Jaskra
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Jaskra otwartego kąta przesączania (POAG) oraz jaskra pseudoeksfoliacyjna (PXFG) to przewlekłe schorzenia prowadzące do postępującego uszkodzenia nerwu wzrokowego, z kluczowymi czynnikami ryzyka takimi jak podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP), starszy wiek, zespół pseudoeksfoliacji, niskie ciśnienie rozkurczowe, wysoka krótkowzroczność oraz pochodzenie etniczne. Badania wykazały, że wyjściowe IOP, obecność krwotoków na tarczy nerwu wzrokowego oraz niższa centralna grubość rogówki korelują z szybszą progresją jaskry. Modele uczenia maszynowego (ML) identyfikują istotne predyktory progresji, takie jak krzywizna blaszki sitowej (LCCI), odchylenie średnie pola widzenia około 5 dB oraz cieńsza naczyniówka okołotarczowa, co umożliwia precyzyjniejsze prognozowanie ścieńczenia warstwy włókien nerwowych siatkówki (RNFL). W przypadku jaskry zamkniętego kąta (PACG) ekstrakcja soczewki (CLE) wykazuje lepszą kontrolę IOP bez leków w porównaniu do irydotomii laserowej (LPI), z odsetkiem niepowodzeń odpowiednio 38% i 72% po 3 latach. Wczesna interwencja profilaktyczna, zwłaszcza irydotomia, znacząco redukuje ryzyko ostrego zamknięcia kąta i powikłań jaskrowych.
- Prognostyczne czynniki i ocena ryzyka w jaskrze
- Modele predykcyjne i nowoczesne technologie w ocenie progresji jaskry
- Rokowanie w specyficznych typach jaskry
- Jaskra pierwotnego zamkniętego kąta
- Podejrzenie pierwotnego zamknięcia kąta
- Ostre zamknięcie kąta
- Przewlekła jaskra zamkniętego kąta
- Wtórne zamknięcie kąta
- Znaczenie wczesnego wykrywania i monitorowania
Prognostyczne czynniki i ocena ryzyka w jaskrze
Jaskra otwartego kąta przesączania (POAG) i jaskra pseudoeksfoliacyjna (PXFG) to przewlekłe schorzenia prowadzące do postępującego uszkodzenia nerwu wzrokowego, które bez odpowiedniego leczenia mogą skutkować nieodwracalną utratą wzroku. Tempo progresji choroby różni się znacznie między pacjentami, dlatego identyfikacja osób z wysokim ryzykiem progresji jest kluczowa dla indywidualizacji decyzji terapeutycznych.1
Wśród głównych czynników ryzyka związanych z występowaniem i progresją jaskry wyróżnia się: starszy wiek, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP), pochodzenie afrykańskie, pozytywny wywiad rodzinny w kierunku jaskry, niskie ciśnienie rozkurczowe krwi oraz wysoką krótkowzroczność. Czynniki takie jak wiek, wyjściowa utrata pola widzenia, wyjściowe IOP oraz zespół pseudoeksfoliacji są jednoznacznie powiązane z progresją jaskry w zakresie pola widzenia.1
Ustalone czynniki prognostyczne
Badanie UKGTS wykazało, że wyższe IOP jest czynnikiem ryzyka pogorszenia jaskry. Analiza dokumentacji medycznej 45 309 pacjentów w Wielkiej Brytanii zidentyfikowała starszy wiek jako czynnik ryzyka konwersji nadciśnienia ocznego (OHT) do POAG. Dodatkowo, choroby układu sercowo-naczyniowego okazały się istotnym czynnikiem ryzyka szybkiej progresji choroby, niezależnie od poziomu kontroli IOP.2
Istnieją również inne potencjalne czynniki ryzyka, takie jak obturacyjny bezdech senny, wysoki poziom glukozy na czczo oraz czynniki dietetyczne, jednak brak silnych dowodów na ich związek z progresją POAG.2 Badania wykazały także związek między miażdżycą a jaskrą.3
