Niedożywienie
Leczenie
Niedożywienie definiuje się jako zaburzenia równowagi w przyjmowaniu energii i składników odżywczych, obejmujące niedowagę, zahamowanie wzrostu oraz niedobory mikroelementów. Szczególną uwagę zwraca się na niedożywienie energetyczno-białkowe (PEU), będące deficytem makroskładników, zwłaszcza białka. Leczenie zależy od etiologii, stopnia nasilenia i stanu pacjenta, obejmując interwencje ambulatoryjne (konsultacje dietetyczne, suplementacja witamin i minerałów, monitorowanie BMI) oraz hospitalizację w ciężkich przypadkach. W terapii stosuje się specjalistyczne preparaty, takie jak mleka terapeutyczne F-75 (75 kcal/100 ml, 0,9 g białka/100 ml), F-100 oraz wysokoenergetyczne RUTF (500 kcal/saszetka), które wspomagają przyrost masy ciała i redukcję śmiertelności u dzieci z ciężkim niedożywieniem. Żywienie dojelitowe jest preferowane u pacjentów z niewystarczającym przyjmowaniem pokarmu doustnego, natomiast żywienie pozajelitowe stosuje się jako ostateczność, gdy inne metody są niemożliwe.
Niedożywienie – definicja
Niedożywienie odnosi się do niedoborów, nadmiarów lub zaburzeń równowagi w przyjmowaniu energii i/lub składników odżywczych przez osobę. Termin niedożywienie obejmuje 3 szerokie grupy stanów: niedowagę, zahamowanie wzrostu oraz niedobory mikroelementów1. Niedożywienie powstaje w wyniku niewystarczającego spożycia energii (kilokalorii), tłuszczu, białka i/lub innych składników odżywczych (witamin i minerałów) niezbędnych do pokrycia indywidualnych potrzeb organizmu2. W kontekście medycznym niedożywienie energetyczno-białkowe (PEU), wcześniej nazywane niedożywieniem białkowo-energetycznym, jest deficytem energetycznym spowodowanym niedoborem wszystkich makroskładników odżywczych, ale przede wszystkim białka3.
Leczenie niedożywienia
Leczenie niedożywienia zależy od jego przyczyny, stopnia nasilenia oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta45. Pacjenci mogą być leczeni w domu, w placówkach opiekuńczych przez dietetyka lub innego specjalistę ochrony zdrowia, a w niektórych przypadkach może być wymagana hospitalizacja5. Najważniejszym celem leczenia niedożywienia jest uzupełnienie organizmu o odpowiednie składniki odżywcze6.
Leczenie ambulatoryjne
W przypadkach łagodnego i umiarkowanego niedożywienia, początkowa ocena i interwencja żywieniowa może być przeprowadzona w warunkach ambulatoryjnych7. Jest to odpowiednie dla pacjentów, którzy są w stanie jeść i trawić pokarm normalnie. Leczenie ambulatoryjne obejmuje:
- Konsultacje z dietetykiem, który omawia dietę z pacjentem i opracowuje zalecenia oraz plany dietetyczne w celu poprawy spożycia składników odżywczych8
- Stopniowe zwiększanie spożycia energii (kalorii), białka, węglowodanów, płynów oraz witamin i minerałów9
- Suplementację witamin i minerałów10
- Przyjmowanie suplementów białkowych dla osób z niedożywieniem białkowo-energetycznym11
- Regularne monitorowanie wskaźnika masy ciała (BMI) w celu sprawdzenia poprawy lub reakcji na interwencje dietetyczne12
Osoby z niedożywieniem o lekkim nasileniu zazwyczaj reagują na zwiększone doustne spożycie kalorii i suplementację witaminami, żelazem i kwasem foliowym1314.
Leczenie szpitalne
W przypadkach ciężkiego niedożywienia lub przedłużającego się głodzenia konieczne jest leczenie w szpitalu z kontrolowaną dietą15. Pacjenci z ostrym ciężkim niedożywieniem z powikłaniami powinni być leczeni w szpitalu16. Leczenie szpitalne obejmuje:
- Korygowanie zaburzeń płynowych i elektrolitowych oraz leczenie infekcji jako pierwszy priorytet17
- Dostarczanie makroskładników odżywczych doustnie lub, jeśli to konieczne, przez sondę żywieniową18
- Stosowanie specjalnych preparatów terapeutycznych, takich jak mleka terapeutyczne F-75 i F-100 oraz gotowe do użycia produkty żywieniowe terapeutyczne (RUTF)19
Ogólne leczenie ciężkiego niedożywienia obejmuje 10 kroków w dwóch fazach: początkowej stabilizacji i rehabilitacji20. Na początku hospitalizacji wszystkie dzieci z ciężkim niedożywieniem powinny otrzymać posiłek lub 10% glukozę lub sacharozę, aby zapobiec hipoglikemii21.
