Bulimia nervosa
Patofizjologia i mechanizm
Bulimia nervosa to złożone zaburzenie odżywiania charakteryzujące się epizodami kompulsywnego objadania się oraz kompensacyjnymi zachowaniami, takimi jak wymioty czy nadużywanie środków przeczyszczających. Neurobiologicznie obserwuje się obniżone poziomy noradrenaliny i serotoniny (5-HT) w fazie aktywnej choroby, z powrotem do normy lub przewagą po remisji, co koreluje z zaburzeniami kontroli apetytu i zachowań kompulsywnych. Dysfunkcje układu dopaminergicznego, zwłaszcza zmniejszone uwalnianie dopaminy w prążkowiu, wiążą się z częstszymi epizodami objadania się. Zmiany neuropeptydowe (m.in. neuropeptyd Y, cholecystokinina) oraz strukturalne i funkcjonalne zaburzenia w obwodach korowo-limbicznych, w tym nieprawidłowa aktywacja kory przedczołowej, wpływają na kontrolę zachowań żywieniowych i przetwarzanie obrazu ciała. Zaburzenia funkcji żołądka, takie jak zmniejszona aktywność mięśniowa i opóźnione opróżnianie, są raczej konsekwencją niż przyczyną choroby. Czynniki genetyczne, hormonalne (np. zaburzenia poziomów estradiolu, testosteronu, greliny) oraz mikrobiota jelitowa odgrywają istotną rolę w patogenezie bulimii nervosa.
Patogeneza Bulimii nervosa
Bulimia nervosa to zaburzenie odżywiania charakteryzujące się nawracającymi epizodami objadania się oraz nieodpowiednimi zachowaniami kompensacyjnymi, takimi jak wywoływanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, moczopędnych, głodówki czy nadmierne ćwiczenia fizyczne, mającymi na celu zapobieganie przyrostowi masy ciała.12 Mimo intensywnych badań, dokładna etiologia i patomechanizmy bulimii nervosa pozostają nie w pełni wyjaśnione, a dostępne dane sugerują złożoną interakcję czynników biologicznych, psychologicznych i środowiskowych.34
Czynniki neurobiologiczne
Badania neurobiologiczne wskazują na istotne zaburzenia w funkcjonowaniu układów neuroprzekaźnikowych w mózgu pacjentów z bulimią nervosa. Dane z literatury sugerują, że w aktywnej fazie choroby poziomy noradrenaliny (norepinefryny) i serotoniny (5-hydroksytryptaminy; 5-HT) są niższe u osób z bulimią nervosa w porównaniu do zdrowych osób. Poziomy dopaminy są podobne lub niższe niż u osób zdrowych.56 Co ciekawe, po remisji choroby funkcja noradrenergiczna wraca do poziomu obserwowanego u osób zdrowych, podczas gdy funkcje dopaminergiczne i serotoninergiczne odbijają do poziomów wyższych niż u osób kontrolnych.7
Zmniejszona aktywność serotoninergiczna wiąże się z okresowym brakiem uczucia sytości, co może prowadzić do zachowań kompulsywnych i epizodów objadania się.8 Badania wykazały, że nawet niewielki poziom diet lub ograniczeń żywieniowych może powodować zmniejszenie aktywności 5-HT, przy czym zmiany te są bardziej nasilone u kobiet niż u mężczyzn, co może wskazywać na związek między dietą, płciową wrażliwością serotoninergiczną a rozwojem zaburzeń odżywiania.9
Zaburzenia w układzie dopaminergicznym również odgrywają znaczącą rolę w patogenezie bulimii. Badania z wykorzystaniem pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) wykazały, że pacjenci z bulimią nie wykazują różnic w wiązaniu receptorów dopaminowych D2 w porównaniu do osób zdrowych, jednak niższe uwalnianie dopaminy w prążkowiu korelowało z większą częstotliwością epizodów objadania się.10 Badania modelowe na zwierzętach sugerują zmianę równowagi między neurotransmisją receptorów dopaminowych D1 i D2, co wpływa na neurotransmisję serotoninergiczną w śródmózgowiu.11
W kontekście neuropeptydów, u pacjentów z bulimią nervosa w fazie objawowej stwierdzono zmiany poziomów neuropeptydu Y, peptydu YY, β-endorfiny, hormonu uwalniającego kortykotropinę, somatostatyny, cholecystokininy i wazopresyny, z powrotem do poziomów obserwowanych u osób zdrowych po remisji.1213
Zmiany strukturalne w mózgu
Badania obrazowe mózgu wykazały istotne zmiany strukturalne i funkcjonalne u pacjentów z bulimią nervosa. Badania MRI wskazują na anatomiczne zmiany u osób cierpiących na bulimię, choć pozostaje niejasne, czy zmiany te są przyczyną, czy konsekwencją zaburzenia.14
Szczególnie ważne są zmiany w obwodach korowo-limbicznych, które są zaangażowane w kontrolę apetytu.15 Badania wykazały nieprawidłowości w aktywacji kory przedczołowej przyśrodkowej i bocznej, czyli regionów mózgu odgrywających rolę w kontroli zachowań, emocji i głodu – u pacjentów z bulimią w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej.16 Niewystarczająca aktywacja tych obszarów może bezpośrednio przyczyniać się do bardziej nasilonych, niekontrolowanych, nieprzystosowawczych zachowań żywieniowych.1718
