Właściwości farmakodynamiczne
Bromek rokuroniowy

Właściwości farmakodynamiczne bromku rokuroniowego

Bromek rokuroniowy to niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie o szybkim początku i średnim czasie działania, należący do grupy farmakoterapeutycznej leków zwiotczających mięśnie działających obwodowo, sklasyfikowany jako czwartorzędowy związek amoniowy (kod ATC: M03AC09). Substancja ta wykazuje charakterystyczne właściwości farmakologiczne typowe dla pochodnych kuraryny.¹

Mechanizm działania

Mechanizm działania bromku rokuroniowego polega na kompetycyjnym blokowaniu cholinergicznych receptorów nikotynowych zlokalizowanych w płytce ruchowej. Antagonistami tego działania są inhibitory acetylocholinesterazy, do których należą neostygmina, edrofonium i pirydostygmina. Wartość ED₉₀ (dawka wymagana do 90% zahamowania reakcji skurczowej kciuka na stymulację nerwu łokciowego) podczas znieczulenia zrównoważonego wynosi około 0,3 mg/kg masy ciała. Warto zwrócić uwagę, że wartość ED₉₅ u niemowląt jest mniejsza niż u dorosłych i dzieci (odpowiednio 0,25 mg/kg; 0,35 mg/kg i 0,40 mg/kg).²

Dawkowanie standardowe i wpływ kliniczny

W rutynowej praktyce klinicznej, po dożylnym podaniu dawki 0,6 mg/kg masy ciała bromku rokuroniowego (2 × ED₉₀ w znieczuleniu zrównoważonym), u niemal wszystkich pacjentów osiąga się odpowiednie warunki do intubacji w ciągu 60 sekund. U 80% pacjentów warunki intubacji oceniane są jako znakomite. W ciągu 2 minut uzyskuje się uogólnione zwiotczenie mięśni umożliwiające przeprowadzenie dowolnego zabiegu chirurgicznego.³

Kliniczny czas działania bromku rokuroniowego, definiowany jako czas do samoistnego powrotu 25% pierwotnej reakcji skurczowej na bodziec, wynosi 30-40 minut. Całkowity czas działania, czyli czas do samoistnego powrotu 90% pierwotnej reakcji skurczowej na bodziec, wynosi około 50 minut. Po podaniu dawki 0,6 mg/kg masy ciała w szybkim wstrzyknięciu dożylnym, średni czas samoistnego powrotu 25% reakcji skurczowej (wskaźnik powrotu przewodnictwa) wynosi 14 minut.⁴

Wpływ dawki na czas działania

Zastosowanie mniejszych dawek bromku rokuroniowego (0,3-0,45 mg/kg masy ciała [1-1½ × ED₉₀]) wydłuża początek działania, jednocześnie skracając czas trwania efektu terapeutycznego. Po podaniu dawki 0,45 mg/kg masy ciała, zadowalające warunki do intubacji występują dopiero po 90 sekundach. Z kolei przy zastosowaniu dużych dawek, wynoszących 2 mg/kg masy ciała, kliniczny czas działania leku znacząco się wydłuża i wynosi 110 minut.⁵

Indukcja znieczulenia w stanach nagłych

W przypadku szybkiego wprowadzania do znieczulenia z zastosowaniem propofolu lub kombinacji fentanylu/tiopentalu, po podaniu bromku rokuroniowego w dawce 1,0 mg/kg masy ciała, odpowiednie warunki do intubacji uzyskuje się u odpowiednio 93% i 96% pacjentów w ciągu 60 sekund. U 70% tych pacjentów warunki do intubacji określa się jako znakomite. Kliniczny czas działania po podaniu tej dawki wynosi około 1 godziny, co umożliwia bezpieczne odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej.⁶

Przy zmniejszonej dawce bromku rokuroniowego wynoszącej 0,6 mg/kg masy ciała, odpowiednie warunki do intubacji uzyskuje się w ciągu 60 sekund u 81% pacjentów podczas szybkiego wprowadzania do znieczulenia z zastosowaniem propofolu oraz u 75% pacjentów przy użyciu kombinacji fentanylu/tiopentalu.⁷

Zastosowanie w intensywnej opiece medycznej

Efektywność bromku rokuroniowego w oddziale intensywnej opieki medycznej oceniano w dwóch otwartych badaniach klinicznych, które objęły łącznie 95 dorosłych pacjentów. Protokół dawkowania obejmował dawkę początkową 0,6 mg bromku rokuroniowego na kilogram masy ciała, a następnie ciągłą infuzję dożylną w zakresie 0,2-0,5 mg/kg/godzinę. Dawkę dostosowywano w pierwszej godzinie podawania, aż do powrotu reakcji skurczowej do wartości 10% reakcji kontrolnej lub powrotu stymulacji ciągiem 4 impulsów do wartości 1 lub 2. W kolejnych godzinach dawki zmniejszano podczas regularnego monitorowania stymulacji ciągiem 4 impulsów. Badania obejmowały okres stosowania do 7 dni.⁸

