Atopowe zapalenie skóry
Zapobieganie i profilaktyka
Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekła choroba zapalna skóry o istotnym wpływie na jakość życia pacjentów. Profilaktyka AZS koncentruje się na wzmacnianiu bariery skórnej, jednak badania nad stosowaniem emolientów od urodzenia wykazały sprzeczne wyniki – wczesne badania sugerowały 50% redukcję ryzyka rozwoju AZS (22% vs 43% w grupie kontrolnej w wieku 6 miesięcy), natomiast duże badanie BEEP (n=1394) nie potwierdziło skuteczności emolientów w zapobieganiu AZS, astmie czy alergiom. Probiotyki podawane w okresie okołoporodowym i niemowlęcym wykazują obiecujące działanie profilaktyczne, zmniejszając ryzyko AZS o 20-24%, szczególnie przy suplementacji od 36. tygodnia ciąży do 36 miesięcy życia dziecka. W jednym z badań (n=415 kobiet) stosowanie probiotyków Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus La-5 i Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb-12 wiązało się z istotnym zmniejszeniem częstości AZS w wieku 6 lat (OR 0,48; 95% CI 0,25-0,92; p=0,027; NNT=6). Wyłączne karmienie piersią przez co najmniej 4-6 miesięcy oraz zdrowa dieta matki w ciąży (bogata w owoce, warzywa, ryby i witaminę D) również obniżają ryzyko rozwoju AZS u dzieci.
Profilaktyka atopowego zapalenia skóry
Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekła, nawracająca choroba zapalna skóry, która znacząco wpływa na jakość życia pacjentów i ich rodzin. Pomimo postępów w leczeniu tej choroby, badania nad jej profilaktyką rozwijały się stosunkowo wolno. Profilaktyka AZS jest jednak kluczowa, ponieważ zapobieganie chorobie jest znacznie bardziej logicznym i efektywnym kosztowo podejściem niż koncentrowanie się wyłącznie na leczeniu farmakologicznym pacjentów, u których już wystąpiły objawy12.
Emolienty jako metoda profilaktyki
Jednym z głównych kierunków badań nad profilaktyką AZS jest wzmacnianie bariery skórnej za pomocą emolientów. Odkrycie silnego związku między AZS a mutacjami w genie FLG, kodującym filagrynę – białko niezbędne dla prawidłowej funkcji bariery skórnej, zwiększyło zainteresowanie potencjalnymi korzyściami ze wzmacniania bariery skórnej jako sposobu zapobiegania AZS3.
Początkowo wyniki badań były obiecujące. W jednym z wczesnych badań obejmującym 124 niemowlęta z grupy wysokiego ryzyka rozwoju AZS (rodzic lub rodzeństwo z AZS, astmą lub alergicznym nieżytem nosa), rodzice zostali poinstruowani, aby stosować emolienty na całe ciało przynajmniej raz dziennie, począwszy od trzeciego tygodnia życia. Wyniki pokazały, że codzienne stosowanie emolientów znacząco zmniejszyło częstość występowania AZS w wieku sześciu miesięcy – 43% niemowląt, u których nie stosowano emolientów, rozwinęło AZS, podczas gdy tylko 22% niemowląt otrzymujących codziennie emolienty rozwinęło chorobę (50% redukcja ryzyka)45.
Jednak nowsze, bardziej rygorystyczne badania podważyły skuteczność emolientów w zapobieganiu AZS. Jedno z największych badań nad emolientami w profilaktyce AZS (Barrier Enhancement for Eczema Prevention, BEEP), które obserwowało 1394 niemowląt przez okres od trzech do pięciu lat, wykazało, że emolienty nie zapobiegały rozwojowi AZS, astmy, alergii pokarmowej ani nieżytu nosa67. Badanie BEEP jednoznacznie wykazało, że stosowanie emolientów od urodzenia nie zapobiega rozwojowi AZS u niemowląt z grupy wysokiego ryzyka8.
Warto podkreślić, że choć emolienty nie są skuteczne w zapobieganiu AZS, pozostają one ważnym elementem leczenia ustalonego AZS. Są zalecane wszystkim pacjentom jako środek nawilżający, który dodaje i pomaga zatrzymać wilgoć w skórze9.