Metody wsparcia żywienia
W zależności od stopnia niedożywienia i możliwości przyjmowania pokarmu przez pacjenta, mogą być stosowane różne metody wsparcia żywieniowego:
Żywienie dojelitowe
Żywienie dojelitowe zostało zdefiniowane jako dostarczanie składników odżywczych lub pokarmu do przewodu pokarmowego dystalnie do przełyku przez specjalnie zaprojektowane sondy wprowadzone przez nos, usta lub stomię22. Jest zalecane dla dzieci, które nie są w stanie zaspokoić swoich potrzeb żywieniowych drogą doustną23. Żywienie dojelitowe jest preferowane w stosunku do żywienia pozajelitowego u dzieci z funkcjonującym przewodem pokarmowym, ponieważ jest najbardziej fizjologiczną formą odżywiania, jest bezpieczniejsze, wspiera odporność i jest tańsze24.
Kryteria rozpoczęcia żywienia dojelitowego obejmują:
- Niewystarczające przyjmowanie pokarmu drogą doustną, szczególnie u dzieci, które nie są w stanie zaspokoić ≥60-80% indywidualnych wymagań przez ≥5 dni u dzieci >1 roku życia lub przez ≥3 dni u dzieci <1 roku życia25
- Całkowity czas karmienia dziecka przekraczający 4-6 godzin dziennie26
Żywienie dojelitowe może być podawane przez:
- Sondę nosowo-żołądkową – specjalnie zaprojektowane do krótkotrwałego użytku i mogą być stosowane do sześciu tygodni27
- Przezskórną endoskopową gastrostomię (PEG) – rurka chirurgicznie wszczepiona bezpośrednio do żołądka, która otwiera się na zewnątrz nad brzuchem. Służy do podawania płynnych składników odżywczych i jest przydatna u pacjentów z nowotworami przełyku lub innymi patologiami, które utrudniają karmienie przez usta i przełyk. Te sondy mogą działać przez około dwa lata, po czym mogą być wymienione28
Żywienie pozajelitowe
Żywienie pozajelitowe jest uważane za niefizjologiczne, ponieważ bezpośrednio dostarcza składniki odżywcze do krwiobiegu, omijając zarówno przewód pokarmowy, jak i krążenie wrotne29. Powinno być stosowane jako ostateczność, zarezerwowane dla sytuacji, gdy karmienie doustne i dojelitowe nie jest możliwe30.
Niektóre osoby mogą wymagać podawania składników odżywczych w postaci zastrzyków bezpośrednio do żył ramion. Jest to znane jako żywienie pozajelitowe (parenteralne). Może to być wykonywane w domu pod nadzorem, ale częściej wymagana jest hospitalizacja31.
Specjalistyczne produkty żywienia medycznego
W leczeniu niedożywienia stosowane są różne specjalistyczne produkty żywieniowe:
- F-75 (mleko fazy 1) – mleko na bazie WHO zawierające 75 kcal/100 ml i 0,9 g białka/100 ml, stosowane w początkowej fazie leczenia32
- F-100 (mleko fazy 2) – przeznaczone do leczenia dzieci z ciężkim niedożywieniem po ustabilizowaniu ich stanu (w fazie 2 terapeutycznego żywienia) i ma na celu maksymalizację przyrostu masy ciała i zmniejszenie wskaźników śmiertelności33
- RUTF (Ready-to-Use Therapeutic Food) – wysokoenergetyczne, bogate w składniki odżywcze preparaty, które można łatwo spożywać. Dzieci z ciężkim ostrym niedożywieniem bez powikłań mogą być leczone w społeczności za pomocą RUTF (pasta z orzeszków ziemnych, mleko w proszku, olej roślinny oraz mieszanka minerałów i witamin zgodnie z zaleceniami WHO)34. RUTF przekształciło sposób leczenia ciężkiego ostrego niedożywienia. Jest to pasta wzbogacona w mikroelementy, używana do leczenia dzieci poniżej 5 roku życia i może poprawić stan zdrowia dziecka w ciągu kilku dni35. Pojedyncza saszetka RUTF łączy 500 kalorii i mikroelementy36.
