Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Lewozymendan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lewozymendanu

Lewozymendan stanowi substancję czynną o działaniu inotropowym dodatnim, stosowaną w leczeniu ostrej niewydolności serca. Ze względu na mechanizm działania oraz możliwe efekty hemodynamiczne, stosowanie lewozymendanu wymaga zachowania szczególnej ostrożności oraz znajomości potencjalnych zagrożeń związanych z jego stosowaniem. W tym artykule przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas terapii tym lekiem.¹

Wpływ na ciśnienie tętnicze

Początkowym działaniem hemodynamicznym stosowania lewozymendanu jest spadek zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Z tego powodu lewozymendan należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z wyjściowo niskim ciśnieniem tętniczym lub u tych, u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia epizodu niedociśnienia. W przypadku takich pacjentów zalecane jest stosowanie bardziej ostrożnych schematów dawkowania. Dawkę oraz czas trwania leczenia lekarz powinien dostosowywać indywidualnie do stanu klinicznego pacjenta oraz jego odpowiedzi na zastosowaną terapię.²

Przed rozpoczęciem infuzji lewozymendanu należy bezwzględnie skorygować ciężką hipowolemię. Jeśli podczas infuzji wystąpią nadmierne zmiany ciśnienia tętniczego lub częstości akcji serca, należy niezwłocznie zmniejszyć szybkość infuzji lub całkowicie ją przerwać.³

Czas trwania działań hemodynamicznych

Nie określono dokładnego czasu trwania wszystkich działań hemodynamicznych lewozymendanu, jednak zazwyczaj utrzymują się one przez 7-10 dni. Efekt ten wynika częściowo z obecności czynnych metabolitów leku, które osiągają maksymalne stężenia w osoczu około 48 godzin po zakończeniu infuzji. Zalecane jest nieinwazyjne monitorowanie pacjenta przez co najmniej 4-5 dni po zakończeniu infuzji. Monitoring powinien być kontynuowany do momentu osiągnięcia maksymalnego spadku ciśnienia, a następnie rozpoczęcia jego ponownego wzrostu.⁴

Czas monitorowania może być dłuższy niż 5 dni, jeżeli obserwuje się oznaki wskazujące na dalszy spadek ciśnienia tętniczego. Z drugiej strony, jeśli stan pacjenta jest stabilny klinicznie, okres monitorowania może być krótszy niż 5 dni. U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby może być konieczne wydłużenie okresu monitorowania.⁵

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania lewozymendanu u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. Dostępne dane dotyczące eliminacji czynnych metabolitów leku u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek są ograniczone. Zaburzenia czynności nerek mogą prowadzić do zwiększenia stężenia czynnych metabolitów, co w konsekwencji może nasilić i wydłużyć działanie hemodynamiczne lewozymendanu.⁶

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Podobnie jak w przypadku zaburzeń czynności nerek, należy zachować ostrożność podczas stosowania lewozymendanu u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Zaburzenia czynności wątroby mogą prowadzić do wydłużonej ekspozycji na czynne metabolity lewozymendanu, co może nasilić i wydłużyć jego działanie hemodynamiczne.⁷

Zaburzenia elektrolitowe

Infuzja dożylna lewozymendanu może powodować zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi. Z tego powodu należy wyrównać niskie stężenie potasu w surowicy przed rozpoczęciem podawania leku oraz regularnie monitorować jego poziom podczas trwania terapii. Kontrola stężenia potasu jest istotnym elementem bezpiecznego stosowania lewozymendanu.⁸

Wpływ na parametry hematologiczne

Podobnie jak w przypadku innych leków stosowanych w leczeniu niewydolności serca, podczas terapii lewozymendanem może wystąpić zmniejszenie stężenia hemoglobiny i obniżenie wartości hematokrytu. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i współistniejącą niedokrwistością.⁹

Zaburzenia rytmu serca

Infuzję dożylną lewozymendanu należy stosować ostrożnie u pacjentów z tachykardią, migotaniem przedsionków z szybką akcją komór lub innymi arytmiami potencjalnie zagrażającymi życiu. Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu lewozymendanu u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, wydłużonym odstępem QTc (niezależnie od etiologii) lub gdy lek podawany jest jednocześnie z innymi produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QTc.^{10 11}

Ograniczone doświadczenie kliniczne

Doświadczenie w stosowaniu wielokrotnych dawek lewozymendanu jest ograniczone. Podobnie, doświadczenie w jednoczesnym stosowaniu lewozymendanu z lekami działającymi na naczynia, w tym lekami o działaniu inotropowym (z wyjątkiem digoksyny), jest niewielkie. Korzyści i zagrożenia wynikające z takiej terapii skojarzonej należy oceniać indywidualnie dla każdego pacjenta.¹²

Nie badano zastosowania lewozymendanu u pacjentów we wstrząsie kardiogennym.¹³

Brak dostępnych danych dotyczących stosowania lewozymendanu w leczeniu następujących schorzeń:¹⁴

• kardiomiopatia restrykcyjna
• kardiomiopatia przerostowa
• ciężka niedomykalność zastawki mitralnej
• pęknięcie mięśnia sercowego
• tamponada mięśnia sercowego
• zawał prawej komory serca