Probiotyki i prebiotyki w profilaktyce AZS
Coraz więcej dowodów wskazuje na skuteczność probiotyków w zapobieganiu AZS. Probiotyki, czyli niepotogenne żywe bakterie lub drożdże, które mogą przywrócić funkcjonalność dysfunkcyjnemu, prozapalnemu mikrobiomowi jelitowemu, wykazują obiecujące wyniki w badaniach nad profilaktyką AZS1011.
Przegląd systematyczny z 2019 roku, obejmujący 22 badania opublikowane między styczniem 2008 a majem 2018 roku, wykazał zmniejszenie częstości występowania AZS u osób, które otrzymywały suplementację probiotyczną w okresie ciąży i/lub niemowlęctwa12. Metaanalizy dotyczące okołoporodowego stosowania probiotyków sugerują, że mogą one zmniejszyć częstość występowania AZS o 20-24%, szczególnie gdy są podawane w późnym okresie prenatalnym i przez pierwsze 36 miesięcy życia13.
Jedno z najbardziej udanych badań obejmowało randomizację 415 kobiet w ciąży, które otrzymywały interwencje od 36. tygodnia ciąży do 3 miesięcy po porodzie. Interwencja polegała na randomizowanym porównaniu mleka bez probiotyków z mieszanką mleka probiotycznego zawierającego Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus La-5 i Bifidobacterium animalis subsp lactis Bb-12. W wieku 6 lat dostępnych do badania było 81 niemowląt, które spożywały mleko probiotyczne, i 82 niemowląt, które spożywały mleko bez probiotyków. Strategia ta spowodowała statystycznie istotne zmniejszenie AZS w analizie kompletnych przypadków (iloraz szans 0,48; 95% przedział ufności 0,25-0,92; P=0,027; liczba pacjentów, których należy leczyć, aby zapobiec jednemu przypadkowi choroby, wynosiła 6)14.
W styczniu 2015 roku Światowa Organizacja Alergii zaleciła stosowanie probiotyków przez kobiety w ciąży i karmiące piersią oraz ich karmione piersią niemowlęta w celu zapobiegania rozwojowi AZS15. Probiotyki mogą zmniejszać ryzyko wystąpienia AZS u dzieci, szczególnie tych z grupy wysokiego ryzyka alergii1617.
Dowody na skuteczność samych prebiotyków są słabe ze względu na wysokie ryzyko błędu systematycznego, niespójność, niedokładność i pośredniość wyników badań1819.
Interwencje żywieniowe w profilaktyce AZS
Badania nad dietą matki lub niemowlęcia w celu zapobiegania AZS obejmowały wyłączne karmienie piersią, opóźnione lub wczesne wprowadzanie pokarmów innych niż mleko, ograniczenia dietetyczne matki lub niemowlęcia oraz przyjmowanie suplementów diety, takich jak witamina D20.
Wyłączne karmienie piersią przez co najmniej 6 miesięcy okazało się być najlepszym czynnikiem zmniejszającym ryzyko zapobiegania i rozwoju atopowego zapalenia skóry. Dzieci karmione wyłącznie piersią przez 4 miesiące lub dłużej miały znacznie mniej przypadków atopowego zapalenia skóry w porównaniu z dziećmi karmionymi częściowo piersią21. Według jednego z badań, ryzyko zachorowania dziecka na AZS było niższe, gdy matki karmiły piersią przez 4 do 6 miesięcy22.
Matki przyszłych dzieci, które jedzą dietę bogatą w owoce i warzywa, ryby i witaminę D, mogą zmniejszyć ryzyko rozwoju egzemy u swoich dzieci. Po przeanalizowaniu wyników 42 badań, naukowcy odkryli, że dzieci miały niższe ryzyko rozwoju AZS, gdy ich matki jadły zdrową dietę podczas ciąży23.
Należy jednak podkreślić, że nie ma dowodów na to, że unikanie przez matkę określonych pokarmów podczas ciąży wpływa na ryzyko rozwoju AZS u dziecka2425. Eliminowanie określonych pokarmów z diety matki może nie zmniejszyć ryzyka rozwoju egzemy u dziecka26.
Warto również zwrócić uwagę na czynniki dietetyczne, które mogą wpływać na ryzyko AZS oraz jego nasilenie. Badania sugerują, że spożywanie pokarmów bogatych w histaminę oraz wysokie spożycie cukru może zwiększać ryzyko atopowego zapalenia skóry i nasilać jego objawy27.
