Choroba wątroby – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Choroba wątroby
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Prognozowanie w chorobach wątroby, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach, jest kluczowe dla decyzji klinicznych i planowania terapii. Tradycyjne modele, takie jak skala Child-Pugh i MELD, pozostają istotnymi narzędziami prognostycznymi, przy czym Child-Pugh ocenia ryzyko zgonu na podstawie bilirubiny, albuminy i czasu protrombinowego, a MELD uwzględnia również funkcję nerek (kreatynina) i INR, co czyni go szczególnie użytecznym w alokacji narządów do przeszczepienia. Wartości MELD korelują z ryzykiem śmiertelności, a analiza wieloczynnikowa wskazuje na istotne znaczenie INR (RR 4,282; p=0,009), kreatyniny (RR 8,785; p=0,03) i MEGX60 (RR 0,920; p=0,01) dla 6-miesięcznej śmiertelności. Modele CLIF, zwłaszcza CLIF-SOFA i CLIF-C ACLF, wykazują wysoką wartość prognostyczną w ostrych niewydolnościach wątroby na tle przewlekłej choroby (ACLF), a nowe narzędzia, takie jak CLIF-C MET, bazujące na metabolitach, poprawiają przewidywanie krótkoterminowej śmiertelności. Dynamiczne modele punktacji uwzględniające zmiany kliniczne w czasie oraz zaawansowane metody, w tym sztuczna inteligencja i uczenie maszynowe, oferują lepszą dokładność prognostyczną niż tradycyjne systemy.

Prognozowanie wyników w chorobie wątroby

Prognoza stanowi istotny element wstępnej oceny każdej choroby. W przypadku choroby wątroby, szczególnie w jej zaawansowanym stadium, precyzyjne prognozowanie ma kluczowe znaczenie dla podejmowania decyzji klinicznych, planowania leczenia oraz oceny ryzyka zgonu. Istnieje wiele modeli prognostycznych, które zostały opracowane w celu przewidywania wyników u pacjentów z różnymi postaciami chorób wątroby, od przewlekłych schorzeń po ostrą niewydolność wątroby.¹²

Znaczenie prognozy w chorobie wątroby

Dokładna ocena prognostyczna w chorobie wątroby pozwala na identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka, którzy mogą wymagać intensywnego leczenia, w tym kwalifikacji do przeszczepienia wątroby. Jest to szczególnie istotne w przypadku pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby, gdzie wczesne określenie prawdopodobieństwa spontanicznego wyzdrowienia lub śmiertelności decyduje o wdrożeniu odpowiednich procedur terapeutycznych.³ Opóźniona lub niedokładna diagnoza i prognoza w ostrej i przewlekłej chorobie wątroby prowadzi do zwiększonej chorobowości i śmiertelności.⁴

Znaczenie właściwego prognozowania podkreśla fakt, że nawet w przypadku chorób z wysoką śmiertelnością, jak ostra niewydolność wątroby na podłożu przewlekłego zapalenia wątroby typu B (HBV-ACLF), gdzie śmiertelność wewnątrzszpitalna może przekraczać 70% bez przeszczepienia, wczesna interwencja może znacząco poprawić rokowanie.⁵ Zatrzymanie lub spowolnienie progresji przewlekłego zapalenia wątroby typu B do ACLF na wczesnym etapie może być najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia chorobowości i śmiertelności pacjentów.⁶

Tradycyjne modele prognostyczne w chorobie wątroby

Skala Child-Pugh

Skala Child-Pugh przez około trzy dekady stanowiła referencyjny system oceny prognozy marskości wątroby w zaawansowanej chorobie wątroby. Pomimo wprowadzenia nowszych modeli, obecny przegląd systematyczny wskazuje, że skala Child-Pugh nadal pozostaje najbardziej znaczącym predyktorem zgonu, nawet u pacjentów z wyrównaną marskością, przy braku wodobrzusza, encefalopatii i żółtaczki. Jest to spowodowane faktem, że jej składniki laboratoryjne – bilirubina, albumina i czas protrombinowy – pozostają wśród najczęstszych predyktorów zgonu, wskazując, że nawet subtelne nieprawidłowości w tych parametrach laboratoryjnych mają wartość prognostyczną w odniesieniu do śmiertelności.¹

Wysoki wynik w skali Child-Pugh oznacza, że przeprowadzenie operacji nie jest bezpieczne i nie powinno być wykonywane. Pacjenci, którzy nie mogą być poddani operacji, mają gorsze rokowanie niż osoby, u których można chirurgicznie usunąć raka wątroby.⁷

Skala MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

MELD jest modelem prognostycznym, który zyskał szczególne znaczenie w ocenie ryzyka zgonu u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby. Model ten uwzględnia parametry dysfunkcji nerek (kreatynina), które są silnymi wskaźnikami prognostycznymi w marskości wątroby. MELD stał się cennym narzędziem w alokacji narządów do przeszczepienia.⁸

Model MELD został zaproponowany jako narzędzie do przewidywania ryzyka śmiertelności u pacjentów z marskością. W europejskiej serii pacjentów z marskością wątroby, wynik MELD okazał się doskonałym predyktorem zarówno krótko-, jak i średnioterminowego przeżycia, działając co najmniej tak dobrze jak skala Child-Pugh. Wzrost wyniku MELD jest związany ze spadkiem rezydualnej funkcji wątroby.⁹

Analiza wieloczynnikowa wykazała, że INR (RR 4,282; p=0,009), poziom kreatyniny w surowicy (RR 8,785; p=0,03) i MEGX60 (RR 0,920; p=0,01) były zmiennymi znacząco związanymi z 6-miesięczną śmiertelnością, podczas gdy obecność wodobrzusza (RR 2,146; p=0,01), poziom kreatyniny w surowicy (RR 1,473; p=0,01), INR (RR 2,47; p=0,04) i MEGX60 (RR 0,969; p=0,05) były znacząco związane z roczną śmiertelnością.⁹

