Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Alprazolam

Czas trwania leczenia i informowanie pacjenta

Leczenie alprazolamem powinno być jak najkrótsze i nie przekraczać 2-4 tygodni. Wydłużenie terapii jest możliwe wyłącznie po ponownej ocenie stanu pacjenta przez lekarza prowadzącego. Podczas rozpoczynania terapii należy poinformować pacjenta o ograniczonym czasie trwania leczenia oraz o konieczności stopniowego zmniejszania dawek podczas odstawiania leku.¹

Istotne jest, aby pacjent był świadomy możliwości wystąpienia objawów odstawienia, co pozwoli zmniejszyć jego lęk, gdy takie objawy ewentualnie wystąpią podczas odstawiania produktu leczniczego. W przypadku długotrwałego stosowania benzodiazepin konieczność kontynuowania leczenia powinna być okresowo weryfikowana, ponieważ długotrwałe stosowanie leku prowadzi do rozwoju zależności psychicznej.²

Objawy odstawienia i zjawisko odbicia

Istnieją oznaki wskazujące, że w przypadku benzodiazepin o krótkim czasie działania (jak alprazolam) objawy odstawienia mogą wystąpić nawet w przerwie między dawkami, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek leku. W razie wcześniejszego stosowania benzodiazepin o długim czasie działania, ważne jest uprzedzenie pacjenta przed zmianą na benzodiazepiny o krótkim czasie działania, ponieważ mogą rozwinąć się objawy odstawienia.³

W przypadku rozwoju zależności psychicznej, nagłe przerwanie leczenia związane jest z wystąpieniem objawów odstawienia. Mogą one obejmować:⁴

• Bóle głowy
• Bóle mięśni
• Skrajny lęk
• Napięcie nerwowe
• Niepokój ruchowy
• Dezorientację
• Drażliwość
• Zaburzenia snu

⁵

W niektórych cięższych przypadkach mogą pojawić się:

• Derealizacja
• Depersonalizacja
• Nadwrażliwość słuchowa
• Drętwienie i swędzenie kończyn
• Nadwrażliwość na światło, hałas i dotyk
• Omamy
• Napady padaczki

⁶

Objawy powyższe obserwowano również po nagłym odstawieniu benzodiazepin podawanych w dawkach terapeutycznych. Gdy u pacjentów z zaburzeniami lękowymi leczenie przerywa się, objawy nawracające mogą przypominać objawy odstawienia. Mogą im towarzyszyć: zmienny nastrój, lęk, zaburzenia snu i niepokój.⁷

Zjawisko „z odbicia” to przemijający zespół objawów, w którym po przerwaniu leczenia farmakologicznego, objawy, które wywołały konieczność leczenia, powracają w nasilonej postaci. Może temu towarzyszyć zmiana nastroju, lęk oraz zaburzenia snu.⁸

Ponieważ ryzyko wystąpienia objawów odstawienia oraz efektu odbicia jest większe po nagłym przerwaniu leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki. Dawka powinna być zmniejszana stopniowo, zalecane tempo to nie więcej niż 0,5 mg co trzy dni, a u niektórych pacjentów konieczne może być jeszcze wolniejsze zmniejszanie dawki.⁹

Ryzyko tolerancji i uzależnienia

Tolerancja

Zjawisko tolerancji lub konieczność zwiększania dawki w celu uzyskania tej samej skuteczności rzadko ma miejsce w przypadku stosowania alprazolamu, choć jest możliwe. Zjawisko tolerancji wykazano dla działania uspokajającego alprazolamu, lecz nie dla działania przeciwlękowego.¹⁰

Po wielokrotnym stosowaniu produktu przez kilka tygodni może wystąpić zmniejszenie skuteczności nasennego działania benzodiazepin, co oznacza, że zmniejsza się efekt sedatywny po regularnym zażywaniu leku.¹¹

Uzależnienie

Stosowanie benzodiazepin, w tym alprazolamu, może prowadzić do rozwoju uzależnienia fizycznego i psychicznego. Ryzyko uzależnienia zwiększa się wraz z:

• Zwiększaniem dawki
• Wydłużaniem czasu trwania leczenia
• Stosowaniem kilku różnych benzodiazepin jednocześnie

¹²

Szczególnie predysponowani do rozwoju uzależnienia są pacjenci z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie oraz pacjenci z wyraźnymi zaburzeniami osobowości.¹³

Co istotne, uzależnienie lekowe może wystąpić również podczas stosowania dawek terapeutycznych i/lub u pacjentów bez indywidualnych czynników ryzyka.¹⁴

Ryzyko nadużywania i śmiertelnego przedawkowania

Znanym ryzykiem dotyczącym alprazolamu i innych benzodiazepin jest ich nadużywanie, dlatego pacjentów leczonych alprazolamem należy odpowiednio monitorować. Występuje ryzyko, że alprazolam zostanie przekazany osobie, której nie został przepisany.¹⁵

Zgłaszano przypadki zgonów związanych z przedawkowaniem, gdy alprazolam był nadużywany z innymi produktami leczniczymi działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), w tym z opioidami, innymi benzodiazepinami i alkoholem. To ryzyko należy wziąć pod uwagę podczas przepisywania lub wydawania alprazolamu.¹⁶