Czynniki środowiskowe w profilaktyce AZS
Modyfikacje środowiskowe wynikają głównie z zaleceń ekspertów/konsensusu, ponieważ istnieje niewiele dobrze kontrolowanych badań w tej dziedzinie. Ogólne zalecenia to unikanie znanych mechanicznych i chemicznych czynników drażniących, takich jak wełna, kwasy, wybielacze i rozpuszczalniki, oraz wszelkich wyraźnych wyzwalaczy/czynników zaostrzających charakterystycznych dla danej osoby (np. nadmiernego ciepła w niektórych przypadkach)28.
Przegląd systematyczny strategii unikania roztoczy kurzu domowego (samodzielnie lub z unikaniem alergenów), który obejmował 7 randomizowanych badań klinicznych, doszedł do wniosku, że takie metody nie zmniejszają ryzyka rozwoju AZS29. Obecna grupa robocza zauważa jednak, że u pacjentów uczulonych na roztocza kurzu domowego, których AZS nie jest kontrolowane, lekarz może rozważyć zalecenie pokrowca na roztocza na poduszkę i materac30.
Interesujące są wyniki badań sugerujące, że posiadanie psa w domu może zmniejszyć ryzyko rozwoju AZS u dziecka3132. Obecność zwierząt domowych w pierwszym roku życia może chronić przed AZS33.
Zapobieganie zaostrzeniom AZS
Strategia wymagana do zminimalizowania nawrotów zależy od konkretnej osoby oraz częstości, nasilenia i miejsc występowania choroby. Emolienty powinny być integralną częścią planu leczenia podtrzymującego, biorąc pod uwagę ich niskie ryzyko i zdolność do poprawy nawilżenia skóry; niektóre z nich mogą również przeciwdziałać negatywnym skutkom dysfunkcji bariery naskórkowej34.
Dwa badania wykazały, że codzienne stosowanie środków nawilżających może wydłużyć czas do pierwszego zaostrzenia w porównaniu z brakiem leczenia35. U niektórych osób korzystna jest bardziej aktywna metoda, w której miejscowe kortykosteroidy (TCS) lub miejscowe inhibitory kalcyneuryny (TCI) są nakładane na wcześniej zajęte i nowo zajęte obszary skóry w zaplanowanych, przerywanych odstępach czasu, a środki nawilżające stosowane są na wszystkie obszary36.
Dalsze stosowanie miejscowych kortykosteroidów (1-2 razy w tygodniu) lub miejscowych inhibitorów kalcyneuryny (2-3 razy w tygodniu) po stabilizacji choroby, na wcześniej zajętą skórę, jest zalecane w celu zmniejszenia kolejnych zaostrzeń lub nawrotów3738. Aktywne stosowanie TCS lub TCI wydaje się być skuteczną strategią zapobiegania zaostrzeniom AZS, ale pozostają jeszcze nierozwiązane kwestie dotyczące ich stosowania39.
Optymalny odstęp zaplanowanego przerywanego stosowania nie jest jasny ze względu na różnice między badaniami w zakresie dwóch razy w tygodniu, trzech razy w tygodniu lub dwóch kolejnych dni w tygodniu aplikacji40.