W kontekście zaawansowanej jaskry otwartego kąta przesączania (OAG), zidentyfikowano następujące czynniki ryzyka progresji: nieadekwatna redukcja IOP, lepszy wyjściowy wskaźnik MD (mean deviation) w polu widzenia, obecność krwotoków na tarczy nerwu wzrokowego (DH) oraz niższa centralna grubość rogówki.4
Strukturalne czynniki predykcyjne
Badania z wykorzystaniem modeli uczenia maszynowego (ML) wykazały, że większa krzywizna blaszki sitowej (LC), wyższe IOP, odchylenie średnie pola widzenia zbliżające się do 5 dB oraz cieńsza naczyniówka okołotarczowa na początku obserwacji są czterema najistotniejszymi cechami przewidującymi szybsze ścieńczenie warstwy włókien nerwowych siatkówki (RNFL).5 Większy średni wskaźnik krzywizny blaszki sitowej (LCCI) i wyższe IOP były dwoma najważniejszymi predyktorami szybkiego ścieńczenia RNFL.6
Analiza struktury przedniej komory oka przed zabiegiem usunięcia zaćmy u pacjentów z jaskrą wykazała, że duża wartość parametru lens vault (LV) jest istotnym predyktorem niezadowalającego wyniku refrakcyjnego po operacji zaćmy. Okazało się, że około 25% oczu z jaskrą miało niezadowalający wynik refrakcyjny (MAE≥1,0 D), a im większa była wartość LV, tym większa była wartość MAE.7
Modele predykcyjne i nowoczesne technologie w ocenie progresji jaskry
Postęp w dziedzinie uczenia maszynowego i sztucznej inteligencji umożliwia tworzenie zaawansowanych modeli predykcyjnych, które mogą pomóc w identyfikacji pacjentów zagrożonych szybką progresją jaskry. Modele te wykorzystują początkowe dane okulistyczne i charakterystykę tarczy nerwu wzrokowego (ONH) do przewidywania długoterminowego tempa postępu choroby.5
Zastosowanie uczenia maszynowego
Badania wykazały, że modele uczenia maszynowego mogą wychwytywać potencjalnych pacjentów z pre-jaskrą, zanim pojawią się objawy kliniczne, analizując ich historię elektronicznej dokumentacji medycznej. Może to prowadzić do wcześniejszej interwencji i leczenia zapobiegawczego.8
Algorytm wykorzystujący uczenie maszynowe może również przewidywać wynik operacji filtracyjnej (FS) na podstawie analizy zdjęć tomografii przedniego odcinka oka. Badania wykazały, że grubość i odbicie światła od podścieliska spojówki, a także wiek pacjenta, mogą przewidywać z dobrą dokładnością wynik zabiegu. Pacjenci poddawani operacji z grubszym i hiper-refleksyjnym podścieliskiem oraz w wieku poniżej 69 lat wykazywali wyższe ryzyko niepowodzenia rok po trabekulektomii.910
Wykorzystanie danych z rzeczywistych warunków klinicznych i metod ML może pomóc specjalistom w dziedzinie jaskry i okulistom w identyfikacji pacjentów podatnych na jaskrę znacznie wcześniej w porównaniu do obecnych metod.3
Kompleksowe systemy oceny
Proponuje się stworzenie kompleksowego ekosystemu informatycznego wspomagającego leczenie jaskry, który byłby skoncentrowany na pacjencie. Taki system powinien integrować różne podejścia interdyscyplinarne i wzajemną pomoc, uwzględniając jednocześnie kwestie związane z przetwarzaniem i analizą danych zdrowotnych pacjentów z jaskrą (techniczne, regulacyjne, bezpieczeństwa i prywatności), a także te związane z oceną dobrostanu biologicznego, psychologicznego i społeczno-ekonomicznego.11
Zdolność do samodzielnego życia, z adaptacją do różnych kultur, języków i lokalnych wzorców dostarczania opieki zdrowotnej, jest kluczowa dla rokowania pacjentów z jaskrą. Proponuje się plan działań komputerowych mających na celu poprawę wyników leczenia i obniżenie kosztów, przy jednoczesnym zapewnieniu zindywidualizowanego wsparcia milionom pacjentów z jaskrą na całym świecie.12