Badania ujawniły również lewostronne zwiększenie właściwości węzłowych i połączeń między korą oczodołowo-czołową (OFC) a innymi obszarami układu nagrody mezokortykalno-limbicznego. Ta zmiana specyficzna dla półkuli stanowi interesujące zjawisko w patofizjologii bulimii nervosa.19
Ponadto, zmiany strukturalne w sieciach somatosensorycznych i przestrzenno-wzrokowych mogą być fundamentalne dla funkcjonalnych zaburzeń niewłaściwego przetwarzania sensorycznego i wizualnego obrazu ciała u pacjentów z bulimią.2021
Rola cholecystokininy
Cholecystokinina (CCK) odgrywa istotną rolę w patogenezie bulimii nervosa, szczególnie w utrwalaniu zaburzenia. U pacjentów z bulimią poposiłkowe uwalnianie CCK jest zmniejszone, co prowadzi do słabszego efektu sytości po spożyciu posiłku.2223
Badania wykazały, że powtarzające się epizody objadania się prowadzą do zwiększonej pojemności żołądka, co z kolei prowadzi do opóźnionego opróżniania żołądka i osłabionego poposiłkowego uwalniania CCK.24 Rozszerzenie żołądka zazwyczaj występuje po epizodach objadania się i objawia się bólem w górnej części brzucha, a czasami spontanicznymi wymiotami.25
Zaburzenia funkcji żołądka w bulimii charakteryzują się zmniejszoną aktywnością mięśniową żołądka związaną z posiłkiem. Obserwacja ta sugeruje, że większość zaburzeń jest raczej konsekwencją niż przyczyną niedożywienia i zmienionych wzorców posiłków.26
Czynniki genetyczne
Coraz więcej dowodów wskazuje na znaczący udział czynników genetycznych w rozwoju bulimii nervosa. Badania na dużych populacjach, w tym na bliźniętach jednojajowych, wspierają tezę, że bulimia ma podłoże genetyczne.27 Jedno z przełomowych badań wykazało podobieństwa genetyczne u 57% uczestników.28
Krewni pierwszego stopnia płci żeńskiej oraz potomstwo bliźniąt jednojajowych pacjentów z jadłowstrętem psychicznym mają wyższe wskaźniki występowania zarówno anoreksji, jak i bulimii nervosa.29 Badania sugerują również, że ryzyko wystąpienia anoreksji może wzrastać wraz z polimorfizmem regionu promotora receptora serotoniny 2a.30
Warto zauważyć, że zazwyczaj nie jest dziedziczone samo zaburzenie, ale raczej pewne cechy, takie jak reakcja na stres, które mogą zwiększać podatność na rozwój bulimii nervosa lub innych zaburzeń odżywiania.31
Rola hormonów
Hormony płciowe i neuroaktywne peptydy są często zmienione podczas aktywnej fazy zaburzeń odżywiania i wpływają na neurotransmisję w mózgu.32 Badania wykazały związek między dojrzewaniem płciowym u kobiet a rozwojem zaburzeń odżywiania, przy czym estrogen, szczególnie estradiol, odgrywa kluczową rolę.33 Badania sugerują, że nadmiar estradiolu może włączać określone geny, które mogą prowadzić do rozwoju zaburzeń odżywiania u dziewcząt.34
W jednym z badań diagnoza bulimii była skorelowana z wysokim poziomem testosteronu i niskim poziomem estrogenu, a normalizacja tych poziomów za pomocą złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zmniejszała głód tłuszczu i cukru.35
U pacjentów z bulimią nervosa występuje także nadmierne wydzielanie greliny, hormonu produkowanego przez błonę śluzową żołądka, który może stymulować lub hamować odpowiedź dopaminową w mózgu i zmieniać podejście do jedzenia w zaburzeniach odżywiania.3637
Interakcja z mikrobiomem jelitowym
Coraz więcej badań wskazuje na istotną rolę mikrobioty jelitowej w patogenezie zaburzeń odżywiania, w tym bulimii nervosa. Mikrobiota jelitowa wykazuje zaangażowanie w różne funkcje metaboliczne, takie jak regulacja przyrostu masy ciała, pozyskiwanie energii z diety i wydzielanie insuliny.38
Mikrobiom jelitowy produkuje różne bioaktywne produkty metaboliczne, które wchodzą do krążenia ogólnoustrojowego i mogą wywoływać istotne efekty na metabolizm, funkcję immunologiczną, ekspresję genów oraz ośrodkowy układ nerwowy (OUN).39 Badania wykazały, że u osób z zaburzeniami odżywiania występują zmiany w określonych bakteriach jelitowych (w tym Clostridium), które są związane z oceną dobrostanu psychicznego i zachowaniami żywieniowymi.40
Współwystępowanie z zaburzeniami lęku
Bulimia nervosa często współwystępuje z zaburzeniami lękowymi, a związek ten może być złożony, przy czym każdy stan może potencjalnie prowadzić do rozwoju lub utrzymywania się drugiego. Badania wykazały, że nawet 65% osób z zaburzeniami odżywiania ma również zaburzenie lękowe.41