Pomimo kilku ograniczeń INR, pozostaje on praktycznie użytecznym i statystycznie istotnym korelatem ryzyka śmiertelności u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby. Wynik MELD okazał się dobrym markerem prognostycznym w przypadkach krwawienia z żylaków, samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej i zespołu wątrobowo-nerkowego (HRS).⁸

Jednak skala MELD i jej warianty nie są w stanie przewidzieć wczesnych zgonów u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby na tle przewlekłej choroby wątroby (ACLF).¹⁰

Nowe modele prognostyczne w chorobie wątroby

CLIF-SOFA i CLIF-C ACLF

Modele opracowane przez Konsorcjum CLIF (Chronic Liver Failure Consortium) wykazują dobrą wartość prognostyczną w ocenie ryzyka zgonu u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby na tle przewlekłej choroby wątroby (ACLF). Wynik CLIF-SOFA ma szczególnie wysoką wartość dyskryminacyjną dla oceny krótkoterminowej śmiertelności i może pomóc poprawić postępowanie u pacjentów z ACLF.¹¹

W badaniu porównującym osiem modeli prognostycznych w przewidywaniu śmiertelności pacjentów z ACLF przyjętych na oddział intensywnej terapii (OIT), wyniki APACHE III i CLIF-C ACLF były znacząco lepsze od innych modeli w przewidywaniu ogólnej śmiertelności, określonej przez analizę krzywej ROC zależnej od czasu (AUROC: 0,817).¹² W przewidywaniu 28-dniowej śmiertelności, APACHE III nie wykazał znaczącej różnicy w porównaniu do CLIF-C OF, CLIF-C ACLF i MELD, ale wszystkie były statystycznie lepsze od MPM0-III i SAPs III.¹³

Dokładne markery prognostyczne mogą pomóc identyfikować pacjentów zagrożonych lub tych w stanie daremności, takich jak pacjenci z ACLF i wysokimi wynikami CLIF-C ACLF (≥70), którzy po 48 godzinach intensywnej terapii mogą osiągnąć próg daremności dalszego intensywnego wsparcia.⁴

Modele metabolomiczne

Badania zidentyfikowały trzy metabolity o potencjale prognostycznym u pacjentów z ostrą dekompensacją marskości wątroby i ACLF, które mogą lepiej przewidywać krótkoterminową śmiertelność. Nowy wynik CLIF-C MET wykazuje doskonałe właściwości w przewidywaniu krótkoterminowej śmiertelności u pacjentów z ostrą dekompensacją marskości wątroby, opierając się na wykrywaniu podwyższonych poziomów krążących metabolitów, które prawdopodobnie wynikają ze zmian w pozawątrobowych szlakach metabolicznych w odpowiedzi na ciężki stan zapalny.¹⁰¹⁴

Wynik CLIF-C MET może być stosowany w praktyce klinicznej do indywidualizacji prognozy wyniku u pacjentów z ostrą dekompensacją marskości wątroby i do poprawy alokacji narządów poprzez priorytetyzację tych pacjentów do przeszczepienia wątroby.¹⁴

Modele dynamicznej prognozy

Ostra niewydolność wątroby na tle przewlekłej choroby wątroby (ACLF) jest dynamicznym zespołem, a sekwencyjna ocena może dokładniej odzwierciedlać rokowanie. Badania rozwijają nowy system punktacji do przewidywania krótkoterminowej prognozy z wykorzystaniem danych wyjściowych i dynamicznych u pacjentów z ACLF.¹⁵

Analiza wieloczynnikowa regresji Coxa wykazała, że wiek, typ WGO, podstawowa etiologia, całkowita bilirubina, kreatynina, aktywność protrombiny i stadium encefalopatii wątrobowej były niezależnymi czynnikami prognostycznymi w ACLF. Nowy model punktacji, łączący charakterystykę wyjściową i dynamiczne zmiany wskaźników klinicznych do przewidywania przebiegu ACLF, wykazał lepszą zdolność prognostyczną niż obecne systemy punktacji.¹⁵

Ze względu na szybko zmieniający się charakter ACLF, zarówno początkowa charakterystyka, jak i dynamiczne trendy wskaźników klinicznych są pomocne w przewidywaniu rokowania. Sekwencyjna ocena w wielu punktach czasowych może dokładnie odzwierciedlać przebieg kliniczny i odpowiedź na leczenie, teoretycznie poprawiając zdolność prognostyczną w porównaniu do pojedynczego punktu czasowego.¹⁵

Modele oparte na sztywności wątroby

W retrospektywnych badaniach sztywność wątroby (LS) mierzona za pomocą elastografii przejściowej kontrolowanej wibracją (VCTE) jest związana z ryzykiem dekompensacji wątroby u pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH), ale dane prospektywne w kohortach potwierdzonych biopsją z zaawansowanym włóknieniem są ograniczone.¹⁶

Optymalne progi LS na początku wynosiły 16,6 kPa dla przewidywania progresji do marskości i 30,7 kPa dla przewidywania zdarzeń związanych z wątrobą. Wyjściowa LS ≥16,6 kPa i wzrost o 5 kPa (i 20%) były niezależnymi predyktorami progresji do marskości u uczestników z włóknieniem mostkowym, podczas gdy wyjściowa LS ≥30,7 kPa przewidywała zdarzenia związane z wątrobą u uczestników z marskością.¹⁶

Progi LS zidentyfikowane w tym badaniu mogą być przydatne do stratyfikacji ryzyka pacjentów z NASH z zaawansowanym włóknieniem. W analizie czterech dużych, prospektywnych, międzynarodowych, wieloośrodkowych, randomizowanych badań kontrolowanych placebo z uczestnikami z NASH i potwierdzonym w biopsji zaawansowanym włóknieniem (F3–F4), kliniczna progresja choroby była związana z wyższą sztywnością wątroby mierzoną elastografią przejściową kontrolowaną wibracją na początku badania.¹⁷

Modele oparte na uczeniu maszynowym i sztucznej inteligencji

Modele CART (Classification and Regression Tree)

Modele CART oferują intuicyjną metodę przewidywania wyników, wykorzystując procesy znane klinicystom. Dane z rejestru ALFSG sugerują, że modele prognozowania CART dla populacji z przedawkowaniem paracetamolu oferują poprawioną czułość i wydajność modelu w porównaniu do tradycyjnych KCC opartych na regresji, utrzymując podobną dokładność i nieznacznie gorszą swoistość.¹⁸¹⁹

