Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Estriol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania estriolu

Estriol, jako substancja stosowana w leczeniu objawów pomenopauzalnych, powinna być stosowana wyłącznie w przypadku, gdy objawy niekorzystnie wpływają na jakość życia pacjentki. Bez względu na wskazanie, istotne jest przeprowadzanie dokładnej oceny stosunku korzyści do ryzyka przynajmniej raz w roku. Leczenie należy kontynuować tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko związane z terapią.^{1 2 3}

Istotne jest, aby produkty zawierające estriol do stosowania dopochwowego nie były stosowane jednocześnie z lekami zawierającymi estrogeny przeznaczonymi do leczenia ogólnoustrojowego, ponieważ nie zbadano bezpieczeństwa ani ryzyka związanego ze stężeniami estrogenów uzyskiwanymi wskutek leczenia skojarzonego.⁴

Badanie lekarskie i wizyty kontrolne

Przed rozpoczęciem lub ponownym włączeniem leczenia estriolem konieczne jest zebranie pełnego wywiadu lekarskiego, w tym wywiadu rodzinnego. Badanie przedmiotowe powinno obejmować badanie narządów miednicy i piersi, przy czym należy uwzględnić informacje uzyskane z wywiadu oraz przeciwwskazania i ostrzeżenia dotyczące stosowania.^{5 6 7}

W trakcie leczenia zaleca się przeprowadzanie okresowych badań kontrolnych, których częstotliwość i charakter powinny być dostosowane indywidualnie do potrzeb pacjentki. Kobiety należy poinformować o zmianach w obrębie piersi, które powinny zgłaszać lekarzowi lub pielęgniarce.^{8 9}

Badania diagnostyczne, w tym odpowiednie badania obrazowe, takie jak mammografia, należy wykonywać zgodnie z aktualnie przyjętymi zasadami badań przesiewowych, dostosowanymi do indywidualnych potrzeb klinicznych pacjentki.^{10 11}

W przypadku zakażeń pochwy należy je wyleczyć przed rozpoczęciem leczenia produktami zawierającymi estriol.¹²

Stany wymagające szczególnej uwagi

Pacjentka powinna pozostawać pod szczególnie staranną obserwacją w przypadku obecności któregokolwiek z wymienionych poniżej stanów, ich wystąpienia w przeszłości lub zaostrzenia w czasie ciąży lub podczas wcześniejszego leczenia hormonalnego. Należy mieć świadomość, że podczas stosowania estriolu stany te mogą nawracać lub ulegać nasileniu. Do takich stanów należą w szczególności:^{13 14}

• Mięśniaki (włókniaki macicy) lub endometrioza^{15 16}
• Czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych^{17 18}
• Czynniki ryzyka wystąpienia nowotworów estrogenozależnych, np. rak piersi u krewnych pierwszego stopnia^{19 20}
• Nadciśnienie tętnicze^{21 22}
• Zaburzenia czynności wątroby (np. gruczolak wątroby)^{23 24}
• Cukrzyca z zajęciem naczyń lub bez^{25 26}
• Kamica żółciowa^{27 28}
• Migrena lub (silny) ból głowy^{29 30}
• Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)^{31 32}
• Hiperplazja endometrium w wywiadzie^{33 34}
• Padaczka^{35 36}
• Astma^{37 38}
• Otoskleroza^{39 40}

Sytuacje wymagające natychmiastowego przerwania leczenia

Leczenie należy bezwzględnie przerwać w następujących przypadkach:^{41 42}

• Wystąpienie żółtaczki lub pogorszenie czynności wątroby^{43 44}
• Istotny wzrost ciśnienia tętniczego krwi^{45 46}
• Pojawienie się bólów głowy o charakterze migrenowym^{47 48}
• Ciąża^{49 50}

Hiperplazja endometrium i rak endometrium

U kobiet z zachowaną macicą ryzyko wystąpienia hiperplazji i raka endometrium zwiększa się w przypadku ogólnoustrojowego stosowania estrogenów w monoterapii przez dłuższy czas.^{51 52}