Leczenie dzieci z niedożywieniem
Leczenie niedożywienia u dzieci wymaga szczególnej uwagi i podejścia:
Po ocenie stanu odżywienia dziecka i identyfikacji podstawowej etiologii niedożywienia, we współpracy z dietetykiem lub innymi specjalistami ds. żywienia należy rozpocząć interwencję dietetyczną37. Dzieci z przewlekłym niedożywieniem mogą wymagać spożycia kalorii przekraczającego 120-150 kcal/kg/dzień, aby osiągnąć odpowiedni przyrost masy ciała3839.
Ciężko niedożywione dzieci potrzebują ostrożnego karmienia i nawadniania. Nie można im od razu podać normalnej diety – zazwyczaj wymagają specjalistycznej opieki w szpitalu40. Karmienie może być opóźnione o 24 do 48 godzin, aby uniknąć pogorszenia biegunki; w tym czasie dzieci wymagają doustnego lub dożylnego nawodnienia41.
Faza stabilizacji leczenia powikłań obejmuje: (i) leczenie hipoglikemii doustną lub dożylną glukozą, jeśli dziecko jest letargiczne, nieprzytomne lub ma drgawki; (ii) leczenie i zapobieganie hipotermii; (iii) leczenie wstrząsu; (iv) leczenie i zapobieganie odwodnieniu; (v) leczenie i zapobieganie infekcjom42.
Monitorowanie leczenia
Ważne jest, aby leczenie było regularnie monitorowane w celu upewnienia się, że jest skuteczne43. Regularne monitorowanie i ponowna ocena stanu odżywienia są kluczowe dla dostosowania dostarczanych składników odżywczych w oparciu o wzrost, markery biochemiczne i postęp kliniczny, zapewniając zapobieganie niedożywieniu i optymalizację powrotu do zdrowia44.
Podczas wizyty kontrolnej dla dziecka z niedożywieniem oceniana jest masa ciała i wzrost45. Jeśli nie nastąpi poprawa, niedożywione dziecko zostanie skierowane do specjalistycznych usług46.
Leczenie szczególnych grup pacjentów
Leczenie niedożywienia u pacjentów onkologicznych
Dobre odżywianie jest łatwe do przeoczenia, ale jest ważnym aspektem leczenia nowotworów47. Podczas leczenia pacjenci onkologiczni wymagają jeszcze więcej składników odżywczych i energii niż normalnie, co może być trudne, gdy pacjent nie ma ochoty na jedzenie48.
Zwalczanie niedożywienia jest niezwykle ważne: prowadzi ono do jednego na pięć zgonów związanych z rakiem, według National Cancer Institute49. Jeśli pacjent doświadcza objawów niedożywienia, powinien porozmawiać z zespołem opiekującym się nim50.
Terapia żywieniowa prowadzona przez zarejestrowanego dietetyka wykazała zmniejszenie ryzyka niedożywienia i poprawę wyników podczas leczenia nowotworowego. Interwencje żywieniowe mogą obejmować poradnictwo dietetyczne, doustne suplementy żywieniowe, a w razie potrzeby żywienie dojelitowe (przez sondę do żołądka) lub żywienie pozajelitowe (dożylnie lub przez port). Te interwencje poprawiają wagę, spożycie energii i jakość życia51.
Aby sprostać wymaganiom organizmu, pacjenci onkologiczni mogą potrzebować jeść nawet wtedy, gdy nie są głodni52. Jeśli pacjent nie jest w stanie spożywać kalorii i składników odżywczych, których potrzebuje jego organizm drogą doustną, powinien zapytać swój zespół opiekuńczy o interwencje wsparcia żywieniowego53.
Leczenie niedożywienia u osób starszych
Niedożywienie występuje zbyt często u osób starszych, przy czym jedna na dwie osoby jest zagrożona tym stanem. Wczesna diagnoza i interwencja są kluczowe, aby zapobiec niekorzystnym skutkom zdrowotnym niedożywienia54.