¹⁵

Doświadczenie w stosowaniu lewozymendanu u pacjentów z ciężką niewydolnością serca oczekujących na przeszczep serca jest ograniczone.¹⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie należy podawać lewozymendanu dzieciom i młodzieży w wieku poniżej 18 lat ze względu na bardzo ograniczone doświadczenie w stosowaniu leku w tej grupie wiekowej.¹⁷

Zawartość etanolu

Produkty lecznicze zawierające lewozymendan zawierają znaczne ilości etanolu (alkoholu). Jedna fiolka 5 ml koncentratu zawiera około 3925 mg etanolu bezwodnego, co odpowiada 98% objętościowych alkoholu. Ta ilość w jednej fiolce odpowiada około 99,2 ml piwa lub 41,3 ml wina.¹⁸

Zawartość alkoholu może być szkodliwa dla:¹⁹

• osób z chorobą alkoholową
• kobiet w ciąży lub karmiących piersią
• dzieci
• pacjentów z grup wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci z chorobą wątroby lub padaczką

²⁰

Należy pamiętać, że alkohol zawarty w produkcie leczniczym może zmieniać działanie innych równocześnie stosowanych leków. Jednak ponieważ lewozymendan podawany jest zazwyczaj powoli, przez ponad 24 godziny, działanie alkoholu może być zmniejszone.²¹

Szczegółowe środki ostrożności dotyczące leczenia lewozymendanem

Monitorowanie pacjenta

Ze względu na złożone działanie hemodynamiczne lewozymendanu oraz jego metabolitów, pacjenci powinni być odpowiednio monitorowani podczas terapii oraz po jej zakończeniu. Zalecany jest następujący protokół monitorowania:²²

• Regularne pomiary ciśnienia tętniczego zarówno w trakcie infuzji, jak i przez co najmniej 4-5 dni po jej zakończeniu
• Monitorowanie EKG, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub wydłużonym odstępem QTc
• Kontrola stężenia potasu w surowicy
• Monitorowanie parametrów hematologicznych (hemoglobina, hematokryt)
• Ocena funkcji nerek i wątroby, zwłaszcza u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami

²³

Postępowanie w przypadku powikłań

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych podczas leczenia lewozymendanem, szczególnie dotyczących układu sercowo-naczyniowego, należy wdrożyć następujące postępowanie:²⁴

• Przy nadmiernym spadku ciśnienia tętniczego: zmniejszenie szybkości infuzji lub jej przerwanie
• Przy zaburzeniach rytmu serca: ścisłe monitorowanie EKG, w razie potrzeby przerwanie infuzji
• Przy objawach niedokrwienia mięśnia sercowego: przerwanie infuzji i wdrożenie odpowiedniego leczenia przeciwniedokrwiennego
• Przy hipokaliemii: suplementacja potasu

²⁵

Interakcje z innymi lekami

Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu lewozymendanu z:²⁶

• Lekami wydłużającymi odstęp QTc – wymaga ścisłego monitorowania EKG
• Innymi lekami o działaniu inotropowym (poza digoksyną) – doświadczenie jest ograniczone, należy ocenić korzyści i ryzyko indywidualnie
• Lekami działającymi na naczynia – ocena indywidualna korzyści i ryzyka

²⁷

Ograniczenia stosowania

Lewozymendan nie powinien być stosowany w następujących sytuacjach klinicznych:²⁸

• U pacjentów we wstrząsie kardiogennym (brak badań w tej grupie)
• W kardiomiopatii restrykcyjnej
• W kardiomiopatii przerostowej
• W ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej
• Przy pęknięciu mięśnia sercowego
• W tamponadzie serca
• Przy zawale prawej komory serca
• U dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia

²⁹

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby wymagają szczególnej uwagi podczas leczenia lewozymendanem. Zaburzenia funkcji tych narządów mogą prowadzić do zwiększonego stężenia czynnych metabolitów leku, co może skutkować nasileniem i wydłużeniem działania hemodynamicznego. U tych pacjentów konieczny może być wydłużony okres monitorowania.^{30 31}

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i współistniejącą niedokrwistością wymagają szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko nasilenia objawów niedokrwienia w wyniku zmniejszenia stężenia hemoglobiny i obniżenia hematokrytu podczas leczenia lewozymendanem.³²

U pacjentów z tachykardią, migotaniem przedsionków z szybką akcją komór lub zagrażającymi życiu arytmiami, lewozymendan należy stosować ostrożnie, ze względu na ryzyko nasilenia tych zaburzeń rytmu.³³

Działania niepożądane związane z zawartością etanolu

Ze względu na znaczną zawartość etanolu w preparatach lewozymendanu (około 98% objętościowych), podczas terapii należy uwzględnić możliwe działania niepożądane związane z alkoholem:³⁴

• U osób z chorobą alkoholową
• U kobiet w ciąży lub karmiących piersią
• U pacjentów z chorobami wątroby
• U pacjentów z padaczką
• Interakcje z innymi lekami

³⁵

Warto jednak zauważyć, że ponieważ lewozymendan podawany jest zwykle powoli, przez ponad 24 godziny, działanie alkoholu może być zmniejszone.³⁶