W badaniu mającym na celu opracowanie nowych modeli predykcyjnych do oceny 180-dniowej śmiertelności pacjentów z HBV-ACLF na podstawie wstecznej krokowej regresji logistycznej (LR) i analizy drzewa klasyfikacji i regresji (CART), zarówno modele LR, jak i CART okazały się lepsze od wyników MELD w przewidywaniu 180-dniowej śmiertelności pacjentów z HBV-ACLF.²⁰

AUROC dla tego modelu prognostycznego był znacząco wyższy niż dla wyniku MELD. Oba modele, LR i CART, wydawały się działać lepiej niż wynik MELD. Analiza CART miała AUROC wynoszący 0,878 (95% CI: 0,810–0,923). Wydajność analizy LR była wysoka, z AUROC wynoszącym 0,878 (95% CI: 0,820–0,923). Nie było jednak istotnej różnicy między modelem CART a LR.²¹

Sieci neuronowe i uczenie głębokie

Zastosowanie sztucznej inteligencji (AI) przyniosło głęboką zmianę w ocenie prognostycznej marskości wątroby. Badania wykazują, że proste modele sieci neuronowej Transformera, trenowane na rutynowo zbieranych danych z opieki wtórnej, są w stanie produkować dobrze skalibrowane prawdopodobieństwa i osiągać dobrą moc dyskryminacyjną w zbiorze danych poza próbką w długim (do 3 lat) oknie predykcyjnym, z AUROC 0,70–0,86 (95% CI: 0,67–0,90) dla śmiertelności z wszystkich przyczyn u pacjentów z metaboliczną dysfunkcją związaną ze stłuszczeniową chorobą wątroby (MASLD).²²²³

Pomimo ogromnego obciążenia klinicznego MASLD, brakuje zwalidowanych narzędzi do wczesnej stratyfikacji ryzyka, a heterogeniczna ekspresja choroby i wysoce zmienna szybkość progresji do wyników klinicznych skutkują niepewnością prognostyczną. Zwiększona dostępność elektronicznych kart zdrowia (EHR) otwiera nowe możliwości rozwoju algorytmów predykcyjnych, które ułatwiają skuteczny monitoring MASLD.²⁴

Uczenie zespołowe wykazuje liczne zalety w porównaniu do konwencjonalnych metodologii uczenia maszynowego, co czyni je potężną metodologią do zwiększenia skuteczności predykcji w różnorodnych zadaniach. Proponowane modele oparte na gradient boosting wykazują lepsze wyniki w większości metryk w porównaniu z kilkoma ostatnimi podobnymi pracami, sugerując ich skuteczność w przewidywaniu chorób wątroby.²⁵

Inne czynniki prognostyczne w chorobie wątroby

Sarkopenia jako wskaźnik prognostyczny

Sarkopenia okazała się niezależnym czynnikiem ryzyka progresji u pacjentów z ACLF (HR 3,771 95% CI 2,114-6,727, p<0,001). Badania wykazują, że sarkopenia jest prostym i obiektywnym wskaźnikiem do przewidywania krótkoterminowej prognozy u pacjentów z ACLF. W porównaniu z konwencjonalnymi wynikami prognostycznymi, model AMPAS1 (który uwzględnia sarkopenię) jest lepszym modelem do przewidywania 90-dniowych niekorzystnych wyników u pacjentów z ACLF.²⁶

Badania wskazują, że sarkopenia jest prostym i obiektywnym wskaźnikiem, który może przewidywać 90-dniową prognozę pacjentów z ACLF. AMPAS1 jest lepszym modelem do przewidywania 90-dniowych niekorzystnych wyników u pacjentów z ACLF niż konwencjonalne wyniki prognostyczne.²⁷

Enzymatyczna funkcja wątroby

Enzymatyczna funkcja wątroby mierzona przez LiMAx jest ściśle związana z różnymi etapami ciężkości przewlekłej choroby wątroby (CLD) i stanowi wiarygodne narzędzie diagnostyczne i prognostyczne o dokładności porównywalnej do obecnych standardowych metod. LiMAx był lepszy od elastografii przejściowej (TE) i biomarkerów w surowicy w przewidywaniu wyniku pacjentów pod względem 90-dniowej śmiertelności (AUROC 0,811, p<0,001).²⁸

Ukryta encefalopatia wątrobowa

Pomimo negatywnego wpływu ukrytej encefalopatii wątrobowej na wynik pacjentów z marskością wątroby, dane dotyczące zdolności różnych strategii testowania do przewidywania rozwoju jawnej encefalopatii wątrobowej (OHE) i śmiertelności są ograniczone. PHES i wynik CCHE przewidują rozwój OHE i śmiertelność u pacjentów z marskością wątroby. W szczególności, u pacjentów z niskim wynikiem MELD, obie strategie testowania mogą pomóc zidentyfikować pacjentów, którzy mogliby skorzystać z przeszczepienia wątroby.²⁹

Patologiczne wyniki w PHES, CFF, S-ANT1 i wyniku CCHE przewidywały rozwój OHE, podczas gdy nieprawidłowe PHES i wynik CCHE były również związane z wyższym ryzykiem śmiertelności w całej kohorcie i w podgrupie pacjentów z niskim wynikiem MELD (≤15). Wynik CCHE może być idealnym, szybkim i niedrogim narzędziem do identyfikacji pacjentów o wysokim ryzyku klinicznie istotnych wyników w rutynowej praktyce.²⁹

Znaczenie okołoguzkowych struktur limfoidalnych

U pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym (HCC) i wysoką gęstością okołoguzkowych struktur limfoidalnych trzeciorzędowych (pTLS) odnotowano przedłużone mediany całkowitego przeżycia (p<0,05) i korzystniejszą odpowiedź na immunoterapię (p=0,03). Badania zidentyfikowały kluczowe regulatory gęstości pTLS u pacjentów z HCC i zaproponowały nieinwazyjny klasyfikator radiomic zdolny do pomocy w stratyfikacji prognozy i leczenia.³⁰