Aby zmniejszyć te zagrożenia, pacjentom należy:

• Przepisywać jak najmniejszą ilość produktu leczniczego
• Przekazać informacje o właściwym przechowywaniu leku
• Udzielić wskazówek dotyczących pozbywania się niewykorzystanego leku

¹⁷

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem z opioidami

Jednoczesne stosowanie alprazolamu z opioidami może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, takich jak:

• Znaczne uspokojenie
• Depresja oddechowa
• Śpiączka
• Zgon

¹⁸

Ze względu na te zagrożenia, jednoczesne przepisywanie leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub podobnych leków z opioidami powinno ograniczać się tylko do pacjentów, u których alternatywne sposoby leczenia są niewystarczające lub niemożliwe.¹⁹

Jeśli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu alprazolamu jednocześnie z opioidami, należy:

• Stosować możliwie najmniejszą skuteczną dawkę
• Ograniczyć czas trwania leczenia do minimum
• Uważnie obserwować pacjentów pod kątem objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia

²⁰

Zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia.²¹

Ryzyko amnezji

Podobnie jak inne benzodiazepiny, alprazolam może wywoływać amnezję następczą. Objawy amnezji występują najczęściej kilka godzin po zażyciu leku.²²

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia amnezji, należy zapewnić pacjentowi 7 do 8 godzin nieprzerwanego snu.²³

Reakcje psychiczne i paradoksalne

Podczas stosowania benzodiazepin, w tym alprazolamu, mogą wystąpić reakcje paradoksalne, takie jak:

• Niepokój ruchowy
• Pobudzenie psychoruchowe
• Drażliwość
• Agresja
• Urojenia
• Gniew, wybuchy złości
• Koszmary senne
• Omamy
• Psychozy
• Niewłaściwe zachowanie i inne zaburzenia zachowania

²⁴

W przypadku pojawienia się wymienionych objawów stosowanie leku należy przerwać. Prawdopodobieństwo wystąpienia powyższych działań niepożądanych jest większe u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku.²⁵

Należy zachować specjalne środki ostrożności przepisując benzodiazepiny pacjentom z zaburzeniami osobowości typu „borderline” lub antyspołecznymi zaburzeniami osobowości.²⁶

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku lub osłabionych zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki alprazolamu, aby zapobiec wystąpieniu ataksji lub nadmiernego uspokojenia.²⁷

Benzodiazepiny i podobnie działające substancje należy stosować ostrożnie u osób w podeszłym wieku, ze względu na ryzyko sedacji i/lub osłabienia układu mięśniowo-szkieletowego, które mogą prowadzić do upadków, często z poważnymi konsekwencjami w tej grupie pacjentów.²⁸

Pacjenci z niewydolnością oddechową

Mniejsza dawka alprazolamu jest zalecana u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową ze względu na ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.²⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek albo z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością wątroby zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania alprazolamu.³⁰

Benzodiazepiny są przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ mogą przyczynić się do rozwoju encefalopatii.³¹

Pacjenci z jaskrą

W przypadku pacjentów z ostrą jaskrą z zamkniętym kątem przesączania, należy zastosować odpowiednie środki ostrożności ze względu na możliwe przeciwcholinergiczne działania niepożądane.³²

Dzieci i młodzież

Bezpieczeństwo oraz skuteczność alprazolamu nie zostały potwierdzone u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. Dlatego nie zaleca się stosowania alprazolamu w tej grupie pacjentów.³³

Depresja i ryzyko samobójstwa

Benzodiazepiny, w tym alprazolam, nie są wskazane do leczenia podstawowego psychoz.³⁴

Pacjentom nie należy przepisywać benzodiazepin ani pochodnych benzodiazepin w monoterapii depresji, ponieważ może to wywołać lub zwiększać ryzyko prób samobójczych.³⁵

Stwierdzono związek pomiędzy stanami lękowymi oraz podobnymi zaburzeniami a dużą pierwotną lub wtórną depresją oraz zwiększoną liczbą samobójstw u pacjentów nieleczonych.³⁶

W przypadku pacjentów z depresją ze skłonnościami samobójczymi należy zastosować odpowiednie środki ostrożności, a lek zapisywać w wyliczonej ilości. Stosowanie alprazolamu u pacjentów z objawami depresji lub skłonnościami samobójczymi wymaga szczególnej uwagi i kontroli ilości przepisywanego leku.³⁷

Zgłaszano epizody hipomanii i manii w związku ze stosowaniem alprazolamu u pacjentów z depresją.³⁸

Nadużywanie alkoholu lub leków w wywiadzie

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania benzodiazepin u pacjentów, którzy w przeszłości nadużywali alkoholu lub leków.³⁹

W przypadku jednoczesnego stosowania alprazolamu z innymi lekami nasennymi lub uspokajającymi, bądź spożywania alkoholu, należy pamiętać o możliwości addytywnego działania tych substancji, co może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych.⁴⁰