Interesujące jest to, że lęk często poprzedza rozwój bulimii nervosa. Jedno z badań wykazało, że prawie 70% respondentów zgłosiło, że ich zaburzenie lękowe zostało zdiagnozowane przed zaburzeniem odżywiania. W rzeczywistości lęk jest często uważany za potencjalny czynnik ryzyka rozwoju jakiegokolwiek typu zaburzenia odżywiania.42
Bulimia nervosa może rozwinąć się jako nieprzystosowawczy mechanizm radzenia sobie ze stresem i lękiem, które w inny sposób nie są adresowane. Zachowania takie jak objadanie się mogą pojawić się jako sposób radzenia sobie ze stresem i lękiem, podczas gdy wymioty mogą rozwinąć się jako sposób radzenia sobie ze stresem lub poczuciem winy czy wstydu związanym z objadaniem się.43
Szczególnie wysokie ryzyko rozwoju bulimii mają kobiety zmagające się z PTSD. Historia traumy jest bardzo częstym doświadczeniem u osób z wszystkimi typami zaburzeń odżywiania, a współwystępowanie z bulimią nervosa jest szczególnie silne.44 Jedno z badań wykazało, że do 25% uczestników z bulimią wykazywało objawy zespołu stresu pourazowego.45
Implikacje terapeutyczne
Zrozumienie neurobiologicznych podstaw bulimii nervosa ma istotne implikacje dla leczenia tego zaburzenia. Leczenie farmakologiczne bulimii nervosa, które jest ukierunkowane na korektę obserwowanych zmian neurochemicznych, jest trudne ze względu na złożoność zaburzeń. Jednak takie leczenie jest konieczne i powinno być kontynuowane długo po remisji objawowej w celu zapewnienia przywrócenia homeostazy biochemicznej mózgu.46
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takie jak fluoksetyna, citalopram i sertralina, wykazały skuteczność w redukcji objawów bulimii nervosa. Fluoksetyna jest jedynym lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia bulimii nervosa. Wydaje się, że wyższa dawka (60 mg) jest znacznie bardziej skuteczna niż placebo w zmniejszaniu częstotliwości epizodów objadania się i wymiotów.47
Leki przeciwdepresyjne oddziałują na nierównowagę chemiczną w mózgu. Chociaż naukowcy nie są do końca pewni, w jaki sposób pomagają one osobom z bulimią, badania pokazują, że wiele osób zmagających się z epizodami objadania się i przeczyszczania poprawia się, gdy regularnie przyjmuje przepisane leki. Podejrzewa się, że u niektórych osób problemy z serotoninąpowodują zachowania bulimiczne, a ponieważ niektóre leki przeciwdepresyjne działają na te szlaki, mogą one pomóc.48
Nierównowaga poziomów serotoniny w organizmie może zwiększać pragnienie objadania się i przeczyszczania u kobiet i mężczyzn cierpiących na bulimię. Leki przeciwdepresyjne mogą zmniejszyć te pragnienia, skutecznie równoważąc poziomy neuroprzekaźników w mózgu.49
Warto jednak podkreślić, że ponieważ bulimia jest złożoną chorobą psychiczną, leczenie musi uwzględniać różne aspekty na wielu poziomach: fizycznym/biologicznym, emocjonalnym i psychologicznym. Osiągnięcie całkowitego i pełnego wyleczenia wymaga pracy z multidyscyplinarnym zespołem, co może być jednym z najlepszych narzędzi do leczenia i powrotu do zdrowia.50
Najnowsze badania sugerują, że zaburzenia równowagi między nagrodą a hamowaniem mogą przyczyniać się do zaburzeń odżywiania. W bulimii nervosa dysregulacja zarówno hamujących, jak i nagradzających mechanizmów może manifestować się w naprzemiennym nadmiernym i niedostatecznym spożyciu typowym dla tego zaburzenia.51
Badania neuroobrazowe sugerują, że objawy zaburzeń odżywiania mogą wynikać z dysfunkcji obwodów leżących u podstaw nagrody i hamowania. Cechy temperamentowe oparte na funkcji mózgu w zaburzeniach odżywiania są stabilne w trakcie choroby i powrotu do zdrowia. Sugeruje to, że leczenie, które uwzględnia te cechy i jest ukierunkowane na zaburzenia kontroli hamującej, wrażliwości na nagrody i wyrazistości, może lepiej adresować specyficzne dla choroby mechanizmy przyczyniające się do zaburzeń odżywiania.52
Model patofizjologiczny zaburzeń odżywiania powinien opierać się na mechanizmach molekularnych, które wyjaśniają zmiany w apetycie i wzorcach żywieniowych, mechanizmach leżących u podstaw zmian i przejść diagnostycznych między różnymi zaburzeniami odżywiania oraz czynnikach ryzyka, które uruchamiają ostateczną wspólną ścieżkę molekularną prowadzącą do anoreksji nervosa i/lub bulimii nervosa.53
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.