Grupa o wysokiej gęstości pTLS wykazała istotną korelację z poprawą całkowitego przeżycia (OS) i przeżycia wolnego od nawrotu (RFS) (oba log-rank p<0,05) w kohortach TCGA-LIHC (n=363) i własnych (n=660). Przewidywana grupa pTLShigh wykazała przedłużone przeżycie dla OS (HR 0,20–0,44, p=0,005–0,001) i RFS (HR 0,25–0,73, p=0,015–0,001) w porównaniu z przewidywaną grupą pTLSlow w trzech zestawach danych.³⁰

Podsumowanie i przyszłe kierunki

Właściwa ocena prognozy choroby wątroby pozostaje kluczowym wyzwaniem klinicznym. Chociaż tradycyjne modele, takie jak skala Child-Pugh i MELD, nadal odgrywają istotną rolę, nowe podejścia, w tym modele oparte na sztucznej inteligencji, dynamicznej analizie danych czy zaawansowanych biomarkerach, oferują lepsze możliwości przewidywania wyników.²²²

Przyszłe badania wymagają większych rozmiarów próbek i dobrze zdefiniowanego rozwoju modeli, a także ciągłej optymalizacji i walidacji istniejących technologii, aby zapewnić zastosowanie kliniczne technologii sztucznej inteligencji i dalsze promowanie zastosowania sztucznej inteligencji w dziedzinie leczenia chorób wątroby w celu zapewnienia pacjentom dokładniejszej diagnozy i leczenia.²²

Warto zauważyć, że modele predykcyjne powinny być dalej doskonalone, zanim staną się klinicznie użyteczne, jak sugeruje przegląd systematyczny modeli predykcyjnych dla ostrej niewydolności wątroby.³¹ Jednocześnie, ze względu na złożoność rozwoju chorób wątroby, znaczna liczba wskaźników i modeli ma ograniczenia metodologiczne lub sprawozdawcze. Dlatego idealne systemy wczesnego ostrzegania i predykcji prognostycznej, które zwracają większą uwagę na różne choroby podstawowe i powikłania, są nadal potrzebne.³²

Podsumowując, dokładne prognozowanie w chorobie wątroby pozostaje kluczowe dla optymalizacji leczenia, priorityzacji przeszczepień wątroby i poprawy wyników pacjentów. Integracja różnych modeli prognostycznych, uwzględniających zarówno tradycyjne wskaźniki, jak i nowe biomarkery oraz technologie, pozwala na bardziej precyzyjną stratyfikację ryzyka i indywidualizację podejścia terapeutycznego.

