Choroba refluksowa przełyku – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Choroba refluksowa przełyku
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Choroba refluksowa przełyku (GERD) charakteryzuje się zróżnicowanym rokowaniem, które zależy od wielu czynników klinicznych i diagnostycznych. Optymalne leczenie farmakologiczne pozwala na wyleczenie zapalenia przełyku u 72-93% pacjentów, jednak nawroty po zaprzestaniu terapii są częste, co wskazuje na konieczność długotrwałej terapii podtrzymującej. Wiek poniżej 40 lat, wyjściowy wynik kwestionariusza GERD-HRQL poniżej 15 punktów, rozszerzalność połączenia przełykowo-żołądkowego (EGJ) poniżej 2,3 mm²/mmHg oraz przedoperacyjny czas ekspozycji przełyku na kwas (AET) poniżej 11% są niezależnymi predyktorami korzystnego rokowania. Leczenie chirurgiczne, w tym fundoplikacja oraz implantacja magnetycznego zwieracza przełyku (MSA), wykazują porównywalną skuteczność długoterminową, z 74,2% pacjentów po 6-12 latach obserwacji niezgłaszających objawów oraz znaczącą redukcją średniego wyniku GERD-HRQL z 19,9 do 4,01 (p<0,001). Wskaźnik erozji urządzenia MSA jest niski (<0,5%), a większość powikłań występuje w ciągu pierwszych 4 lat po implantacji i jest skutecznie leczona.

Prognoza w chorobie refluksowej przełyku (GERD)

Rokowanie ogólne
Czynniki prognostyczne
Rokowanie w przypadku leczenia operacyjnego
Rokowanie w kontekście chorób współistniejących
Powikłania długoterminowe i ich wpływ na rokowanie
Globalne obciążenie chorobą i perspektywy zdrowia publicznego
Leczenie a prognoza długoterminowa
Wnioski prognostyczne
Kolejne rozdziały

Prognoza w chorobie refluksowej przełyku (GERD)

Choroba refluksowa przełyku (GERD) to powszechnie występujące schorzenie przewodu pokarmowego, cechujące się zróżnicowanym rokowaniem w zależności od wielu czynników. Prawidłowa ocena prognostyczna ma kluczowe znaczenie dla optymalizacji leczenia i zapobiegania długoterminowym powikłaniom.¹²

Rokowanie ogólne

Większość pacjentów z chorobą refluksową przełyku ma pozytywne rokowanie przy odpowiednim leczeniu farmakologicznym. Jednakże należy podkreślić, że nawroty po zaprzestaniu terapii są powszechne, co wskazuje na konieczność długotrwałego leczenia podtrzymującego.¹ U wielu pacjentów objawy zaczynają ustępować dopiero po kilku tygodniach odpowiedniego leczenia, co wymaga cierpliwości zarówno ze strony lekarza, jak i pacjenta.¹

Optymalizacja farmakoterapii przeciwrefluksowej wykazała zdolność do skutecznego wyleczenia zapalenia przełyku u 72-93% pacjentów, natomiast leczenie chirurgiczne metodą fundoplikacji (ARS) wykazało porównywalne długoterminowe wyniki w randomizowanych badaniach kontrolowanych.¹

Czynniki prognostyczne

Zidentyfikowano szereg czynników, które mogą wpływać na rokowanie w chorobie refluksowej przełyku:

Wiek poniżej 40 lat – jest niezależnym predyktorem korzystnego wyniku leczenia, szczególnie w przypadku zabiegów implantacji magnetycznego zwieracza przełyku (MSA)¹
Wyjściowy wynik kwestionariusza GERD-HRQL poniżej 15 punktów – stanowi niezależny czynnik predykcyjny korzystnego rokowania¹
Rozszerzalność połączenia przełykowo-żołądkowego (EGJ) poniżej 2,3 mm²/mmHg – wiąże się z lepszym obiektywnym wynikiem leczenia¹
Przedoperacyjny czas ekspozycji przełyku na kwas (AET) poniżej 11% – jest niezależnym predyktorem obiektywnego wyniku leczenia¹

Rokowanie w przypadku leczenia operacyjnego

Rokowanie po leczeniu chirurgicznym jest ogólnie określane jako doskonałe, choć należy zauważyć, że zachorowalność i śmiertelność związana z zabiegami chirurgicznymi są wyższe u pacjentów z złożonymi problemami medycznymi towarzyszącymi refluksowi przełykowemu.¹

