Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Alitretinoina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania alitretynoiny

Alitretynoina, substancja czynna preparatu TOCTINO (kapsułki miękkie 10 mg i 30 mg), wymaga szczególnej uwagi lekarza prowadzącego ze względu na szereg istotnych zagrożeń i środków ostrożności, które należy podjąć podczas terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku u pacjentów z ciężkim przewlekłym wypryskiem rąk nieodpowiadającym na leczenie silnymi kortykosteroidami miejscowymi.¹

Działanie teratogenne

TOCTINO jest lekiem o silnym działaniu teratogennym u ludzi, powodującym często występujące ciężkie i zagrażające życiu wady wrodzone. Z tego powodu jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania u kobiet w ciąży oraz kobiet w wieku rozrodczym, o ile nie zostały spełnione wszystkie warunki Programu Zapobiegania Ciąży.²

Program Zapobiegania Ciąży

Ze względu na teratogenność alitretynoiny, wszystkie kobiety w wieku rozrodczym muszą spełnić następujące warunki:³

• Pacjentka musi rozumieć ryzyko działań teratogennych oraz konieczność ścisłej comiesięcznej obserwacji
• Pacjentka musi stosować skuteczną, nieprzerywaną antykoncepcję przez 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie trwania leczenia i przez 1 miesiąc po jego zakończeniu
• Wymagane jest stosowanie co najmniej jednej wysoce skutecznej (niezależnej od użytkownika) metody antykoncepcji lub dwóch uzupełniających się metod antykoncepcji zależnych od użytkownika
• Nawet w przypadku braku miesiączkowania, pacjentka musi przestrzegać wszystkich zaleceń antykoncepcyjnych
• Pacjentka musi być świadoma potencjalnych konsekwencji zajścia w ciążę i rozumieć konieczność natychmiastowej konsultacji z lekarzem w przypadku podejrzenia ciąży
• Pacjentka musi akceptować regularne testy ciążowe przed leczeniem, optymalnie co miesiąc w trakcie leczenia oraz 1 miesiąc po jego zakończeniu
• Pacjentka musi poświadczyć zrozumienie zagrożeń i niezbędnych środków ostrożności związanych ze stosowaniem alitretynoiny

⁴

Warunki te dotyczą również kobiet nieaktywnych seksualnie, chyba że lekarz uzna, że nie istnieje ryzyko zajścia w ciążę.⁵

Obowiązki lekarza przepisującego alitretynoinę

Lekarz przepisujący TOCTINO jest zobowiązany do:⁶

• Upewnienia się, że pacjentka przestrzega wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i potwierdziła ich zrozumienie
• Sprawdzenia, czy pacjentka rozumie konieczność stosowania skutecznej antykoncepcji przez co najmniej 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez 1 miesiąc po jego zakończeniu
• Uzyskania ujemnego wyniku testu ciążowego przed leczeniem, w trakcie leczenia i 1 miesiąc po zakończeniu leczenia, oraz udokumentowania terminów i wyników testów

⁷

W przypadku zajścia w ciążę podczas leczenia alitretynoiną, leczenie musi zostać przerwane, a pacjentkę należy skierować do odpowiedniego specjalisty doświadczonego w badaniu teratogenności. Ryzyko ciężkich i poważnych wad rozwojowych płodu utrzymuje się do miesiąca po zakończeniu leczenia.⁸

Szczegółowe zalecenia dotyczące antykoncepcji

Pacjentki w wieku rozrodczym powinny otrzymać wyczerpujące informacje na temat zapobiegania ciąży. W razie potrzeby należy skierować je na konsultację w sprawie antykoncepcji. Jako niezbędne minimum, pacjentki muszą stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji niezależną od użytkownika, lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika przez co najmniej miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez miesiąc po jego zakończeniu.⁹

Wybór metody antykoncepcji powinien uwzględniać indywidualne uwarunkowania pacjentki i być szczegółowo omówiony, aby zapewnić jej zaangażowanie i przestrzeganie zaleceń.¹⁰

Wymagania dotyczące testów ciążowych

Zgodnie z lokalną praktyką, zaleca się przeprowadzenie nadzorowanych przez personel medyczny testów ciążowych o minimalnej czułości 25 mIU/ml według następującego schematu:¹¹