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Important predictor of mortality in patients with end-stage liver disease
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3701842/
Prognosis is an essential part of the baseline assessment of any disease. For predicting prognosis of end-stage liver disease, many prognostic models were proposed. Child-Pugh score has been the reference for assessing the prognosis of cirrhosis for about three decades in end-stage liver disease. […] The MELD score has been an important role to accurately predict the severity of liver disease and effectively assess the risk of mortality. […] Recent systemic review found the Child-Pugh score was still most significant among the predictors of death despite the absence of ascites, encephalopathy and jaundice in the patients with compensated cirrhosis, because its laboratory components, bilirubin, albumin and prothrombin time continued to be among the most frequent predictors, indicating that even subtle abnormalities in these laboratory parameters are predictive of death.
#2 Important predictor of mortality in patients with end-stage liver disease
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3701842/
The MELD score underestimates the risk of death in patients with end-stage liver disease and intractable HE or acute on chronic liver disease who developed HE. […] The outcome of cirrhosis is quite variable from patient to patient according to different causes, different stages, and different therapeutic options. […] In recent years, MELD score emerged as a „modern” alternative to Child-Pugh score. […] In addition to organ allocation, the MELD score has been an important contribution to hepatology given its ability to accurately gauge the severity of liver disease and effectively assess the risk of mortality.
#3 Prediction of Poor Outcome in Patients with Acute Liver FailureâSystematic Review of Prediction Models | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0050952
Acute liver failure is a rare disease with high mortality and liver transplantation is the only life saving therapy. Accurate prognosis of ALF is crucial for proper intervention. […] The timely prediction of spontaneous recovery helps prevent LT and also the need for lifelong immunosuppressive therapy. Timely assessing the likelihood of mortality is important for decisions on emergency liver transplantation. […] A number of prognostic models have been used for outcome prediction in ALF patients to select patients in need of LT. […] The models have shown inconsistent reproducibility, prognostic accuracy and therefore cannot be taken to reliably predict mortality in ALF and the need for a better prognostic model remains. […] The objective of this review was to identify and characterize prognostic models developed to predict mortality of ALF patients, and assess the quality of their respective studies.
#4 Diagnostics | Special Issue : Diagnosis, Management, and Prognosis of Liver Disease and Its Syndromes
https://www.mdpi.com/journal/diagnostics/special_issues/852KIID8L8
The prompt and accurate diagnosis, management, and prognosis of acute and chronic liver disease and its associated syndromes, such as cirrhosis-associated immune dysfunction syndrome (CAIDS) or acute-on-chronic liver failure (ACLF), are of the utmost importance. […] The delayed or inaccurate diagnosis, management, and prognosis of acute and chronic liver disease or its related syndromes lead to increased morbidity and mortality. […] Furthermore, accurate prognostic markers can help us to identify patients at risk or those of a futile status, such as patients with ACLF and high CLIF-C ACLF scores (â¥70) who, after 48 hours of intensive care, may reach the threshold of futility for further ongoing intensive support. […] This Special Issue on the âDiagnosis, Management, and Prognosis of Liver Disease and Its Syndromesâ covers all aspects addressed in the studies and reviews on the well-established diagnosis, management, and prognosis of acute/chronic liver disease and its syndromes, as well as new diagnostic tools, the development of treatment modalities, and novel prognostic markers.
#5 Early warning and clinical outcome prediction of acute-on-chronic hepatitis B liver failure
https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v21/i42/11964.htm
Hepatitis B virus (HBV) associated acute-on-chronic liver failure (ACLF) is an increasingly recognized fatal liver disease encompassing a severe acute exacerbation of liver function in patients with chronic hepatitis B (CHB). […] The short-term prognosis of HBV-ACLF is still extremely poor unless emergency liver transplantation is performed. […] The outcomes of HBV-ACLF patients can be significantly improved if timely and appropriate interventions are provided. […] In this review, we highlight recent developments in early warning and clinical outcome prediction in patients with HBV-ACLF and provide an outlook for future research in this field. […] HBV-ACLF has a poor prognosis, with an in-hospital mortality rate 70% if emergency liver transplantation (LT) is not available. […] Although antiviral therapy can improve long-term survival and reduce the recurrence risk of ACLF, it does not improve short-term survival even when HBV DNA replication is controlled.
#6 Early warning and clinical outcome prediction of acute-on-chronic hepatitis B liver failure
https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v21/i42/11964.htm
It is believed that stopping or slowing the progression of CHB to ACLF at an early stage may be the most effective way of reducing the morbidity and mortality of patients with HBV-ACLF. […] There is evidence suggesting that severe acute exacerbation of CHB is an inevitable stage in the development of ACLF, which is associated with many factors. […] In recent years, early warning and identification of severe acute exacerbation of CHB has attracted much attention, as effective control of the factors that trigger and worsen the disease is crucially important to slow down or reverse the progression of acute exacerbation of CHB to ACLF. […] If an accurate assessment of the outcome of individual patients was possible, clinicians would encourage more active treatments for eligible patients with potentially better prognosis, and a considerable proportion of CHB patients may recover from HBV-ACLF.
#7 Prognosis and survival for liver cancer | Canadian Cancer Society
https://cancer.ca/en/cancer-information/cancer-types/liver/prognosis-and-survival
A high Child-Pugh score means that surgery is not safe to do and should not be performed. People who cant have surgery have a poorer prognosis than people who can have surgery to remove liver cancer. […] Performance status measures how well you can do daily activities and is based on the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) score. People with a good or fair performance status have a better prognosis than people with a poor performance status. […] People with only one tumour in the liver have a better prognosis than people with many tumours. When the tumours are all in one lobe, the prognosis is better than when the tumours are in both lobes of the liver. […] A tumour growing inside or that has grown into blood vessels has a poor prognosis. […] Fibrolamellar carcinoma has a better prognosis than other types of liver cancer. These tumours do not grow very deeply into the surrounding tissues, so doctors can usually completely remove them with surgery.
#8 Important predictor of mortality in patients with end-stage liver disease
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3701842/
In addition to the Child-Pugh score, parameters that reflect a further deterioration of the circulatory status of the cirrhotic patient, such as parameters of renal dysfunction (creatinine and blood urea nitrogen) arise as powerful prognostic indicators in this setting and, therefore, it is not surprising that the MELD score (which incorporates creatinine in addition to markers of liver dysfunction) has become a valuable method to allocate organs. […] The MELD score does not include HE and MELD score is far less sensitive in reflecting the presence or severity of HE. […] Despite of several limitations of INR, INR remains a practically useful and statistically significant correlate of mortality risk in patients with end-stage liver disease. […] The MELD score has been shown to be a good prognostic marker in cases of variceal bleeding, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome (HRS).