W przypadku magnetycznego wzmocnienia zwieracza przełyku (MSA) potwierdzono długoterminowe bezpieczeństwo i skuteczność w zakresie poprawy objawów, zmniejszenia zależności od leków i redukcji ekspozycji przełyku na kwas. Badania długoterminowe (6-12 lat obserwacji) wykazują, że 74,2% pacjentów nie zgłasza żadnych objawów przełykowych, a średni całkowity wynik GERD-HRQL obniża się znacząco z 19,9 przed zabiegiem do 4,01 w najnowszej obserwacji kontrolnej (p<0,001).¹

Prawdopodobieństwo sukcesu klinicznego MSA po 6-12 latach obserwacji szacuje się na 0,7, a 89% pacjentów spełnia kryteria korzystnego długoterminowego wyniku. Ogólny wskaźnik erozji urządzenia MSA wynosi mniej niż 0,5%, przy czym większość zdarzeń wystąpiła w ciągu 4 lat od implantacji i była leczona elektywnie bez powikłań.¹²

Rokowanie w kontekście chorób współistniejących

Śródmiąższowa choroba płuc (ILD): Choroba refluksowa przełyku jest częstym schorzeniem współistniejącym u pacjentów z śródmiąższową chorobą płuc. Badania wykazały jednak, że GERD nie ma wartości prognostycznej w hospitalizacjach związanych z ILD, co sugeruje, że samo GERD może nie mieć wpływu na śmiertelność u hospitalizowanych pacjentów z ILD. GERD może być związane z łagodniejszym przebiegiem hospitalizacji związanych z ILD, ale nie przewiduje przeżycia w tej grupie pacjentów.¹²

Bariatryczna rękawowa resekcja żołądka (LSG): Opracowano i zwalidowano nomogram, który skutecznie przewiduje ryzyko pogorszenia objawów refluksu żołądkowo-przełykowego po LSG. Zidentyfikowano pięć czynników jako istotne czynniki ryzyka: BMI, cukrzyca, przepuklina rozworu przełykowego, przedoperacyjny GERD i podwyższony poziom trójglicerydów. Częstość pooperacyjnego pogorszenia objawów refluksu żołądkowo-przełykowego wynosiła 38,18% w kohorcie treningowej i 29,58% w kohorcie walidacyjnej.¹

Powikłania długoterminowe i ich wpływ na rokowanie

Właściwe rozpoznanie i leczenie opornej na leczenie choroby refluksowej przełyku ma kluczowe znaczenie dla złagodzenia niepożądanych długoterminowych powikłań. Do najważniejszych powikłań długoterminowych, które mogą wpływać na rokowanie, należą:¹²

Zwężenia przełyku – mogą wymagać interwencji endoskopowej
Przełyk Barretta – rozwija się u około 10% pacjentów z refluksem i stanowi prekursor gruczolakoraka przełyku
Gruczolakorak przełyku – najpoważniejsze powikłanie, wymaga monitorowania u pacjentów z przełykiem Barretta
Erozyjne zapalenie przełyku – może prowadzić do przewlekłego bólu i utrudnionego połykania

Globalne obciążenie chorobą i perspektywy zdrowia publicznego

Choroba refluksowa przełyku stanowi istotne wyzwanie dla zdrowia publicznego, szczególnie w Ameryce Łacińskiej. Globalna standaryzowana wiekowo częstość występowania GERD w 2019 roku wynosiła 3792,79 na 100 000 osób, co oznacza wzrost średniego rocznego procentowego o 0,112% od 1990 roku.¹

Obciążenie GERD znacznie różni się w zależności od poziomu rozwoju i położenia geograficznego. Zwiększenie liczby lat życia skorygowanych niesprawnością (YLDs) z powodu GERD było spowodowane głównie wzrostem i starzeniem się populacji, co wykazały analizy dekompozycyjne. Obciążenie GERD jest bardziej przesunięte w kierunku krajów słabiej rozwiniętych ze względu na znaczne różnice demograficzne i epidemiologiczne w zależności od regionu geograficznego.¹

Leczenie a prognoza długoterminowa

Skuteczne leczenie stanowi kluczowy aspekt determinujący długoterminowe rokowanie w chorobie refluksowej przełyku. U pacjentów z opornym na leczenie GERD, właściwa diagnoza i leczenie są kluczowe dla złagodzenia niepożądanych długoterminowych komplikacji.¹²

Ogólnie rzecz biorąc, interwencje farmakologiczne, endoskopowe i chirurgiczne w przypadku opornego na leczenie GERD mają korzyści przewyższające ryzyko w dobrze scharakteryzowanym GERD, a leczenie musi być dostosowane do unikalnej prezentacji każdego pacjenta. Każda opcja terapeutyczna ma profil korzyści i ryzyka, który powinien zostać omówiony z pacjentem.¹

