Przeciwwskazania stosowania
Ramipryl

Przeciwwskazania stosowania ramiprylu – informacje ogólne

Ramipryl jest inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE) stosowanym w leczeniu nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca po zawale mięśnia sercowego oraz w profilaktyce sercowo-naczyniowej u pacjentów z podwyższonym ryzykiem. Jako lek o szerokim zastosowaniu, ramipryl posiada szereg przeciwwskazań, które muszą być starannie uwzględnione przed rozpoczęciem terapii.¹

Nadwrażliwość na substancję czynną lub inne inhibitory ACE

Stosowanie ramiprylu jest przeciwwskazane u pacjentów z nadwrażliwością na substancję czynną, inne inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) lub którąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w preparacie.² Reakcje nadwrażliwości mogą manifestować się różnymi objawami, dlatego istotne jest dokładne zebranie wywiadu alergologicznego przed rozpoczęciem leczenia.³

Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

Przeciwwskazaniem do stosowania ramiprylu jest występowanie w wywiadzie obrzęku naczynioruchowego (dziedzicznego, idiopatycznego lub związanego z wcześniejszym leczeniem inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II).⁴ Obrzęk naczynioruchowy występujący w trakcie leczenia inhibitorami ACE może stanowić zagrożenie życia, zwłaszcza jeśli dotyczy twarzy, warg, języka lub krtani.⁵

Mechanizm powstawania obrzęku naczynioruchowego

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować obrzęk naczynioruchowy poprzez hamowanie degradacji bradykininy, która jest silnym mediatorem wazodilatacji i zwiększonej przepuszczalności naczyń. U pacjentów z genetyczną predyspozycją do obrzęku naczynioruchowego występuje szczególnie wysokie ryzyko tej reakcji.⁶

Ciąża i karmienie piersią

Stosowanie ramiprylu jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży.⁷ Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować poważne uszkodzenia płodu, gdy są stosowane w drugim i trzecim trymestrze, takie jak: niedociśnienie, hipoplazja czaszki, niewydolność nerek, małowodzie, a nawet śmierć płodu.⁸

W przypadku karmienia piersią, niektóre preparaty złożone zawierające ramipryl (np. z hydrochlorotiazydem) mają przeciwwskazanie do stosowania w okresie karmienia piersią.⁹ Wynika to z faktu, że ramipryl przenika do mleka matki, co może potencjalnie wpływać na karmione piersią niemowlę.

Zaburzenia czynności nerek

Znaczące obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki stanowi przeciwwskazanie do stosowania ramiprylu.¹⁰ W takich przypadkach zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron przez inhibitor ACE może prowadzić do istotnego pogorszenia czynności nerek i rozwoju ostrej niewydolności nerek.¹¹

U pacjentów stosujących leki złożone zawierające ramipryl (np. z hydrochlorotiazydem), ciężkie zaburzenia czynności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min stanowią przeciwwskazanie do ich stosowania.¹²

Istotne interakcje lekowe stanowiące przeciwwskazanie

Zabiegi pozaustrojowe

Ramipryl jest przeciwwskazany u pacjentów poddawanych zabiegom pozaustrojowym prowadzącym do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym.¹³ Takie procedury obejmują dializę lub hemofiltrację z użyciem niektórych błon o wysokiej przepuszczalności (np. błon poliakrylonitrylowych) oraz aferezę lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. Interakcja ta może powodować ciężkie reakcje anafilaktoidalne.¹⁴

Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem/walsartanem

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie ramiprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan.¹⁵ Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁶ Ta interakcja zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.¹⁷

Jednoczesne stosowanie z aliskirenem

Jednoczesne stosowanie ramiprylu z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej GFR <60 ml/min/1,73 m²).<sup data-drug="Polpril" data-section="Przeciwwskazania" title="Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Polpril z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR18 Jednoczesne blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron poprzez stosowanie inhibitorów ACE z aliskirenem zwiększa ryzyko hiperkaliemii, niedociśnienia i pogorszenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z cukrzycą i już istniejącymi zaburzeniami czynności nerek.<sup data-drug="Ramipril Aurobindo" data-section="Przeciwwskazania" title="Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Ramipril Aurobindo z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR19

Niedociśnienie i niestabilność hemodynamiczna

Ramiprylu nie należy stosować u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym lub w stanie niestabilnym hemodynamicznie.²⁰ Zastosowanie leku w takich przypadkach może prowadzić do nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego krwi, co jest szczególnie niebezpieczne u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi.²¹