#9 MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function: a European study
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1773509/
MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function: a European study […] Indices for predicting survival are essential for assessing prognosis and assigning priority for liver transplantation in patients with liver cirrhosis. […] The model for end stage liver disease (MELD) has been proposed as a tool to predict mortality risk in cirrhotic patients. […] In a European series of cirrhotic patients the MELD score is an excellent predictor of both short and medium term survival, and performs at least as well as the Child-Pugh score. […] An increase in MELD score is associated with a decrease in residual liver function. […] Multivariate analysis showed that INR (relative risk (RR) 4.282 (range 1.43812.751); p=0.009), creatinine serum levels (RR 8.785 (0.21336.186); p=0.03), and MEGX60 (RR 0.920 (0.8600.983); p=0.01) were the variables significantly associated with six month mortality, while the presence of ascites (RR 2.146 (1.2033.895); p=0.01), creatinine serum levels (RR 1.473 (1.0912.014); p=0.01), INR (RR 2.47 (1.0565.863); p=0.04), and MEGX60 (RR 0.969 (0.9391); p=0.05) were significantly associated with one year mortality.
#10
https://efclif.com/news/study-identifies-three-prognostic-metabolites-that-could-be-used-to-improve-care-for-patients-with-chronic-liver-disease/
Study identifies three prognostic metabolites that could be used to improve care for patients with chronic liver disease. Two new prognostic models based on three metabolites reflecting systemic inflammation, mitochondrial dysfunction and sympathetic nervous system activation are found to better predict short-term mortality in acute decompensation of cirrhosis and acute-on-chronic liver failure (ACLF). […] The model for end-stage liver disease (MELD) has been widely used to predict mortality in patients with acute decompensation of cirrhosis and to prioritize patients for liver transplantation. However, MELD and its variations fail to predict early deaths in ACLF patients. […] In this study, researchers identified three metabolites with the potential to render better prognosis in patients with acute decompensation of cirrhosis and ACLF at high risk of short-term mortality.
#11 Assessing the prognostic scores for the prediction of the mortality of patients with acute-on-chronic liver failure: a retrospective study [PeerJ]
https://peerj.com/articles/9857/
Acute-on-chronic liver failure (ACLF), which is characterized by rapid deterioration of liver function and multiorgan failure, has high mortality. This study was designed to identify prognostic scores to predict short-term and long-term outcome in patients with ACLF to facilitate early treatment and thereby improve patient survival. […] All scores were distinctly higher in nonsurviving patients than in surviving patients and had predictive value for outcome in patients with ACLF at all time points (P 0.050). […] Patients with ACLF have high mortality. These six scores are effective tools for assessing the prognosis of ACLF patients. The CLIF-SOFA score is especially effective for evaluating 28-day mortality. […] The predictive value of the six scores (CTP score, MELD score, MELD-Na, CLIF-ACLF score, CLIF-C OF score, and CLIF-SOFA score) was compared at 28 days, 3 months, and 6 months. The AUROC of CLIF-SOFA is higher than other prognostic scores at 28 days, 3 months, and 6 months in our cohort, especially at 28 days. […] The CLIF-SOFA score has better discriminative power for the evaluation of short-term mortality, and may help improve the management of ACLF patients.
#12 Comparing Eight Prognostic Scores in Predicting Mortality of Patients with Acute-On-Chronic Liver Failure Who Were Admitted to an ICU: A Single-Center Experience
https://www.mdpi.com/2077-0383/9/5/1540
Limited data is available on long-term outcome predictions for patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF) in an intensive care unit (ICU) setting. […] Assessing the reliability and accuracy of several mortality prediction models for these patients is helpful. […] The primary endpoint was overall survival. […] Acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) III and chronic liver failure consortium (CLIF-C) ACLF scores were significantly superior to other models in predicting overall mortality as determined by time-dependent receiver operating characteristic (ROC) curve analysis (area under the ROC curve (AUROC): 0.817). […] In conclusion, for 28-day and overall mortality prediction of patients with ACLF admitted to the ICU, APACHE III, CLIF-OF, and CLIF-C ACLF scores might outperform other models.
#13 Comparing Eight Prognostic Scores in Predicting Mortality of Patients with Acute-On-Chronic Liver Failure Who Were Admitted to an ICU: A Single-Center Experience
https://www.mdpi.com/2077-0383/9/5/1540
Finding the most accurate prognostic tool for patients with ACLF, especially for those admitted to the ICU, is crucial. […] The results showed that APACHE III and CLIF-C ACLF scores were significantly superior to other models in predicting overall mortality as determined by time-dependent ROC curve analysis (AUROC: 0.817). […] In predicting the 28-day mortality, APACHE III showed no significant difference to CLIF-C OF, CLIF-C ACLF, and MELD. However, they were all statistically superior to MPM0-III and SAPs III. […] Therefore, from a research perspective, it is an interesting finding that APACHE III performed as well as CLIF-C ACLF based on ICU admission day data in predicting overall and other time-point mortality for those patients with ACLF admitted to the ICU. […] Further prospective study is warranted to assess the value of these scores for better liver transplantation priority assessment.
#14
https://efclif.com/news/study-identifies-three-prognostic-metabolites-that-could-be-used-to-improve-care-for-patients-with-chronic-liver-disease/
The superior performance of the new CLIF-C MET score in predicting short-term mortality in patients with acute decompensation of cirrhosis relies on the detection of increased levels of circulating metabolites that are likely to result from changes in extrahepatic metabolic pathways in response to severe systemic inflammation. […] We believe that CLIF-C MET score may be used in clinical practice to individualize outcome prediction in patients with acute decompensation of cirrhosis and to improve organ allocation by prioritizing these patients for liver transplantation, concluded Weiss.
#15 A dynamic prediction model for prognosis of acute-on-chronic liver failure based on the trend of clinical indicators | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-021-81431-0
Acute-on-chronic liver failure (ACLF) is a dynamic syndrome, and sequential assessments can reflect its prognosis more accurately. Our aim was to build and validate a new scoring system to predict short-term prognosis using baseline and dynamic data in ACLF. In the training set, multivariate Cox regression analysis revealed that age, WGO type, basic etiology, total bilirubin, creatinine, prothrombin activity, and hepatic encephalopathy stage were all independent prognostic factors in ACLF. The new scoring model, which combined baseline characteristics and dynamic changes in clinical indicators to predict the course of ACLF, showed a better prognostic ability than current scoring systems. Early recognition of the poor prognosis in ACLF is not only helpful to minimize ineffective and expensive treatments, but also for rational allocation of liver transplantation resources. Due to its rapidly changing nature, both initial characteristics and dynamic trends of clinical indicators are helpful to predict prognosis in ACLF. Sequential assessment at multiple time-points may accurately reflect the clinical course and the responsiveness to medical treatment, and theoretically improve the prognostic ability compared to a single time-point. This research aimed to build a dynamic prediction model of ACLF using baseline and dynamic clinical indicators, with the purpose to provide a basis for the development of individualized treatment. In order to facilitate trend analysis of prognostic variables, we developed a dynamic trend score table. Univariate Cox regression analysis showed that the dynamic trend scores of TB, Cr, PTA and HE were all independent prognostic factors of ACLF. The DP-ACLF had significantly higher AUCs than other models, and its predictive accuracy was the best. The dynamic prediction model proposed in this study was superior to other established scoring models in predicting ACLF prognosis.
