niezależnymi predyktorami ryzyka śmiertelności wewnątrzszpitalnej u pacjentów z ciężkim COVID-19 i ARDS hospitalizowanych na OIT.3 Pacjenci z wysokim wynikiem w skali NUTRIC, którzy otrzymują odpowiednią interwencję żywieniową, mają niższą częstość powikłań niż ci, u których interwencja żywieniowa nie jest zadowalająca i charakteryzują się gorszym przeżyciem.5
Czynniki prognostyczne u pacjentów krytycznie chorych
U pacjentów krytycznie chorych z posocznicą wskaźniki żywieniowe CONUT i PNI wykazały istotne związki ze śmiertelnością pacjentów w ciągu 30 dni.4 Niedożywienie wykazuje istotny związek z niekorzystnymi wynikami u pacjentów z posocznicą, a wskaźniki te mogą być pomocne w przewidywaniu śmiertelności.4 Zarówno u pacjentów z posocznicą, jak i u pacjentów z posocznicą wentylowanych mechanicznie, stan odżywienia był skorelowany ze śmiertelnością w ciągu 30 dni.4
W przypadku dzieci z ciężkim niedożywieniem ostrym (SAM) obecność następujących objawów ostrzegawczych podczas codziennej oceny okazała się niezależnym predyktorem śmiertelności wewnątrzszpitalnej:67
- Objawowa hipoglikemia
- Zmniejszona świadomość
- Wciąganie klatki piersiowej
- Niemożność ukończenia karmienia
- Obrzęk związany z niedożywieniem
- Biegunka
- Gorączka
Występowanie 1 lub 2 z tych objawów w dowolnym dniu podczas hospitalizacji wiązało się z 3- lub 11-krotnie zwiększonym ryzykiem śmiertelności w porównaniu z brakiem objawów.7 Monitorowanie objawów ostrzegawczych na co dzień poprawiło dokładność przewidywania śmiertelności u dzieci z SAM w porównaniu z użyciem wyłącznie predyktorów przyjęciowych.7
Niedożywienie związane z chorobą i sarkopenia
Badania pokazują, że zarówno niedożywienie związane z chorobą (DRM), jak i sarkopenia (utrata masy i siły mięśniowej) są związane z gorszą jakością życia, większą liczbą ponownych przyjęć i wyższą śmiertelnością u pacjentów hospitalizowanych z powodów internistycznych.8 Niska siła uścisku dłoni (HGS) okazała się silniejszym predyktorem gorszych wyników niż masa mięśniowa.8 Dlatego odpowiednie podejście do DRM, a zwłaszcza do sarkopenii, powinno być wzmocnione w praktyce klinicznej.8
Modele predykcyjne w niedożywieniu
Rozwój modeli do przewidywania ryzyka niedożywienia
W ostatnich latach opracowano różne modele predykcyjne mające na celu identyfikację osób zagrożonych niedożywieniem lub prognozowanie wyników klinicznych u pacjentów z niedożywieniem:
Nowo opracowany wskaźnik MIRT (łączący parametry niedożywienia i stanu zapalnego) został opracowany dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (CD) i okazał się wiarygodnie przewidywać wyniki kliniczne u tych pacjentów.9 Po 6 miesiącach MIRT znacząco przewidywał wyniki w licznych parametrach żywieniowych i klinicznych (SGA, zaostrzenia związane z CD, hospitalizacje i zabiegi chirurgiczne).9 To narzędzie screeningowe może być wykorzystywane do ułatwienia podejmowania decyzji klinicznych, w tym leczenia zarówno stanu zapalnego, jak i niedożywienia, w celu zapobiegania powikłaniom.9
W kontekście pacjentów onkologicznych, badanie przeprowadzone na chińskich pacjentach w wieku powyżej 65 lat z nowotworami złośliwymi opracowało kompleksowy model ryzyka dla przewidywania niedożywienia.10 Model prognostyczny wykazał pole pod krzywą (AUC) wynoszące 0,793 dla kohorty rozwojowej i 0,832 dla kohorty walidacyjnej.10 Analiza wieloczynnikowej regresji logistycznej zidentyfikowała kilka istotnych czynników ryzyka niedożywienia, w tym wiek, stadium TNM, obecność nowotworów układu pokarmowego, KPS, spożycie alkoholu, połączony wysięk płynu w klatce piersiowej i jamie brzusznej, poziomy HGB i Cr oraz NLR.11