Przetrwałe objawy przełykowe pomimo pozornie odpowiedniej terapii hamującej wydzielanie kwasu są punktem wyjścia do oceny w celu ustalenia, czy istnieją dowody na GERD. Oporny na leczenie GERD rozpoznaje się, gdy nieprawidłowe parametry refluksu utrzymują się w badaniu endoskopowym i/lub monitorowaniu impedancji pH wykonanym przy zoptymalizowanej terapii GERD u pacjentów z wcześniej udowodnionym GERD.¹

Wnioski prognostyczne

Choroba refluksowa przełyku stanowi złożony problem kliniczny o zróżnicowanym rokowaniu. Większość pacjentów może oczekiwać dobrej odpowiedzi na leczenie, choć często konieczna jest długoterminowa terapia podtrzymująca. Wiek poniżej 40 lat, niższy wyjściowy wynik GERD-HRQL, mniejsza rozszerzalność połączenia przełykowo-żołądkowego oraz krótszy czas ekspozycji przełyku na kwas są pozytywnymi czynnikami prognostycznymi.¹²³

Należy jednak mieć na uwadze, że około 10% pacjentów z refluksem rozwija przełyk Barretta, co stanowi prekursor gruczolakoraka przełyku. Z tego powodu pacjenci z długotrwałym GERD, szczególnie ci z dodatkowymi czynnikami ryzyka, powinni być poddawani regularnej obserwacji endoskopowej.¹

Podsumowując, GERD pozostaje wyzwaniem dla zdrowia publicznego, z rosnącymi wskaźnikami standaryzowanymi wiekowo zachorowalności, chorobowości i YLDs na całym świecie w ciągu ostatnich 30 lat. Właściwa diagnostyka, optymalne leczenie oraz regularne monitorowanie są kluczowe dla zapewnienia pomyślnego długoterminowego rokowania.¹