#16 Liver stiffness thresholds to predict disease progression and clinical outcomes in bridging fibrosis and cirrhosis | Gut
https://gut.bmj.com/content/72/3/581
In retrospective studies, liver stiffness (LS) by vibration-controlled transient elastography (VCTE) is associated with the risk of liver decompensation in patients with non-alcoholic steatohepatitis (NASH), but prospective data in biopsy-confirmed cohorts with advanced fibrosis are limited. […] The optimal baseline LS thresholds were 16.6 kPa for predicting progression to cirrhosis, and 30.7 kPa for predicting liver-related events. […] Baseline LS 16.6 kPa (adjusted HR 3.99; 95% CI 2.66 to 5.98, p0.0001) and a 5 kPa (and 20%) increase (adjusted HR 1.98; 95% CI 1.20 to 3.26, p=0.008) were independent predictors of progression to cirrhosis in participants with bridging fibrosis, while baseline LS 30.7 kPa (adjusted HR 10.13, 95% CI 4.38 to 23.41, p0.0001) predicted liver-related events in participants with cirrhosis.
#17 Liver stiffness thresholds to predict disease progression and clinical outcomes in bridging fibrosis and cirrhosis | Gut
https://gut.bmj.com/content/72/3/581
The LS thresholds identified in this study may be useful for risk stratification of NASH patients with advanced fibrosis. […] In this analysis of four large, prospective, international, multicentre, randomised placebo-controlled trials of participants with NASH and biopsy-proven advanced fibrosis (F3F4), clinical disease progression was associated with higher liver stiffness by vibration-controlled transient elastography at baseline. […] The optimal LS thresholds for predicting progression to cirrhosis among patients with bridging fibrosis (F3) and development of liver-related events among patients with cirrhosis were 16.6 kPa and 30.7 kPa, respectively. […] A 5 kPa (and 20%) increase in LS by VCTE was associated with an increased risk of progression to cirrhosis among participants with baseline bridging (F3) fibrosis.
#18 Predicting Outcome on Admission and Post-Admission for Acetaminophen-Induced Acute Liver Failure Using Classification and Regression Tree Models | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0122929
Assessing prognosis for acetaminophen-induced acute liver failure (APAP-ALF) patients often presents significant challenges. […] We aimed to improve determinations of prognosis both at the time of and following admission for APAP-ALF using Classification and Regression Tree (CART) models. […] CARTs offer simple prognostic models for APAP-ALF patients, which have higher AUROC and SN than KCC, with similar AC and negligibly worse SP. Admission and post-admission predictions were developed. […] Prognostication in acetaminophen-induced acute liver failure (APAP-ALF) is challenging beyond admission. […] Little has been published regarding the use of Kings College Criteria (KCC) beyond admission and KCC has shown limited sensitivity in subsequent studies. […] Classification and Regression Tree (CART) methodology allows the development of predictive models using binary splits and offers an intuitive method for predicting outcome, using processes familiar to clinicians.
#19 Predicting Outcome on Admission and Post-Admission for Acetaminophen-Induced Acute Liver Failure Using Classification and Regression Tree Models | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0122929
Data from the ALFSG registry suggested that CART prognosis models for the APAP population offer improved sensitivity and model performance over traditional regression-based KCC, while maintaining similar accuracy and negligibly worse specificity. […] KCC-CART models offered modest improvement over traditional KCC, with NEW-CART models performing better than KCC-CART particularly at late time points.
#20
https://xiahepublishing.com/2310-8819/JCTH-2021-00028
It remains difficult to forecast the 180-day prognosis of patients with hepatitis B virus-acute-on-chronic liver failure (HBV-ACLF) using existing prognostic models. […] The LR and CART model are both superior to the MELD scores in predicting the 180-day mortality of patients with HBV-ACLF. […] The present study aimed to derive novel predictive models to evaluate the 180-day mortality of patients with HBV-ACLF based on the backward stepwise logistic regression (LR) and classification and regression tree (CART) analysis, and to evaluate whether these new models are superior to the MELD scores, providing guidance for clinical treatment decision making. […] In the present study, the LR and CART models were developed to predict the 180-day mortality of patients with HBV-ACLF. Both the LR and CART models could be used as medical decision-managing tools by clinicians.
#21
https://xiahepublishing.com/2310-8819/JCTH-2021-00028
The AUROC for this prognostic model was significantly higher than that for the MELD score. […] Both the LR and CART models appeared to perform better than the MELD score. […] The CART analysis had an AUROC of 0.878 (95% CI: 0.8100.923). The performance of the LR analysis was high, with an AUROC of 0.878 (95% CI: 0.8200.923). However, there was no significant difference between the CART and LR model. […] The predictive power for the 180-day mortality for HBV-ACLF among the LR, CART and MELD score was determined. […] The LR and CART model was derived to predict the 180-day clinical outcomes in HBV-ACLF patients. These models can be helpful for doctors who need to make vital clinical decisions for patients with HBV-ACLF.
#22 Artificial intelligence-based evaluation of prognosis in cirrhosis | Journal of Translational Medicine | Full Text
https://translational-medicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12967-024-05726-2
The predictive capacity of the CLIF-C AD score for 3-month mortality displayed incremental improvements when utilizing data from days 2, 37, and 815, resulting in C-index values of 0.72, 0.75, and 0.77, respectively. […] The application of artificial intelligence (AI) has brought about a profound change in the prognostic assessment of liver cirrhosis. […] Future research requires larger sample sizes and well-defined model development, as well as continuous optimization and validation of existing technologies, to ensure the clinical application of artificial intelligence technology and further promote the application of artificial intelligence in the field of liver disease treatment to provide patients with more accurate diagnosis and treatment.
#23 Accurate prediction of all-cause mortality in patients with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease using electronic health records | Annals of Hepatology
https://www.elsevier.es/en-revista-annals-hepatology-16-articulo-accurate-prediction-all-cause-mortality-in-S1665268124003223
Here, we demonstrate that a simple Transformer neural network model, trained on routinely collected secondary care data, produced well-calibrated probabilities and achieved good discriminatory power in an out-of-sample dataset within a long (up to 3-year) predictive window, with AUROC of 0.700.86 (95 % CI: 0.670.90) for all-cause mortality. […] Our study also had limitations. First, we chose all-cause mortality as our initial clinical outcome of interest, as this is a hard endpoint that is free from bias. Future work will extend our approach to liver-specific outcomes. […] In conclusion, we show that a simple Transformer model utilizing routinely collected EHRs may offer a robust tool for community-based risk stratification of MASLD patients at an increased risk of all-cause mortality.
#24 Accurate prediction of all-cause mortality in patients with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease using electronic health records | Annals of Hepatology
https://www.elsevier.es/en-revista-annals-hepatology-16-articulo-accurate-prediction-all-cause-mortality-in-S1665268124003223