Pierwszym krokiem jest identyfikacja ryzyka niedożywienia. Niedożywienie jest następnie diagnozowane przez zespół specjalistów medycznych oceniających historię medyczną danej osoby, sytuację społeczną i środowiskową oraz prezentowane objawy. Kryteria kliniczne oceniane obejmują spożycie kalorii, trendy wagowe, zatrzymanie płynów, utratę tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej oraz ogólną funkcjonalność55.
Wczesne rozpoznanie i leczenie niedożywienia są kluczowe dla poprawy wyników zdrowotnych. Zajmowanie się i poprawa niedożywienia może również pomóc w: zmniejszeniu liczby ponownych przyjęć do szpitala, wspieraniu zdrowego starzenia się, poprawie jakościowej opieki zdrowotnej, zmniejszeniu kosztów opieki zdrowotnej56.
Najbardziej efektywnym sposobem radzenia sobie z niedożywieniem jest zapobieganie mu poprzez dostarczanie odpowiedniej ilości kalorii i białka, aby pomóc zaspokoić potrzeby energetyczne i zahamować utratę masy mięśniowej. Dieta osoby starszej powinna zawierać różnorodne owoce i warzywa, pełne ziarna, chude białka i żywność bogatą w wapń57.
Leczenie zinstytucjonalizowanych starszych pacjentów z niedożywieniem wymaga wielu interwencji: środków środowiskowych, pomocy w karmieniu, zmian w diecie, leczenia depresji i innych podstawowych zaburzeń oraz stosowania leków oreksygenicznych, steroidów anabolicznych lub obu58.
Zespół ponownego odżywiania
Zespół ponownego odżywiania (refeeding syndrome) to potencjalnie zagrażający życiu stan, który może wystąpić podczas wprowadzania wysokoenergetycznych pokarmów u ciężko niedożywionych dzieci59. Ten potencjalnie śmiertelny stan jest związany z zaburzeniami elektrolitowymi, w tym hipokaliemią i hipofosfatemią60.
Aby zapobiec zespołowi ponownego odżywiania, ponowne karmienie należy rozpocząć od nie więcej niż 50% wymagań energetycznych u „pacjentów, którzy jedli mało lub nic przez ponad pięć dni”, przy czym tempo zwiększa się, jeśli nie wykryto problemów z ponownym karmieniem podczas monitorowania klinicznego i biochemicznego61.
Ponowne odżywianie może być niebezpieczne, szczególnie w pierwszych kilku dniach. Twoje ciało zmienia się na wiele sposobów, aby dostosować się do niedożywienia. Ponowne odżywianie wymaga, aby powróciło do dawnego sposobu funkcjonowania, a czasami ta zmiana jest większa, niż jest przygotowane do poradzenia sobie. Najlepiej rozpocząć ponowne odżywianie pod ścisłą obserwacją medyczną, aby zapobiec powikłaniom zespołu ponownego odżywiania i zarządzać nimi, które mogą być poważne, a nawet zagrażające życiu62.
Jeśli niedożywienie jest ciężkie, ważne jest, aby przestrzegać planu opieki ustalonego przez zespół opieki zdrowotnej, aby uniknąć zespołu ponownego odżywiania63.
Rola zespołu wsparcia żywieniowego
Zespół specjalistów zajmujących się niedożywieniem obejmuje gastroenterologa specjalizującego się w leczeniu chorób trawiennych, dietetyka, pielęgniarkę ds. żywienia, psychologa i pracownika socjalnego64.
Amerykańskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Enteralnego (ASPEN) definiuje terapię wsparcia żywieniowego jako kliniczne dostarczanie składników odżywczych za pomocą żywienia dojelitowego (EN), powszechnie znanego jako karmienie przez sondę, lub żywienia pozajelitowego (PN), podawanego dożylnie, gdy przyjmowanie doustne jest niewystarczające, aby zaspokoić potrzeby żywieniowe pacjenta65.
Dla właściwego wdrożenia terapii żywieniowej, wiele towarzystw zaleca utworzenie zespołu wsparcia żywieniowego (NST), który jest multidyscyplinarną grupą zazwyczaj składającą się z dietetyków, pielęgniarek, farmaceutów i lekarzy, z których każdy pełni odrębną rolę i ma odrębne obowiązki w dostarczaniu kompleksowego wsparcia żywieniowego pacjentom66.
