Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Formoterol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania formoterolu

Formoterol, jako długo działający agonista receptorów β2-adrenergicznych (LABA), wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania w leczeniu astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące jego stosowania, które powinny być uwzględnione przez lekarzy przepisujących leki zawierające tę substancję czynną.¹

Formoterol nie jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu astmy

Formoterol nie powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu w leczeniu astmy. W związku z danymi dotyczącymi zwiększonej śmiertelności związanej z astmą podczas terapii długo działającymi β2-agonistami, formoterol należy stosować tylko jako terapię dodatkową do odpowiedniego leczenia przeciwzapalnego, takiego jak wziewne kortykosteroidy.^{2 3}

Konieczność jednoczesnego leczenia przeciwzapalnego

Pacjenci z astmą, którzy wymagają leczenia długo działającymi β2-mimetykami, powinni jednocześnie otrzymywać leczenie przeciwzapalne optymalnie dobranymi dawkami kortykosteroidów. Należy zalecić pacjentom kontynuowanie leczenia przeciwzapalnego po rozpoczęciu stosowania formoterolu, nawet w przypadku złagodzenia objawów.⁴

Zaostrzenie astmy

Badania kliniczne z zastosowaniem formoterolu wskazują na większą częstość występowania ciężkich zaostrzeń astmy u pacjentów przyjmujących formoterol niż u pacjentów otrzymujących placebo, w szczególności u dzieci w wieku od 5 do 12 lat. Jeśli objawy utrzymują się lub liczba dawek formoterolu powodująca ustąpienie objawów ulega zwiększeniu, oznacza to zwykle, że proces chorobowy zaostrza się i należy ponownie rozważyć sposób leczenia astmy.⁵

Nie należy rozpoczynać leczenia formoterolem ani zwiększać jego dawki w czasie zaostrzenia astmy. Podczas leczenia formoterolem mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane związane z astmą oraz zaostrzenia. Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zasięgnięcia porady lekarza w przypadku nagłego zaostrzenia astmy.⁶

Dawkowanie i stopniowe zmniejszanie dawki

Dawkę formoterolu należy dostosować indywidualnie dla każdego pacjenta. Należy stosować najmniejszą możliwą dawkę zapewniającą działanie terapeutyczne. Nie należy przekraczać maksymalnej zalecanej dawki. Po opanowaniu objawów astmy można rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki formoterolu. W okresie zmniejszania dawki istotne jest regularne kontrolowanie stanu pacjentów.⁷

Bezpieczeństwo stosowania formoterolu w dawkach większych niż zalecane nie zostało ustalone. Nie jest znane długotrwałe bezpieczeństwo regularnego stosowania produktu z formoterolem w dawkach większych niż 36 mikrogramów na dobę u dorosłych z astmą, 18 mikrogramów na dobę u dzieci z astmą i 18 mikrogramów na dobę u pacjentów z POChP.⁸

Choroby współistniejące

Formoterol należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z następującymi schorzeniami:⁹

• Nadczynność tarczycy
• Guz chromochłonny nadnerczy
• Cukrzyca
• Nieleczona hipokaliemia
• Kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu
• Idiopatyczne podzastawkowe zwężenie aorty
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze
• Tętniak
• Poważne schorzenia sercowo-naczyniowe, takie jak:
  • Choroba niedokrwienna serca
  • Zaburzenia rytmu serca (szczególnie blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia)
  • Tachyarytmie
  • Ciężka niewydolność serca

¹⁰

Wydłużenie odstępu QTc

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z wydłużonym odstępem QTc. Formoterol może powodować wydłużenie odstępu QTc. Dlatego pacjenci ze stwierdzonym lub podejrzewanym wydłużeniem odstępu QTc (QTc > 0,44 s) oraz pacjenci przyjmujący leki wpływające na wydłużenie odstępu QTc powinni być pod szczególną obserwacją.^{0,44 s) oraz pacjentów przyjmujących leki wydłużające odstęp QTc (patrz punkt 4.5).”>11}

Hipokaliemia

Terapia lekami pobudzającymi receptory β2-adrenergiczne, w tym formoterolem, może powodować wystąpienie potencjalnie ciężkiej hipokaliemii. Hipokaliemia może zwiększać podatność na wystąpienie zaburzeń rytmu serca. Zaleca się szczególną ostrożność u pacjentów z ciężką astmą, ponieważ hipokaliemia może nasilić się na skutek niedotlenienia. Działanie hipokaliemiczne może być nasilone przez jednoczesne stosowanie następujących leków:¹²

• Pochodne ksantyny
• Steroidy
• Leki moczopędne

W takich sytuacjach zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy, szczególnie u pacjentów z niestabilną astmą, którzy stosują zmienne dawki leków rozszerzających oskrzela, u pacjentów z ostrą, ciężką astmą oraz w innych stanach, w których prawdopodobne jest wystąpienie hipokaliemii.¹³

Hiperglikemia

Z powodu hiperglikemizującego działania leków pobudzających receptory β2-adrenergiczne, w tym formoterolu, u pacjentów z cukrzycą zaleca się dodatkową kontrolę stężenia glukozy we krwi, szczególnie na początku leczenia.¹⁴

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, po podaniu formoterolu może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się natychmiastowym nasileniem świszczącego oddechu i duszności po przyjęciu dawki leku. Jeśli wystąpi paradoksalny skurcz oskrzeli, należy natychmiast przerwać podawanie formoterolu, ocenić stan pacjenta i zastosować alternatywne leczenie. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działający wziewny lek rozszerzający oskrzela i należy go leczyć natychmiast.¹⁵