Zaburzenia metaboliczne

W przypadku stosowania leków złożonych zawierających ramipryl i bisoprolol, przeciwwskazaniami są również kwasica metaboliczna oraz nieleczony guz chromochłonny nadnerczy.²² Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może zwiększać stężenie potasu, co jest szczególnie istotne u pacjentów z zaburzeniami regulacji gospodarki potasowej.²³

Dodatkowe przeciwwskazania dla preparatów złożonych zawierających ramipryl

Preparaty złożone zawierające ramipryl (np. z bisoprololem, amlodypiną lub hydrochlorotiazydem) mają dodatkowe przeciwwskazania związane z drugą substancją czynną.²⁴

Przeciwwskazania dla ramiprylu z bisoprololem

W przypadku leków złożonych zawierających ramipryl i bisoprolol, przeciwwskazaniami są również:

• Ostra niewydolność serca lub epizody dekompensacji niewydolności serca wymagające dożylnego podawania leków inotropowych²⁵
• Wstrząs kardiogenny²⁶
• Blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia (bez stymulatora serca)²⁷
• Zespół chorej zatoki²⁸
• Blok zatokowo-przedsionkowy²⁹
• Objawowa bradykardia³⁰
• Ciężka astma oskrzelowa lub ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc³¹
• Ciężkie postacie choroby zarostowej tętnic obwodowych lub ciężkie postacie zespołu Raynauda³²

Przeciwwskazania dla ramiprylu z amlodypiną

Dla preparatów zawierających ramipryl i amlodypinę, dodatkowymi przeciwwskazaniami są:

• Wstrząs (w tym wstrząs kardiogenny)³³
• Zwężenie drogi odpływu z lewej komory (np. stenoza aortalna dużego stopnia)³⁴
• Niestabilna hemodynamicznie niewydolność serca po ostrym zawale mięśnia sercowego³⁵

Przeciwwskazania dla ramiprylu z hydrochlorotiazydem

W przypadku leków złożonych zawierających ramipryl i hydrochlorotiazyd, przeciwwskazaniami są również:

• Ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min)³⁶
• Klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe, które mogą się nasilić podczas leczenia produktem złożonym zawierającym ramipryl i hydrochlorotiazyd³⁷
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby, encefalopatia wątrobowa³⁸

Szczególne przeciwwskazania u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby maksymalna dobowa dawka ramiprylu nie może przekraczać 2,5 mg.³⁹ Preparaty złożone zawierające wyższe dawki ramiprylu są przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Wynika to z faktu, że przy zaburzeniach czynności wątroby metabolizm ramiprylu może być spowolniony, co prowadzi do zwiększonego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.⁴⁰

Zestawienie głównych przeciwwskazań do stosowania ramiprylu

Kiedy odradzić pacjentowi stosowanie ramiprylu

Lekarz powinien odradzić pacjentowi stosowanie ramiprylu w następujących sytuacjach:

Bezwzględne przeciwwskazania

• Gdy u pacjenta wystąpiła wcześniej reakcja alergiczna na ramipryl lub inny inhibitor ACE⁴¹
• U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezależnie od przyczyny⁴²
• U kobiet w drugim i trzecim trymestrze ciąży⁴³
• U pacjentów z istotnym obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki⁴⁴
• U pacjentów wymagających zabiegów pozaustrojowych z kontaktem krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym⁴⁵
• U pacjentów z niedociśnieniem tętniczym lub niestabilnym stanem hemodynamicznym⁴⁶
• U pacjentów stosujących sakubitryl/walsartan (należy zachować odstęp co najmniej 36 godzin między zakończeniem leczenia sakubitrylem/walsartanem a rozpoczęciem leczenia ramiprylem)⁴⁷
• U pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²) stosujących aliskiren<sup data-drug="Polpril" data-section="Przeciwwskazania" title="Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Polpril z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR48

Sytuacje wymagające szczególnej uwagi

Lekarz powinien szczególnie ostrożnie rozważyć stosowanie ramiprylu lub całkowicie odradzić jego stosowanie w następujących sytuacjach:

• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (zwłaszcza przy klirensie kreatyniny <30 ml/min)⁴⁹
• U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby – w takich przypadkach maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 2,5 mg⁵⁰
• U pacjentów z nieleczonym guzem chromochłonnym nadnerczy⁵¹
• U pacjentów z kwasicą metaboliczną⁵²
• U pacjentów planujących ciążę, ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu⁵³
• U pacjentów z klinicznie istotnymi zaburzeniami elektrolitowymi⁵⁴

W przypadku preparatów złożonych zawierających ramipryl z bisoprololem, amlodypiną lub hydrochlorotiazydem, należy uwzględnić dodatkowe przeciwwskazania związane z drugą substancją czynną, jak opisano powyżej.⁵⁵