W przypadku pacjentów z nowotworami jelita grubego w IV stadium, po skorygowaniu o znane czynniki (wiek, płeć, BMI, stan sprawności ECOG, lokalizacja guza pierwotnego, poziomy CEA, typ histologiczny, kategoria M i wcześniejsze leczenie chirurgiczne), wszystkie trzy miary (CONUT, PNI i mGPS) okazały się niezależnymi czynnikami prognostycznymi dla OS u pacjentów ze stadium IV.12 Wskaźniki te okazały się być niezależnymi czynnikami prognostycznymi dla OS u pacjentów z IV stadium CRC, sugerując, że stan odżywienia i stan zapalny są użytecznymi wskaźnikami prognostycznymi związanymi z gospodarzem w IV stadium CRC.13
Nowe technologie w przewidywaniu niedożywienia
Sztuczna inteligencja i uczenie maszynowe znajdują zastosowanie w prognozowaniu niedożywienia. Badania wykorzystujące modele oparte na głębokim uczeniu, takie jak ResNet-50, osiągają wysoką dokładność w przewidywaniu niedożywienia u dzieci na podstawie analizy obrazów twarzy.14 Model ten osiąga 98,49% dokładności w przewidywaniu, które dzieci są niedożywione wśród dzieci zdrowych.14 Proponowany model ResNet-50 wykorzystuje segmentację obrazu twarzy do analizy niedożywienia u dzieci, co eliminuje potrzebę korzystania z pomocy eksperta medycznego i tradycyjnych czasochłonnych procesów, takich jak BMI.15
W badaniu przeprowadzonym w Bangladeszu zastosowano techniki uczenia maszynowego do przewidywania BMI i ryzyka niedożywienia u kobiet w wieku rozrodczym na podstawie ich cech ekonomicznych, zdrowotnych i demograficznych.16 Badanie wykazało, że maszyna wektorów nośnych (SVM) i k-najbliższych sąsiadów (k-NN) są dwoma najlepiej działającymi metodami w przewidywaniu BMI na podstawie współczynnika determinacji (R2), pierwiastka średniego błędu kwadratowego (RMSE) i średniego błędu bezwzględnego (MAE).16
Przewidywanie niedożywienia w regionach dotkniętych suszą
W regionach narażonych na suszę, aktualne i szczegółowe przewidywania obciążenia ostrym niedożywieniem mogą wspierać podejmowanie decyzji.17 Badanie nie zidentyfikowało modelu, który mógłby bardzo dokładnie przewidzieć obciążenie niedożywieniem, ale analizy opierające się na większych zbiorach danych z szerszym zakresem predyktorów i obejmujące wiele okresów suszy mogą dawać wystarczającą wydajność.17 Zidentyfikowano ogólne modele liniowe i, być może bardziej obiecujące, modele uczenia maszynowego (las losowy), które dały umiarkowaną wydajność predykcyjną dla różnych wskaźników ostrego niedożywienia dzieci w Kenii.18
Znaczenie kliniczne prognozowania niedożywienia
Znajomość populacyjnego obciążenia (rozpowszechnienia) ostrym niedożywieniem służy wielu celom, w tym doborowi odpowiednio skalowanych interwencji bezpieczeństwa żywnościowego, żywieniowych i zdrowotnych (np. transferów pieniężnych, masowych dystrybucji żywności, zarządzania ciężkim i/lub umiarkowanym niedożywieniem), mobilizacji zasobów, planowaniu logistycznemu dla oczekiwanego poziomu incydentów przypadków oraz monitorowaniu bieżącej reakcji.19
Niedożywienie wśród pacjentów hospitalizowanych pozostaje poważnym problemem dotykającym ponad 30 procent pacjentów hospitalizowanych w Stanach Zjednoczonych. Niedożywienie jest związane z wysoką śmiertelnością i zachorowalnością, pogorszeniem funkcjonalnym, przedłużonym pobytem w szpitalu i zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej.20 Po wypisie niedożywieni pacjenci są również narażeni na częstsze ponowne przyjęcia. Według statystycznej informacji Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Agencji ds. Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej (AHRQ), 30-dniowa ponowna hospitalizacja ze wszystkich przyczyn była prawie o 50% wyższa wśród pacjentów z niedożywieniem w porównaniu z pacjentami bez powiązanego niedożywienia.20
Znaczenie wczesnej identyfikacji i interwencji