Znieczulenie ogólne z użyciem halogenowych środków znieczulających

Jeśli planowane jest znieczulenie ogólne za pomocą halogenowych środków znieczulających, należy upewnić się, że pacjent nie przyjmował formoterolu przez co najmniej 12 godzin przed rozpoczęciem znieczulenia, ze względu na ryzyko zaburzeń rytmu serca.¹⁶

Leczenie dzieci

Formoterolu nie należy stosować u dzieci w wieku do 6 lat ze względu na brak wystarczającego doświadczenia klinicznego w tej grupie wiekowej. U dzieci w wieku od 6 do 12 lat zaleca się zastosowanie leczenia produktem złożonym zawierającym wziewny kortykosteroid oraz długo działający lek pobudzający receptory β2-adrenergiczne, z wyjątkiem przypadków, kiedy wymagane jest zastosowanie oddzielnie wziewnego kortykosteroidu oraz długo działającego leku pobudzającego receptory β2-adrenergiczne.¹⁷

U dzieci leczonych wziewnymi kortykosteroidami zaleca się regularne monitorowanie wzrostu. W razie spowolnienia wzrostu terapię należy ponownie ocenić, starając się zmniejszyć dawkę wziewnego kortykosteroidu do najniższej skutecznej, a także rozważyć skierowanie pacjenta do specjalisty pulmonologa dziecięcego.¹⁸

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy obserwowano zwiększoną częstość zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.¹⁹

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy, dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc. Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.²⁰

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:²¹

• Aktualne palenie tytoniu
• Podeszły wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP

Objawy ogólnoustrojowe kortykosteroidów

Podczas stosowania wziewnych kortykosteroidów mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe, szczególnie przy dużych dawkach stosowanych przez długi czas. Prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest znacznie mniejsze niż w przypadku kortykosteroidów doustnych. Do możliwych objawów ogólnoustrojowych należą:²²

• Zespół Cushinga
• Wystąpienie cech cushingoidalnych
• Zahamowanie czynności nadnerczy
• Opóźnienie tempa wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Zaćma i jaskra
• Zaburzenia psychiczne lub zmiany zachowania:
  • Nadmierna aktywność psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja (szczególnie u dzieci)

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których mogą należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.²³

Zalecenia dotyczące higieny jamy ustnej

W celu zminimalizowania ryzyka zakażeń grzybiczych jamy ustnej i gardła, należy zalecić pacjentowi wypłukanie jamy ustnej wodą po każdej inhalacji dawki podtrzymującej. W razie wystąpienia pleśniawek w obrębie jamy ustnej i gardła pacjent powinien wypłukać jamę ustną wodą także po przyjęciu dawki stosowanej doraźnie.²⁴

Interakcje lekowe

Należy unikać jednoczesnego stosowania formoterolu z itrakonazolem, rytonawirem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4. Jeśli nie jest to możliwe, należy zachować jak najdłuższą przerwę między zastosowaniem produktów leczniczych, które mogą na siebie oddziaływać.²⁵

Spodziewane jest, że jednoczesne leczenie inhibitorami CYP3A (w tym produktami leczniczymi zawierającymi kobicystat) zwiększy ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać takiego połączenia, chyba że korzyść przewyższa zwiększone ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych glikokortykosteroidów.²⁶

Pacjenci z zachowanym leczeniem steroidami doustnymi

U pacjentów, u których leczenie kortykosteroidami doustnymi zmieniono na leczenie kortykosteroidami wziewnymi, ryzyko zaburzeń czynności nadnerczy może utrzymywać się przez dłuższy okres. Ryzyko to może również dotyczyć pacjentów, którzy w przeszłości wymagali doraźnego podawania dużych dawek kortykosteroidów lub byli długotrwale leczeni dużymi dawkami wziewnych kortykosteroidów.²⁷

Możliwość wystąpienia zaburzeń czynności nadnerczy należy zawsze brać pod uwagę w przypadku nagłych sytuacji lub planowanych zabiegów wywołujących stres; należy wówczas rozważyć podanie odpowiednich kortykosteroidów.²⁸

Ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może spowodować zahamowanie czynności nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Ostry przełom nadnerczowy może być potencjalnie spowodowany przez: urazy, zabiegi chirurgiczne, infekcje i gwałtowne zmniejszenie dawkowania. Objawy są zazwyczaj nietypowe i mogą to być:²⁹

• Anoreksja (jadłowstręt)
• Ból brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności
• Wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Zaburzenie świadomości
• Hipoglikemia
• Napady drgawkowe

W okresach stresu lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe zastosowanie kortykosteroidów działających ogólnoustrojowo.³⁰

Substancje pomocnicze

Większość produktów zawierających formoterol zawiera laktozę jako substancję pomocniczą. Zazwyczaj ilość ta nie powoduje problemów u osób z nietolerancją laktozy. Jednak pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tych leków.³¹

Niektóre produkty zawierają również etanol (alkohol) w niewielkich ilościach, co nie stanowi zagrożenia dla pacjenta przy stosowaniu standardowych dawek.³²

Należy pamiętać, że laktoza, będąca substancją pomocniczą w wielu produktach z formoterolem, zawiera małe ilości białek mleka, które mogą wywoływać reakcje alergiczne.³³