Rokowanie w specyficznych typach jaskry
Jaskra pierwotnego zamkniętego kąta
Pacjenci z pierwotną jaskrą zamkniętego kąta (PACG) lub pierwotnym zamknięciem kąta (PAC) mają 10-krotnie większą szansę na utrzymanie dobrej kontroli IOP bez kropli po początkowej operacji ekstrakcji soczewki (CLE) niż po irydotomii laserowej (LPI).13
Wśród pacjentów poddanych początkowo CLE, płytsza przednia komora oka (ACD) (OR=1,18, 95% CI 1,02-1,36 na 0,1 mm krótszą), brak stosowania leków przeciwjaskrowych na początku badania (OR=2,25, 95% CI 1,12-4,54) oraz gorsza ostrość wzroku (OR=0,88, 95% CI 0,77-1,00 na pogorszenie o 1 linię) były predyktorami dobrej lub optymalnej odpowiedzi po operacji.13
Wśród pacjentów poddanych początkowo LPI, pochodzenie chińskie (OR=2,76, 95% CI 1,26-6,05), PAC (OR=3,80, 95% CI 1,67-8,63), brak leków przeciwjaskrowych na początku badania (OR=4,62, 95% CI 1,86-11,48), lepsze wyjściowe pole widzenia (OR=1,12, 95% CI 1,00-1,25 na 1 dB lepszy) oraz niższe wyjściowe IOP (OR=1,30, 95% CI 1,05-1,60 na 1 mm Hg niższy) były czynnikami związanymi z dobrą lub optymalną długoterminową kontrolą IOP.13
Odsetek niepowodzeń po 3 latach wynosił 38% po początkowym CLE i 72% po początkowym LPI (p≤0,001). Oczy leczone LPI miały 2,5-krotnie wyższe ryzyko niepowodzenia w porównaniu z tymi leczonymi początkowo CLE w ciągu 36 miesięcy (p≤0,001).14
Podejrzenie pierwotnego zamknięcia kąta
Ogólne prawdopodobieństwo rozwoju ostrego zamknięcia kąta u osoby z wąskim kątem w Stanach Zjednoczonych wynosi mniej niż 10%. Jednak prospektywne badanie wieloośrodkowe wykazało, że pacjenci uznani za zagrożonych rozwojem jaskry zamkniętego kąta (ACG) przez doświadczonych okulistów na podstawie dokładnego badania w lampie szczelinowej i gonioskopii mieli 30% ryzyko rozwoju zamknięcia kąta w ciągu 5 lat, gdy nie przeprowadzono profilaktycznej interwencji.15
W przypadku drugiego oka, gdy drugie już doświadczyło ostrego ataku zamknięcia kąta, rokowanie bez profilaktycznego leczenia jest znacznie gorsze. Nieleczone drugie oko ma 40-50% szans na rozwój ostrego ataku PAC w ciągu następnych 5-10 lat. Irydektomia lub irydotomia praktycznie eliminuje to ryzyko. Długoterminowy los (4-6 lat) w zakresie IOP i jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego jest dobry dla większości drugich oczu po LPI, przy czym większość nie wymaga dodatkowego leczenia jaskry i zachowuje dobry wzrok.15
Ostre zamknięcie kąta
W przypadku oka cierpiącego na ostry atak zamknięcia kąta, długoterminowe wyniki różnią się w zależności od pochodzenia etnicznego (co może odzwierciedlać mechanizm zamknięcia kąta), czasu trwania ataku i jego ciężkości. Jeśli atak jest szybko leczony, większość (60-75%) objawowych epizodów zamknięcia kąta ustępuje bez uszkodzenia pola widzenia lub tarczy nerwu wzrokowego w krótkim okresie.16
Im dłuższy czas trwania ataku i im trudniejszy do opanowania, tym gorszy wynik dla oka, niezależnie od początkowego pomiaru IOP. Pacjenci z opóźnieniem w zgłoszeniu się od 24 do 72 godzin mieli względne ryzyko 2,78 rozwoju przewlekłej jaskry, podczas gdy ci wymagający irydotomii laserowej do kontroli IOP lub trabekulektomii mieli względne ryzyka odpowiednio 3,63 i 4,83.16