Codzienna pielęgnacja skóry
Regularna pielęgnacja skóry jest kluczowa w zapobieganiu zaostrzeniom AZS. Obejmuje ona:4142
- Nawilżanie skóry co najmniej dwa razy dziennie kremami, maściami, masłem shea lub balsamami, które zamykają wilgoć w skórze4344
- Codzienną kąpiel lub prysznic w letniej (nie gorącej) wodzie, ograniczoną do 5-10 minut4546
- Stosowanie łagodnych, bezpudrowych środków czyszczących, pozbawionych barwników, alkoholi i zapachów47
- Delikatne osuszanie skóry miękkim ręcznikiem i nakładanie środka nawilżającego, gdy skóra jest jeszcze wilgotna (w ciągu trzech minut po wyjściu z kąpieli lub prysznica)4849
Dodatkowe środki zapobiegawcze obejmują:5051
- Kąpiel w rozcieńczonym wybielaczu dwa razy w tygodniu, która może złagodzić umiarkowane do ciężkiego atopowe zapalenie skóry dzięki właściwościom antyseptycznym i przeciwgronkowcowym wybielacza52
- Stosowanie nawilżacza powietrza, zwłaszcza w zimie53
- Radzenie sobie ze stresem i lękiem, które mogą nasilać atopowe zapalenie skóry5455
- Noszenie luźnych ubrań wykonanych z bawełny i innych naturalnych materiałów, unikanie wełny lub syntetycznych włókien5657
- Utrzymywanie odpowiedniego nawilżenia organizmu – picie co najmniej ośmiu szklanek wody dziennie58
Unikanie czynników wyzwalających
Identyfikacja i unikanie czynników wyzwalających jest ważnym krokiem w zapobieganiu zaostrzeniom AZS5960. Do najczęstszych czynników wyzwalających należą:6162
- Wysuszenie skóry
- Czynniki drażniące, takie jak produkty do czyszczenia gospodarstwa domowego, niektóre metale (np. nikiel), ostre mydła i żele do mycia ciała63
- Stres emocjonalny
- Kontakt z alergenami, takimi jak pyłki, roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt64
- Gorące lub wilgotne oraz zimne lub suche środowisko
- Ekspozycja na słońce
- Pocenie się
- Zmiany hormonalne
- Niektóre pokarmy (indywidualnie u różnych osób), takie jak pszenica, mleko krowie, jajka, soja65
W przypadku osób pracujących z chemikaliami lub czynnikami drażniącymi zaleca się noszenie środków ochrony indywidualnej lub odzieży ochronnej66. Można również stosować rękawiczki ochronne podczas wykonywania prac domowych lub mycia naczyń6768.
Programy edukacyjne dla pacjentów
Programy edukacyjne (programy szkoleniowe, szkoły egzemy) są zalecane jako uzupełnienie konwencjonalnej terapii AZS69. Formalne, ustrukturyzowane multidyscyplinarne programy edukacyjne dla dzieci i dorosłych zostały już ustanowione w niektórych krajach70.
Takie formalne programy szkoleniowe mają najsilniejsze dowody potwierdzające ich skuteczność, ale wymagają znacznych zasobów personalnych i finansowych71. Zrozumienie choroby i pełne poinformowanie przez świadczeniodawców opieki zdrowotnej jest ważne. Skuteczna edukacja ułatwia skuteczne leczenie72.
Edukacja pacjenta i rodziny jest ważna, aby podkreślić kroki zapobiegające wystąpieniu choroby73. Interdyscyplinarny program składający się z dermatologa, alergologa, psychiatry, pediatry i pielęgniarki może poprawić jakość życia pacjentów z AZS74.
Podsumowanie aktualnego stanu wiedzy
Ostatnie dziesięciolecia badań nad profilaktyką atopowego zapalenia skóry przyniosły niewiele sygnałów dotyczących prostych, bezpiecznych interwencji, które mogłyby być skuteczne na poziomie populacji75. Głównym wyjątkiem od braku pozytywnych wyników w zakresie profilaktyki AZS było stosowanie probiotyków7677.
Chociaż panel wytycznych Światowej Organizacji Alergii ustalił, że istnieje prawdopodobnie korzyść netto ze stosowania probiotyków w profilaktyce AZS, nadal istnieją obawy dotyczące heterogeniczności badań78. Wysokiej jakości metaanaliza indywidualnych danych pacjentów (IPD) mogłaby lepiej zidentyfikować, kto najbardziej korzysta z probiotyków, kiedy i dlaczego79.
Dalsze zrozumienie wpływów środowiskowych i ekspozomu jest kluczowe. Nadal potrzebne są badania wyjaśniające konkretne mechanizmy leżące u podstaw tych związków, zwłaszcza interakcji gospodarz-mikrob-środowisko, oraz w celu ukierunkowania skutecznych podejść do zarządzania tym rozpowszechnionym i uciążliwym zaburzeniem skóry80.
Oczekuje się, że w ciągu najbliższych 5 lat pojawią się nowe dowody dotyczące wzmacniania bariery jako strategii zapobiegania AZS81.
Najważniejszym aspektem obecnych i przyszłych badań nad profilaktyką jest kontynuacja wysiłków mających na celu zrozumienie biologicznej i wieloczynnikowej złożoności leżącej u podstaw rozwoju AZS82.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.