Wczesna identyfikacja i leczenie niedożywienia są kluczowe, aby zapobiec złym wynikom u hospitalizowanych pacjentów dorosłych.20 Niedożywienie można zapobiec, jeśli problem zostanie wcześnie zdiagnozowany.21 Systematyczne podejście do rozwiązania problemu niedożywienia w szpitalach powinno rozpocząć się od oceny ryzyka żywieniowego wszystkich pacjentów przy przyjęciu, a następnie szczegółowej oceny stanu odżywienia pacjentów najbardziej zagrożonych.21 Należy wdrożyć odpowiednią interwencję żywieniową, dostosowaną do indywidualnych potrzeb pacjentów zidentyfikowanych jako niedożywieni lub zagrożonych niedożywieniem.21
Zadowalająca interwencja żywieniowa zmniejsza śmiertelność i powikłania u pacjentów hospitalizowanych.22 Niedożywienie dotyka wielu pacjentów, szczególnie najbardziej wrażliwych, takich jak pacjenci w podeszłym wieku, pacjenci z przewlekłym procesem zapalnym, takim jak nowotwór lub inne choroby nerek, układu oddechowego lub serca, oraz osoby z ostrym procesem zapalnym, takie jak pacjenci w stanie krytycznym lub chirurgiczni.22
Markery biochemiczne jako czynniki prognostyczne
W badaniach dotyczących pacjentów geriatrycznych z diagnozą niedożywienia w centrach opieki paliatywnej (PCC) stwierdzono, że BMI nie ma prognostycznego efektu predykcyjnego. Natomiast wysoki NRS-2002 i CRP oraz niski poziom albuminy i prealbuminy mogą być wykorzystane do przewidywania śmiertelności.23 Ponadto wykazano, że niski poziom albuminy wskazuje na złe rokowanie i przewiduje pacjentów, którzy zostaną przeniesieni na OIT.23
W badaniu stwierdzono, że niski poziom albuminy jest czynnikiem ryzyka śmiertelności. Dodatkowo wykazano, że zmniejszenie poziomu ALB poniżej 2,44 zwiększyło wskaźnik przeniesienia na OIT 2,12 razy, a zmniejszenie poniżej 2,56 zwiększyło śmiertelność 2,08 razy.24
Modele prognostyczne w specyficznych grupach pacjentów
Pacjenci bariatryczni
U otyłych pacjentów chińskich z BMI ≥32,5 kg/m², nomogram oparty na Inbody integrujący REE/BW, FFMI i WC oferuje skuteczne narzędzie przedoperacyjne do przewidywania wyników utraty wagi rok po zabiegu LSG (laparoskopowa rękawowa gastrektomia), ułatwiając planowanie chirurgiczne i postępowanie pooperacyjne.25 Przedoperacyjny stosunek spoczynkowego wydatku energetycznego do masy ciała (REE/BW), wskaźnik beztłuszczowej masy ciała (FFMI) i obwód talii (WC) okazały się niezależnymi czynnikami predykcyjnymi dla wyników utraty wagi rok po zabiegu LSG.25
Właściwa diagnoza niedożywienia
Właściwa diagnoza niedożywienia jest niezbędna do identyfikacji i wykorzystania odpowiednich interwencji. Jednak diagnozowanie niedożywienia jest trudne w niektórych populacjach, takich jak pacjenci z otyłością i/lub sarkopenią.26 Grupa zadaniowa GLIM zaleciła dwuetapowe podejście do identyfikacji niedożywienia, które obejmuje 1) badania przesiewowe w kierunku niedożywienia za pomocą ważnego narzędzia oraz 2) przeprowadzenie formalnej oceny diagnostycznej.26
Ocena żywieniowa jest idealnym procesem do identyfikacji pacjentów wymagających wsparcia żywieniowego, jednak jej wypełnienie zajmuje dużo czasu. Narzędzia do badań przesiewowych stanu odżywienia są przydatne do szybkiej i wczesnej identyfikacji niedożywienia, ale muszą być połączone z oceną odżywczą w celu dokładnej identyfikacji niedożywienia.27
Wybór metody przesiewowej zależy od dostępnej infrastruktury i zasobów, możliwości automatyzacji oraz środowiska opieki zdrowotnej, między innymi czynnikami.28 Pomimo dostępności szerokiej gamy narzędzi, takich jak obrazowanie oraz markery funkcjonalne i biologiczne niedożywienia, obiektywny pomiar domen niedożywienia jest utrudniony przez ograniczenia wewnętrzne dla narzędzi badań przesiewowych i oceny.28
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.