Accurate prediction of all-cause mortality in patients with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease using electronic health records […] Despite the huge clinical burden of MASLD, validated tools for early risk stratification are lacking, and heterogeneous disease expression and a highly variable rate of progression to clinical outcomes result in prognostic uncertainty. […] A TNN, applied to routinely-collected longitudinal electronic health records, achieved good performance in prediction of 12-, 24-, and 36-month all-cause mortality in patients with MASLD. […] The increased availability of electronic health records (EHRs) opens new opportunities to develop predictive case-finding algorithms that facilitate effective MASLD surveillance. […] The mortality classifier used in this study is a Transformer neural network (TNN).
#25 Improved liver disease prediction from clinical data through an evaluation of ensemble learning approaches | BMC Medical Informatics and Decision Making | Full Text
https://bmcmedinformdecismak.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12911-024-02550-y
Liver disease causes two million deaths annually, accounting for 4% of all deaths globally. […] There is an urgent need to evaluate different algorithms and then suggest a robust ensemble algorithm in liver disease prediction. […] The proposed model with gradient boosting bettered in most metrics compared with several recent similar works, suggesting its efficacy in predicting liver disease. […] Intervention and early diagnosis are essential for enhancing patient outcomes in liver disease. […] Machine learning (ML) has emerged as a promising tool for improving the diagnosis and prognosis of human diseases, including liver disease. […] Ensemble learning has numerous advantages compared to conventional ML methodologies, rendering it a potent methodology for enhancing prediction efficacy across diverse workloads.
#26
https://link.springer.com/article/10.1007/s12072-022-10363-2
Acute-on-chronic liver failure (ACLF) is characterized by the development of a syndrome associated with a high risk of short-term death in patients with acute decompensated cirrhosis, and better indicators are needed to predict such outcomes. […] Sarcopenia was an independent risk factor for progression in the ACLF population (HR 3.771 95% CI 2.114-6.727, p<0.001). [...] We demonstrate that sarcopenia is a simple and objective indicator for predicting short-term prognosis in patients with ACLF. [...] Compared to conventional prognostic scores, AMPAS1 is a better model for predicting 90 day adverse outcomes in ACLF patients. [...] Our analyses of a cohort of patients with ACLF revealed three major findings. First, to our knowledge, this is the first study to report sarcopenia as an independent risk factor for progression in an ACLF population.
#27
https://link.springer.com/article/10.1007/s12072-022-10363-2
Our study also has some limitations. […] In summary, the current study indicates that sarcopenia is a simple and objective indicator that can predict the 90 day prognosis of patients with ACLF. […] AMPAS1 is a better model to predict 90 day adverse outcomes in patients with ACLF than the conventional prognostic scores.
#28 Enzymatic liver function measured by LiMAx â a reliable diagnostic and prognostic tool in chronic liver disease | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-019-49746-1
Chronic liver disease (CLD) is a major cause of morbidity and mortality worldwide. […] Enzymatic liver function measured by LiMAx was closely associated with different severity stages of CLD and was a reliable diagnostic and prognostic tool with an accuracy comparable to current standard methods. […] LiMAx was superior to TE and serum biomarkers in predicting patients outcome by 90-day mortality (AUROC 0.811, p0.001). […] Our results indicate that LiMAx is not only an accurate diagnostic, but also a valuable prognostic tool in patients with CLD comparable to current standard methods.
#29
https://journals.lww.com/ctg/fulltext/2020/06000/outcome_prediction_of_covert_hepatic.4.aspx
Despite the negative impact of covert hepatic encephalopathy on the outcome of patients with liver cirrhosis, data regarding the ability of different testing strategies to predict overt hepatic encephalopathy (OHE) development and mortality are limited. […] PHES and CCHE score predict OHE development and mortality in patients with liver cirrhosis. In particular, in patients with low MELD score, both testing strategies could help to identify patients who might benefit from liver transplantation. […] Pathological results in PHES, CFF, S-ANT1, and CCHE score predicted OHE development, whereas abnormal PHES and CCHE score were also associated with a higher risk of mortality in the whole cohort and in the subgroup of patients with low MELD score (15). […] Our data indicate that CCHE score may be an ideal, a fast, and an inexpensive tool to identify patients at high risk of clinically relevant outcomes in routine practice. […] In conclusion, our study demonstrates that PHES, S-ANT1, and CCHE score might predict OHE development and mortality in patients with liver cirrhosis. In addition, PHES and CCHE score were able to identify patients with low MELD score (15) at risk of higher mortality.
#30 Spatial patterns and MRI-based radiomic prediction of high peritumoral tertiary lymphoid structure density in hepatocellular carcinoma: a multicenter study | Journal for ImmunoTherapy of Cancer
https://jitc.bmj.com/content/12/12/e009879
Patients with HCC and a high pTLS density experienced prolonged median overall survival (p0.05) and favorable immunotherapy response (p=0.03). […] We identified key regulators of pTLS density in patients with HCC and proposed a non-invasive radiomic classifier capable of assisting in stratification for prognosis and treatment. […] Our study identifies potential novel targets of pTLS density, shedding light on its clinical application in immunotherapy. Developing a non-invasive method for assessing pTLS density could aid in clinical decision-making and treatment selection in hepatocellular carcinoma. […] High pTLS density group significantly correlated with improved overall survival (OS) and relapse-free survival (RFS) (both log-rank p0.05) in the TCGA-LIHC (n=363) and in-house (n=660) cohorts. […] The predicted pTLShigh group exhibited prolonged mST for OS (HR 0.200.44, p=0.005to 0.001) and RFS (HR 0.250.73, p=0.015to 0.001) compared with predicted pTLSlow group across three data sets.
#31 Prediction of Poor Outcome in Patients with Acute Liver FailureâSystematic Review of Prediction Models | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0050952
In this review we identified, summarized and assessed the quality of available models in the literature for prediction of poor outcome in adult patients with ALF. […] However, only 3 studies used additionally the AUC, and there are no calibration-related comparisons. […] This systematic review provides an overview of models for prediction of poor outcome in patients with acute liver failure. These prognostic models were developed to support clinicians’ decisions, but they should be improved before being clinically useful.
#32 Early warning and clinical outcome prediction of acute-on-chronic hepatitis B liver failure
https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v21/i42/11964.htm
In this review, we highlight recent developments in indicators and models for early warning and clinical outcome prediction of HBV-ACLF, which may help optimize current prevention and comprehensive treatments for ACLF in CHB patients. […] Careful observation of dynamic changes in certain clinical manifestations and laboratory variables (such as host biochemical variables, immune cells, cytokines, chemokines, virus genotypes, and mutants) can provide important references to help physicians determine the timely diagnosis and effective treatment of HBV-ACLF. […] However, due to the complexity of HBV-ACLF development, a considerable number of those indicators and models have either methodological or reporting limitations. […] Thus, ideal early warning and prognostic prediction systems, which pay more attention to various underlying diseases and complications, are needed.