W przypadku stosowania produktów zawierających estriol dopochwowo, gdy ogólnoustrojowa ekspozycja na estrogen pozostaje w zakresie odpowiednim dla okresu pomenopauzalnego, nie zaleca się dodatkowego stosowania progestagenu.^{53 54}

Bezpieczeństwo endometrium w przypadku długoterminowego (dłużej niż jeden rok) lub ponownego stosowania miejscowego estrogenu dopochwowo nie zostało ostatecznie określone. Dlatego, w przypadku ponownego zastosowania produktu, leczenie należy weryfikować co najmniej raz w roku.^{55 56}

Jeśli w trakcie leczenia pojawi się krwawienie lub plamienie, należy zdiagnozować jego przyczynę. Może to oznaczać konieczność wykonania biopsji endometrium w celu wykluczenia nowotworu złośliwego endometrium.^{57 58}

Niezrównoważona stymulacja estrogenami może prowadzić do stanu przednowotworowego w przetrwałych ogniskach endometriozy. Z tego powodu zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku stosowania estriolu u kobiet, które przeszły histerektomię z powodu endometriozy, szczególnie jeśli rozpoznano u nich przetrwałe ogniska endometriozy.^{59 60}

Aby zapobiec stymulacji endometrium, dobowa dawka estriolu nie powinna przekraczać 0,5 mg, a dawka ta nie powinna być stosowana dłużej niż przez 4 tygodnie.⁶¹

Rak piersi

Dane epidemiologiczne z dużej metaanalizy nie wskazują na zwiększone ryzyko raka piersi u kobiet bez raka piersi w wywiadzie, przyjmujących małe dawki estrogenów stosowanych dopochwowo. Nie wiadomo jednak, czy małe dawki estrogenów stosowanych dopochwowo zwiększają prawdopodobieństwo wznowy raka piersi.^{62 63}

Nowotwór jajnika

Nowotwór jajnika występuje znacznie rzadziej niż nowotwór piersi. Z danych epidemiologicznych z dużej metaanalizy wynika, że długotrwałe stosowanie produktów zawierających same estrogeny ogólnoustrojowo wiąże się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem raka jajnika, które staje się widoczne w ciągu 5 lat stosowania i zmniejsza się z czasem po zaprzestaniu leczenia.^{64 65}

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Stosowanie ogólnoustrojowej HTZ wiąże się z 1,3- do 3-krotnym zwiększeniem ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), tj. zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. Prawdopodobieństwo wystąpienia takiego zdarzenia jest większe w pierwszym roku stosowania HTZ niż w późniejszym okresie.^{66 67}

U pacjentek z rozpoznaną skłonnością do zakrzepicy (trombofilią) istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ŻChZZ, a HTZ może zwiększać to ryzyko. U tych pacjentek HTZ jest przeciwwskazana.^{68 69}

Uznane czynniki ryzyka ŻChZZ obejmują: stosowanie estrogenów, starszy wiek, duże zabiegi chirurgiczne, długotrwałe unieruchomienie, otyłość (BMI > 30 kg/m²), ciążę/okres poporodowy, toczeń rumieniowaty układowy (SLE) oraz choroby nowotworowe. Nie ma jednoznacznego stanowiska co do roli żylaków w rozwoju ŻChZZ.^{30 kg/m2), ciąża/okres poporodowy, toczeń rumieniowaty układowy i nowotwór. Nie ma jednomyślności co do roli, jaką w rozwoju ŻChZZ miałyby odgrywać żylaki.”>70 71}

Choroba niedokrwienna serca

Hormonalna terapia zastępcza produktami estrogenowymi o działaniu ogólnoustrojowym wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca.^{72 73}