Podczas badań osiągnięto odpowiednią blokadę nerwowo-mięśniową, jednak zaobserwowano znaczącą zmienność w szybkości przepływu na godzinę wśród pacjentów oraz przedłużone ustępowanie blokady nerwowo-mięśniowej. Czas powrotu stymulacji ciągiem 4 impulsów do wartości 0,7 nie wykazał istotnego związku z łącznym czasem trwania infuzji bromku rokuroniowego.⁹

Po ciągłej infuzji trwającej 20 godzin lub dłużej, mediana (zakres) czasu pomiędzy powrotem reakcji skurczowej na drugi impuls (T2) w stymulacji ciągiem 4 impulsów a powrotem wartości stymulacji ciągiem 4 impulsów do 0,7 wykazywał zmienność w granicach 0,8 do 12,5 godzin u pacjentów bez niewydolności wielonarządowej oraz 1,2-25,5 godzin u pacjentów z niewydolnością wielonarządową.¹⁰

Grupy specjalne pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku i z zaburzeniami narządowymi

U pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób z zaburzeniami czynności wątroby i/lub dróg żółciowych, i/lub niewydolnością nerek, czas działania dawek podtrzymujących wynoszących 0,15 mg bromku rokuroniowego na kilogram masy ciała może być nieznacznie dłuższy w przypadku zastosowania znieczulenia za pomocą enfluranu i izofluranu. W tych grupach pacjentów czas działania wynosi około 20 minut, w porównaniu do około 13 minut u pacjentów z prawidłową funkcją narządów wydalniczych, poddanych znieczuleniu dożylnemu. Co istotne, nie obserwuje się kumulacji działania (stopniowego wydłużania czasu działania) po powtarzanych dawkach podtrzymujących podawanych zgodnie z zalecanym dawkowaniem.¹¹

Dzieci i młodzież

Średni czas rozpoczęcia działania bromku rokuroniowego po zastosowaniu dawki intubacyjnej 0,6 mg/kg masy ciała u niemowląt, małych dzieci i dzieci jest nieznacznie krótszy niż u dorosłych pacjentów. Porównanie w obrębie grupy dzieci i młodzieży wykazało, że średni czas rozpoczęcia działania leku u noworodków i młodzieży (1 min) jest nieznacznie dłuższy niż u niemowląt, małych dzieci i dzieci (odpowiednio 0,4; 0,6 oraz 0,8 min).¹²

Czas trwania zwiotczenia oraz czas ustąpienia zwiotczenia zwykle jest krótszy u dzieci w porównaniu z niemowlętami i dorosłymi. Porównanie w obrębie grupy wiekowej dzieci i młodzieży wykazało, że średni czas ponownego pojawienia się T3 był wydłużony u noworodków i niemowląt (odpowiednio 56,7 i 60,7 minut) w porównaniu z małymi dziećmi, dziećmi i młodzieżą (odpowiednio 45,4; 37,6; 42,9 min).¹³

¹⁴

Pacjenci poddawani kardiochirurgii

U pacjentów zakwalifikowanych do operacji sercowo-naczyniowych po podaniu bromku rokuroniowego w dawce 0,6-0,9 mg na kilogram masy ciała, w chwili wystąpienia pełnego zwiotczenia, najczęściej występujące zmiany dotyczące układu krążenia nie były klinicznie znaczące. Objawiały się one jedynie zwiększeniem częstości rytmu serca średnio o 9% oraz wzrostem ciśnienia tętniczego krwi średnio o 16% w porównaniu z wartościami kontrolnymi.¹⁵

Odwracanie zwiotczenia mięśni

Działanie bromku rokuroniowego może być antagonizowane na dwa sposoby: przez zastosowanie sugammadeksu lub inhibitorów acetylocholinesterazy (neostygmina, pirydostygmina lub edrofonium). Sugammadeks może być podawany zarówno jako rutynowe odwrócenie blokady (1-2 w skali stymulacji tężcowej do ponownego pojawienia się T2), jak i w celu natychmiastowego odwrócenia blokady (3 minuty po podaniu bromku rokuroniowego). Z kolei inhibitory acetylocholinesterazy powinny być podawane po ponownym pojawieniu się T2 lub podczas wystąpienia pierwszych objawów ustąpienia zwiotczenia.¹⁶