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554462/
Many patients with GERD have a positive prognosis with medications, but relapse after ceasing medical treatment is common and indicates the need for long-term maintenance therapy. […] In refractory cases or when complications related to GERD, such as stricture, aspiration, airway disease, and Barrett esophagus, are identified, surgical intervention such as fundoplication is typically necessary. […] The prognosis with surgery is considered excellent. […] Surgical morbidity and mortality are higher in patients who have complex medical problems in addition to esophageal reflux. […] Approximately 10% of patients with reflux develop Barrett esophagus, a precursor for adenocarcinoma of the esophagus.
#1 Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) – Harvard Health
https://www.health.harvard.edu/a_to_z/gastroesophageal-reflux-disease-gerd-a-to-z
Most patients improve after treatment with medication. But it can take weeks of treatment before symptoms begin to improve.
#1 Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management
https://www.jnmjournal.org/view.html?uid=1890&vmd=Full
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is common, with increasing worldwide disease prevalence and high economic burden. A significant number of patients will remain symptomatic following an empiric proton pump inhibitor (PPI) trial. […] Proper diagnosis and management of refractory GERD is critical to mitigate undesirable long-term complications such as strictures, Barretts esophagus, and esophageal adenocarcinoma. […] Identification and management of refractory GERD can reduce likelihood of undesirable effects of longstanding abnormal acid exposure, including erosive esophagitis, peptic stricture, BE, and esophageal adenocarcinoma. Optimized antireflux pharmacotherapy has been shown to successfully heal esophagitis in 72-93% of patients, while ARS has demonstrated comparable long-term outcomes in randomized controlled trials.
#1 Six to 12-year outcomes of magnetic sphincter augmentation for gastroesophageal reflux disease | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-020-70742-3
The results of the present study show a 0.7 estimated probability of clinical success of at 6 to 12 years of follow-up. […] Our multivariate analysis indicated that age40 years is an independent predictive variable of successful outcome. […] A preoperative GERD-HRQL total score15 and age below 40 years are independent predictive factors of favorable outcome.
#1 Does Measurement of Esophagogastric Junction Distensibility by EndoFLIP Predict Therapy-responsiveness to Endoluminal Fundoplication in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease?
https://www.jnmjournal.org/journal/view.html?doi=10.5056/jnm14111
Preoperative EGJ distensibility and preoperative AET were independent predictors for objective treatment outcome but not for clinical outcome after TIF. […] According to our data, the EndoFLIP technique has no added value either in the preoperative diagnostic work-up or in the post-procedure evaluation of endoluminal antireflux therapy. […] Multiple logistic regression analysis showed that preoperative EGJ distensibility (OR, 0.16; 95% CI, 0.03?0.78; P = 0.023) and preoperative AET (OR, 0.62; 95% CI, 0.42?0.90; P = 0.013) were independent predictors for objective treatment outcome but not for clinical outcome after TIF. […] The best cut-off value for objective outcome was 2.3 mm2/mmHg for preoperative EGJ distensibility and 11% for preoperative AET. […] Patients with normalization of AET at 6 months follow-up turned out to have a lower preoperative esophageal AET and lower preoperative EGJ distensibility compared to patients with persistent abnormal AET. […] Based on our results, we suggest that patients with preoperative EGJ distensibility 2.3 mm2/mmHg and preoperative AET 11% have the best objective treatment outcome.
#1 Six to 12-year outcomes of magnetic sphincter augmentation for gastroesophageal reflux disease | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-020-70742-3
The magnetic sphincter augmentation (MSA) device has been proven safe and effective in controlling typical reflux symptoms and esophageal acid exposure for up to 6-year follow-up. […] We confirm long-term safety and efficacy of MSA in terms of symptom improvement, decreased drug dependency, and reduced esophageal acid exposure. […] At the latest follow-up, 92 of 124 patients (74.2%) did not report any esophageal symptom (grade 01 for heartburn, regurgitation, dysphagia, and chest pain). The mean total GERD-HRQL score decreased from 19.9 at baseline to 4.01 at the latest follow-up (p0.001); 89% of patients met the criteria of favorable long-term outcome. […] The overall reported rate of MSA device erosion is less than 0.5%; most events occurred within 4 years of the implant and have been managed electively without complications.
#1 The prognostic value of gastroesophageal reflux disorder in interstitial lung disease related hospitalizations
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10061884/
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common comorbidity in patients with interstitial lung disease (ILD). We built and validated a model using the national inpatient sample (NIS) database to assess the contributory role of GERD in ILD-related hospitalizations mortality. […] GERD did not predict survival in our cohort. […] Our model showed that GERD does not have a prognostic value in ILD-related hospitalization, indicating that GERD per se might not have any impact on mortality in hospitalized ILD patients. […] We identified and validated that GERD does not have a prognostic value in ILD-related hospitalizations. […] Our CART model suggested that diagnosis of GERD is associated with mild ILD-related hospitalization but did not predict survival compared to patients who did not have GERD.
#1 Development and validation of a novel nomogram to predict worsening of gastroesophageal reflux symptoms after laparoscopic sleeve gastrectomy using Lasso-logistic regression | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-024-76330-z
Background Gastroesophageal reflux disease (GERD) is among the most common complications of bariatric surgery. […] We have developed and validated a nomogram that effectively predicts the risk of worsening gastroesophageal reflux symptoms following LSG. […] The primary outcome was to assess the worsening of gastroesophageal reflux symptoms after LSG. […] The rate of postoperative worsening of gastroesophageal reflux symptoms was 38.18% in the training cohort and 29.58% in the validation cohort. […] Five factors were identified as significant risk contributors: BMI, diabetes, hiatal hernia, preoperative GERD, and elevated triglyceride levels. […] The nomogram demonstrated strong predictive accuracy, discriminative power, and clinical utility in both the training and validation sets, indicating its potential effectiveness in practical applications.