Udar niedokrwienny

Hormonalna terapia zastępcza z zastosowaniem produktów o działaniu ogólnoustrojowym wiąże się ze zwiększonym (do 1,5 raza) ryzykiem wystąpienia udaru niedokrwiennego. Ryzyko to wzrasta wraz z wiekiem, ponieważ ryzyko udaru mózgu jest silnie związane z wiekiem.^{74 75}

Inne schorzenia

Estrogeny o działaniu ogólnoustrojowym mogą powodować retencję płynów oraz wzrost stężenia triglicerydów w osoczu. Z tego powodu pacjentki z chorobami serca, zaburzeniami czynności nerek lub hipertriglicerydemią w wywiadzie należy dokładnie kontrolować w trakcie pierwszych tygodni leczenia. Należy jednak zaznaczyć, że produkty zawierające małe dawki estriolu do stosowania miejscowego dopochwowo rzadko wywołują działania ogólnoustrojowe.^{76 77}

Pacjentki z ciężką niewydolnością nerek wymagają szczególnej kontroli, ponieważ stężenie estriolu krążącego we krwi może być u nich zwiększone.⁷⁸

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.^{79 80}

Estrogeny zwiększają stężenie globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), co prowadzi do zwiększenia całkowitego stężenia hormonu tarczycy mierzonego jako stężenie jodu związanego z białkami (PBI), stężenie T4 lub stężenie T3. Zmniejsza się wychwyt T3 na żywicy, odzwierciedlając zwiększone stężenie TBG. Stężenia wolnej T3 i T4 pozostają niezmienione. Może dochodzić również do zwiększenia stężenia innych białek wiążących, takich jak globulina wiążąca kortykosteroidy (CBG) czy globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG), co prowadzi do zwiększenia stężenia odpowiednio kortykosteroidów i hormonów płciowych. Stężenia wolnych lub aktywnych biologicznie hormonów pozostają niezmienione.⁸¹

HTZ nie poprawia funkcji poznawczych. Dostępne są dowody wskazujące na zwiększone ryzyko wystąpienia demencji u kobiet, które rozpoczynają stosowanie w sposób ciągły złożonej lub estrogenowej HTZ po 65. roku życia.⁸²

Ostrzeżenia szczegółowe dotyczące poszczególnych preparatów

Stosowanie kremu dopochwowego może zmniejszać wytrzymałość prezerwatyw z lateksu, a tym samym zmniejszać ich skuteczność ochronną.⁸³

Użycie aplikatora dopochwowego może powodować niewielki uraz miejscowy, szczególnie u kobiet z ciężką postacią atrofii pochwy.⁸⁴

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Niektóre preparaty zawierające estriol mogą zawierać substancje pomocnicze wywołujące działania niepożądane. Na przykład:^{85 86}

• Produkt Blissel zawiera metylu parahydroksybenzoesanu – sól sodową (E 219) i propylu parahydroksybenzoesanu – sól sodową (E 217), które mogą powodować reakcje alergiczne (możliwe reakcje typu późnego).⁸⁷
• Krem Oekolp zawiera glikol propylenowy, który może powodować podrażnienie skóry.⁸⁸

Jednoczesne stosowanie leków przeciwwirusowych na wirusowe zapalenie wątroby typu C

Podczas badań klinicznych z zastosowaniem terapii skojarzonej wodzianem ombitaswiru+wodzianem parytaprewiru+rytonawirem i dazabuwirem podawanych z rybawiryną lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) do wartości 5-krotnie większych niż wartość górnej granicy normy (GGN) występowało istotnie częściej u pacjentek przyjmujących leki zawierające etynyloestradiol. U kobiet przyjmujących inne estrogeny, takie jak estradiol, estriol czy skoniugowane estrogeny, częstość występowania zwiększenia aktywności ALT była podobna jak u kobiet, które nie otrzymywały żadnych estrogenów. Ze względu na ograniczoną liczbę pacjentek przyjmujących te inne estrogeny należy jednak zachować ostrożność przy ich jednoczesnym stosowaniu z terapią skojarzoną na wirusowe zapalenie wątroby typu C.⁸⁹