Nawet pomimo skutecznego przerwania ostrego ataku poprzez chirurgiczną irydektomię, późny wzrost IOP jest raportowany w 19-24% przypadków. Znaczna część pacjentów rozwija PACG i wymaga dalszej interwencji medycznej lub chirurgicznej w celu kontrolowania choroby. Niestety, do 20% tych pacjentów traci znaczącą część wzroku i jest klasyfikowanych jako niewidomi w tym oku.16
Przewlekła jaskra zamkniętego kąta
Pacjenci z bezobjawowym zamknięciem kąta prezentują się z bardziej nasilonymi ubytkami pola widzenia niż pacjenci objawowi. Prawdopodobnie czas trwania podwyższonego IOP ma główny wpływ na powodowanie uszkodzenia nerwu wzrokowego w PACG, możliwe, że większy niż poziom IOP. Gdy rozwinie się jaskrowa neuropatia nerwu wzrokowego, prawie wszystkie przypadki będą wymagać dalszego leczenia w celu kontroli IOP (94-100%).17
Przewlekła jaskra zamkniętego kąta ma tendencję do szybszej progresji i wcześniejszego niepowodzenia terapii medycznej niż POAG. Jednak przy agresywnym leczeniu pacjenci z przewlekłą jaskrą zamkniętego kąta mogą utrzymać stabilne pola widzenia i długoterminową kontrolę IOP.17
Wtórne zamknięcie kąta
Rokowanie dla pacjentów z wtórnym zamknięciem kąta zależy od podstawowej etiologii. Wczesne rozpoznanie podstawowej patologii i ukierunkowane leczenie w odpowiednim czasie pomaga poprawić wyniki.17
Znaczenie wczesnego wykrywania i monitorowania
Wczesne wykrycie jaskry jest krytycznie ważne dla zapobiegania nieodwracalnej ślepocie. Stopniowe zmiany w środkowym obwodowym widzeniu często opóźniają świadomość pacjenta o chorobie, aż do momentu wystąpienia znacznych uszkodzeń. Chociaż u większości pacjentów utrata wzroku może być spowolniona lub zatrzymana, wczesne wykrycie jest kluczowe, aby uniknąć niepełnosprawności.818
Progresję jaskry można oceniać za pomocą funkcjonalnych pomiarów, tj. badania pola widzenia, lub testów strukturalnych (takich jak OCT), lub obu. Badania wykazały, że wyjściowe strukturalne pomiary OCT przewidywały późniejszą progresję pola widzenia, w przeciwieństwie do półilościowych pomiarów tarczy nerwu wzrokowego.2
Samo podwyższone IOP jako kryterium skierowania wykazało słabą dokładność w przewidywaniu tych, którzy wymagają leczenia obniżającego IOP. Zastosowanie minimalnego wieku 45 lat i progu IOP wynoszącego 25 mmHg doprowadziłoby do bardziej efektywnego wykorzystania zasobów, bez pominięcia przypadków jaskry lub osób potrzebujących leczenia obniżającego IOP przez okres do sześciu lat po początkowym skierowaniu.19
Kierunki przyszłych działań
Sugeruje się 5-20-letni horyzont czasowy na rozwój i wdrożenie inteligentnego ekosystemu opieki zdrowotnej w jaskrze. Skuteczna komputerowo wspomagana diagnostyka kliniczna jaskry, monitorowanie, leczenie i ocena jakości życia mogą być osiągnięte tylko przy jednolitej, kompleksowej i ilościowej metodologii podejmowania decyzji.18
Przeprowadzone badania wskazują na konieczność rozpoczęcia przedkonkurencyjnego strategicznie udanego procesu gromadzenia wymagań, który opracuje bardziej formalną specyfikację wymagań funkcjonalnych (FRS) dla skutecznego, wydajnego, zintegrowanego ekosystemu opieki zdrowotnej w jaskrze skoncentrowanego na pacjencie.20
Potrzeba opłacalnych, standardowych protokołów do zarządzania jaskrą i nadciśnieniem ocznym została podkreślona przez pandemię COVID-19. Proponuje się plan działań komputerowych mających na celu poprawę wyników leczenia i obniżenie kosztów, przy jednoczesnym zapewnieniu zindywidualizowanego wsparcia milionom pacjentów z jaskrą na całym świecie.12
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.