• Przed rozpoczęciem terapii: test ciążowy co najmniej na miesiąc po rozpoczęciu stosowania antykoncepcji oraz krótko (optymalnie kilka dni) przed pierwszym przepisaniem leku
• Wizyty kontrolne: w regularnych odstępach czasu, optymalnie co miesiąc. Konieczność comiesięcznych testów należy ustalić zgodnie z lokalnymi praktykami, uwzględniając aktywność seksualną pacjentki, cykle miesiączkowe i stosowaną metodę antykoncepcji
• Zakończenie leczenia: miesiąc po zakończeniu leczenia należy wykonać końcowy test ciążowy

¹²

Ograniczenia dotyczące przepisywania i wydawania leku

Kobietom w wieku rozrodczym należy przepisywać alitretynoinę w ilości ograniczonej do 30 dni leczenia, w celu zapewnienia regularnych wizyt kontrolnych, w tym testów ciążowych i monitorowania. Optymalnie, test ciążowy, wypisanie recepty i jej realizacja powinny nastąpić tego samego dnia.¹³

Pacjenci płci męskiej

Dostępne dane wskazują, że poziom ekspozycji matki na TOCTINO zawarty w spermie pacjentów leczonych tym lekiem nie jest wystarczająco wysoki, aby wiązać się z działaniem teratogennym. Na podstawie obserwacji przedklinicznych ustalono, że płodność u mężczyzn może zostać upośledzona wskutek leczenia. Pacjenci płci męskiej powinni pamiętać, że nie wolno im dzielić się lekiem z innymi osobami, a szczególnie z kobietami.¹⁴

Dodatkowe środki ostrożności

• Pacjenci nie powinni przekazywać leku innym osobom i powinni zwrócić niewykorzystane kapsułki farmaceucie po zakończeniu leczenia
• Pacjenci nie powinni być dawcami krwi w trakcie terapii i przez miesiąc po jej zakończeniu ze względu na potencjalne zagrożenie dla płodu u pacjentki w ciąży otrzymującej transfuzję

¹⁵

Materiały edukacyjne

Podmiot odpowiedzialny udostępnia materiały edukacyjne, które mają na celu zwiększenie skuteczności ostrzeżeń o teratogenności alitretynoiny, udzielenie porad na temat antykoncepcji i informowanie o konieczności przeprowadzania testów ciążowych. Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni, jak i kobiety, powinni otrzymać wyczerpujące informacje dotyczące ryzyka teratogennego i rygorystycznych metod zapobiegania ciąży.¹⁶

Zaburzenia psychiczne podczas leczenia alitretynoiną

U pacjentów leczonych alitretynoiną zgłaszano przypadki depresji, nasilenia się depresji, lęku, skłonności do agresji, wahań nastroju, objawów psychotycznych, a w bardzo rzadkich przypadkach myśli samobójcze, próby samobójcze i samobójstwa.¹⁷

Szczególna ostrożność wymagana jest w przypadku pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów depresji i w razie konieczności kierowani na odpowiednie leczenie. Przed rozpoczęciem leczenia TOCTINO oraz podczas każdej wizyty kontrolnej, należy pytać pacjenta o wystąpienie zaburzeń psychicznych, depresji lub zmian nastroju.¹⁸

Pacjent powinien przerwać przyjmowanie leku TOCTINO w przypadku wystąpienia depresji, zmian nastroju, psychozy lub agresji. Samo przerwanie podawania leku może jednak nie wystarczyć do złagodzenia objawów i może być konieczna dalsza ocena psychiatryczna lub psychologiczna.¹⁹

Pomocne może być uprzedzenie rodziny lub przyjaciół pacjenta o możliwości wystąpienia zmian nastroju, aby mogli pomóc w rozpoznaniu pogorszenia stanu zdrowia psychicznego.²⁰

Inne istotne ostrzeżenia i środki ostrożności

Promieniowanie UV

Działanie promieniowania ultrafioletowego jest nasilane przez terapię retynoidami. Pacjenci powinni unikać nadmiernej ekspozycji na światło słoneczne i nienadzorowanego korzystania z solarium. W razie konieczności należy stosować preparat ochronny o wysokim współczynniku ochrony przed światłem, co najmniej SPF 15.²¹

Zaburzenia w obrębie skóry i tkanki podskórnej

Pacjentom, u których wystąpi suchość skóry i ust, należy zalecić stosowanie kremów nawilżających do skóry oraz balsamów do ust.²²