Badania pokazują, że interdyscyplinarne podejście do leczenia niedożywienia daje najlepsze wyniki dla pacjentów67.
Zapobieganie niedożywieniu
Zapobieganie niedożywieniu u dzieci rozpoczyna się od nacisku na żywienie prenatalne i dobrą opiekę prenatalną. Promocja karmienia piersią jest szczególnie kluczowa w krajach rozwijających się, gdzie bezpieczne alternatywy dla mleka ludzkiego są niedostępne. Pracownicy służby zdrowia powinni również doradzać rodzicom w sprawie odpowiedniego wprowadzania pożywnych pokarmów uzupełniających68.
Wysiłki, takie jak praktyki karmienia niemowląt i małych dzieci w celu poprawy odżywiania, są jednymi z najczęstszych form pomocy rozwojowej. Interwencje często promują karmienie piersią w celu zmniejszenia wskaźników niedożywienia i śmiertelności u dzieci. Niektóre z tych interwencji zakończyły się sukcesem. Na przykład interwencje z produktami takimi jak gotowe do użycia żywność terapeutyczna, gotowe do użycia żywność uzupełniająca, interwencje z mikroskładnikami odżywczymi i suplementacja witaminami wykazały znaczącą poprawę odżywiania, zmniejszenie zahamowania wzrostu i zapobieganie chorobom w społecznościach z ciężkim ostrym niedożywieniem69.
Najlepszym sposobem na zapobieganie niedożywieniu jest wczesne zauważenie jego oznak70. Jedzenie dobrze zbilansowanej diety pomaga zapobiegać większości form niedożywienia71.
Nowe podejścia do leczenia niedożywienia
Zespół naukowców z Washington University School of Medicine w St. Louis wraz z współpracownikami opracował leczenie niedożywienia dziecięcego, które odżywia korzystne mikroby jelitowe w celu skuteczniejszego leczenia tego stanu. Wcześniejsze badania wykazały, że to leczenie – suplementacyjna żywność z soją, ciecierzycą, orzeszkami ziemnymi i bananami jako kluczowymi składnikami – poprawia przyrost wagi i wzrostu u niedożywionych dzieci skuteczniej niż tradycyjna, bogata w składniki odżywcze, wysokoenergetyczna żywność zazwyczaj stosowana do leczenia niedożywienia72.
OptiMA (Optymalizacja zarządzania ostrym niedożywieniem), opracowany przez ALIMA i jej partnerów, wprowadza innowacyjne podejście do leczenia większej liczby dzieci przy tych samych kosztach. Poprzez uproszczenie protokołów leczenia, OptiMA poprawia identyfikację i zarządzanie niedożywionymi dziećmi w celu zmniejszenia wskaźników śmiertelności i promowania lepszego powrotu do zdrowia73.
OptiMA opiera się na uproszczonym podejściu opartym na dwóch podstawowych filarach: uproszczonym i bardziej dostępnym badaniu przesiewowym oraz ujednoliconym i skalowalnym leczeniu. Wykorzystuje pojedynczy wskaźnik antropometryczny: obwód środkowej części ramienia (MUAC) i obrzęk zamiast skomplikowanych obliczeń z użyciem wagi i wzrostu. To ułatwia wczesną diagnozę rodzinom i pracownikom służby zdrowia społeczności74.
Podsumowanie
Leczenie niedożywienia jest dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta i zależy od przyczyny, stopnia niedożywienia oraz ogólnego stanu zdrowia. Obejmuje zarówno interwencje ambulatoryjne, jak i szpitalne, z zastosowaniem różnych metod wsparcia żywieniowego, w tym żywienia dojelitowego i pozajelitowego. Specjalistyczne produkty żywienia medycznego, takie jak F-75, F-100 i RUTF, odgrywają kluczową rolę w leczeniu, szczególnie u dzieci z ciężkim ostrym niedożywieniem. Ważne jest, aby leczenie było regularnie monitorowane w celu zapewnienia jego skuteczności. Specjalne grupy pacjentów, takie jak osoby starsze i pacjenci onkologiczni, wymagają dostosowanego podejścia terapeutycznego. Zapobieganie niedożywieniu i wczesna interwencja są kluczowe dla osiągnięcia najlepszych wyników zdrowotnych.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.