#1 Burden of gastroesophageal reflux disease in 204 countries and territories, 1990â2019: a systematic analysis for the Global Burden of disease study 2019 | BMC Public Health | Full Text
https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-023-15272-z
GORD is a public health challenge, especially in Latin America. Some SDI quintiles had declining rates, while some countries experienced increased rates. […] The global ASIR of GORD in 2019 was 3792.79 per 100,000, an increase AAPC of 0.112% from 1990. […] The GORD burden varies greatly depending on the development level and geographical location. […] The increase in GORD YLDs was mediated primarily by the growth and aging of population, was revealed by decomposition analyses. […] The age-standardized YLDs (ASYLDs) due to GORD for each location calculated in GBD 2019 are mentioned in Table 2 and Table S4. […] GORD burden is more heavily skewed toward less developed countries due to significant variations in demographics and epidemiology by geographic region. […] The study also has certain limitations. First, although the burden of GORD was analyzed globally, regionally, and nationally, it was not assessed at the local level; besides, rural-urban discrepancies were also not considered. […] In conclusion, GORD is a public health challenge with increasing ASIR, ASPR, and YLDs rates globally in the past 30 years.
#1 Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management
https://www.jnmjournal.org/view.html?uid=1890&vmd=Full
In general, pharmacologic, endoscopic, and surgical interventions for refractory GERD have benefits that outweigh risks in well-characterized GERD, and management needs to be personalized to each patients unique presentation. Each therapeutic option has a risk-benefit profile that should be reviewed with the patient. […] Persistent esophageal symptoms despite seemingly adequate acid suppressive therapy is the starting point for evaluation to determine if GERD evidence exists. Refractory GERD is diagnosed when abnormal reflux metrics persist on endoscopy and/or pH impedance monitoring performed on optimized GERD therapy in patients with previously proven GERD.
#2 Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management
https://www.jnmjournal.org/view.html?uid=1890&vmd=Full
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is common, with increasing worldwide disease prevalence and high economic burden. A significant number of patients will remain symptomatic following an empiric proton pump inhibitor (PPI) trial. […] Proper diagnosis and management of refractory GERD is critical to mitigate undesirable long-term complications such as strictures, Barretts esophagus, and esophageal adenocarcinoma. […] Identification and management of refractory GERD can reduce likelihood of undesirable effects of longstanding abnormal acid exposure, including erosive esophagitis, peptic stricture, BE, and esophageal adenocarcinoma. Optimized antireflux pharmacotherapy has been shown to successfully heal esophagitis in 72-93% of patients, while ARS has demonstrated comparable long-term outcomes in randomized controlled trials.
#2 Six to 12-year outcomes of magnetic sphincter augmentation for gastroesophageal reflux disease | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-020-70742-3
The results of the present study show a 0.7 estimated probability of clinical success of at 6 to 12 years of follow-up. […] Our multivariate analysis indicated that age40 years is an independent predictive variable of successful outcome. […] A preoperative GERD-HRQL total score15 and age below 40 years are independent predictive factors of favorable outcome.
#2 The prognostic value of gastroesophageal reflux disorder in interstitial lung disease related hospitalizations | Respiratory Research | Full Text
https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-023-02407-4
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common comorbidity in patients with interstitial lung disease (ILD). […] GERD did not predict survival in our cohort. […] Our model showed that GERD does not have a prognostic value in ILD-related hospitalization, indicating that GERD per se might not have any impact on mortality in hospitalized ILD patients. […] We identified and validated that GERD does not have a prognostic value in ILD-related hospitalizations. […] These findings highlight that GERD might be associated with mild ILD-related hospitalizations. […] Our analysis highlights that GERD is not associated with survival for two reasons: (1) MV is a known predictor of mortality in ILD-related hospitalizations. […] Our study does not address whether anti-acid therapy impacts ILD-related hospitalization. […] Our subgroup analysis showed that GERD does not have a prognostic value in our validated models across different ILD subtypes.
#2 Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management
https://www.jnmjournal.org/view.html?uid=1890&vmd=Full
In general, pharmacologic, endoscopic, and surgical interventions for refractory GERD have benefits that outweigh risks in well-characterized GERD, and management needs to be personalized to each patients unique presentation. Each therapeutic option has a risk-benefit profile that should be reviewed with the patient. […] Persistent esophageal symptoms despite seemingly adequate acid suppressive therapy is the starting point for evaluation to determine if GERD evidence exists. Refractory GERD is diagnosed when abnormal reflux metrics persist on endoscopy and/or pH impedance monitoring performed on optimized GERD therapy in patients with previously proven GERD.
#3 Does Measurement of Esophagogastric Junction Distensibility by EndoFLIP Predict Therapy-responsiveness to Endoluminal Fundoplication in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease?
https://www.jnmjournal.org/journal/view.html?doi=10.5056/jnm14111
Preoperative EGJ distensibility and preoperative AET were independent predictors for objective treatment outcome but not for clinical outcome after TIF. […] According to our data, the EndoFLIP technique has no added value either in the preoperative diagnostic work-up or in the post-procedure evaluation of endoluminal antireflux therapy. […] Multiple logistic regression analysis showed that preoperative EGJ distensibility (OR, 0.16; 95% CI, 0.03?0.78; P = 0.023) and preoperative AET (OR, 0.62; 95% CI, 0.42?0.90; P = 0.013) were independent predictors for objective treatment outcome but not for clinical outcome after TIF. […] The best cut-off value for objective outcome was 2.3 mm2/mmHg for preoperative EGJ distensibility and 11% for preoperative AET. […] Patients with normalization of AET at 6 months follow-up turned out to have a lower preoperative esophageal AET and lower preoperative EGJ distensibility compared to patients with persistent abnormal AET. […] Based on our results, we suggest that patients with preoperative EGJ distensibility 2.3 mm2/mmHg and preoperative AET 11% have the best objective treatment outcome.