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Leczenie retynoidami o działaniu ogólnym wiązało się ze zmianami kostnymi, w tym przedwczesnym zamknięciem nasady kości, hiperostozą oraz zwapnieniem ścięgien i więzadeł. U pacjentów leczonych alitretynoiną obserwowano ból mięśni, ból stawów i zwiększoną aktywność kinazy fosfokreatynowej w surowicy krwi.²³

Zaburzenia oka

Stosowaniu alitretynoiny może towarzyszyć suchość oczu. Objawy zwykle ustępują po przerwaniu leczenia. Suchość oczu można złagodzić, stosując maść do oczu lub preparaty nawilżające („sztuczne łzy”). U pacjentów może wystąpić nietolerancja soczewek kontaktowych, wymagająca noszenia okularów w trakcie leczenia.²⁴

Leczenie retynoidami o działaniu ogólnym wiązało się także ze zmętnieniem rogówki i zapaleniem rogówki. U pacjentów leczonych alitretynoiną zaobserwowano osłabienie zdolności widzenia w nocy. Objawy te zwykle ustępują po przerwaniu leczenia.²⁵

Pacjenci zgłaszający problemy ze wzrokiem powinni zostać skierowani do okulisty. Może być konieczne odstawienie leczenia alitretynoiną.²⁶

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Stosowanie retynoidów o działaniu ogólnym, w tym alitretynoiny, wiązało się z przypadkami łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, zwłaszcza u pacjentów jednocześnie przyjmujących tetracykliny. Objawy przedmiotowe i podmiotowe obejmują ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Pacjenci, u których pojawią się takie objawy, powinni natychmiast przerwać stosowanie alitretynoiny.²⁷

Metabolizm lipidów

Stosowaniu alitretynoiny może towarzyszyć zwiększenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów w osoczu krwi. Należy monitorować te parametry (na czczo) i przerwać stosowanie alitretynoiny, jeśli nie można utrzymać hipertrójglicerydemii na dopuszczalnym poziomie.²⁸

Zapalenie trzustki

Należy zaprzestać stosowania leku TOCTINO w przypadku wystąpienia objawów zapalenia trzustki. Stężenie trójglicerydów powyżej 800 mg/dl (9 mmol/l) może być związane z ostrym zapaleniem trzustki, które może zakończyć się zgonem.²⁹

Czynność tarczycy

U pacjentów otrzymujących alitretynoinę zaobserwowano zmiany wyników testów czynnościowych tarczycy, najczęściej odwracalne zmniejszenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) i wolnej tyroksyny (T4).³⁰

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Leczenie retynoidami o działaniu ogólnym wiązało się z przemijającym i odwracalnym zwiększeniem aktywności transaminaz. W przypadku utrzymującego się, istotnego klinicznie zwiększenia aktywności tych enzymów, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia.³¹

Zaburzenia żołądka i jelit

Stosowanie retynoidów o działaniu ogólnym, w tym alitretynoiny, jest związane z występowaniem zapalenia jelit (w tym miejscowego zapalenia jelita krętego) u pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń jelitowych. W przypadku ciężkiej biegunki należy rozważyć rozpoznanie zapalenia jelit i natychmiast przerwać stosowanie alitretynoiny.³²

Reakcje alergiczne

Rzadko zgłaszano reakcje anafilaktyczne podczas stosowania retynoidów o działaniu ogólnym, w niektórych przypadkach po wcześniejszej ekspozycji na retynoidy stosowane miejscowo. Niezbyt często raportowano reakcje alergiczne skóry. Zdarzały się poważne przypadki alergicznego zapalenia naczyń, często z plamicą (siniaki i czerwonawe wykwity) na kończynach, i pozaskórnymi objawami chorobowymi. Ciężkie reakcje alergiczne wymagają przerwania leczenia i ścisłego monitorowania pacjenta.³³

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

U pacjentów z cukrzycą, otyłością, czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych lub zaburzeniami metabolizmu lipidów poddawanych leczeniu alitretynoiną mogą być konieczne częstsze kontrole stężenia lipidów w surowicy i/lub stężenia glukozy we krwi.³⁴

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Kapsułki TOCTINO zawierają sorbitol. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy nie powinni stosować tego leku.³⁵

Preparat zawiera również olej sojowy, co należy uwzględnić przy kwalifikacji pacjentów do leczenia.³⁶