Specjalne ostrzeżenia
Zaranta

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Zaranta

Stosowanie rozuwastatyny (Zaranta) wymaga szczególnej uwagi lekarza oraz pacjenta ze względu na możliwość wystąpienia określonych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas terapii tym lekiem.¹

Ciężkie skórne reakcje niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny odnotowano występowanie ciężkich skórnych działań niepożądanych, w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) oraz reakcji polekowej z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS). Obie reakcje mogą zagrażać życiu pacjenta, a nawet doprowadzić do zgonu. Lekarz powinien poinformować pacjenta o objawach przedmiotowych i podmiotowych tych reakcji oraz prowadzić uważną obserwację w trakcie leczenia.²

W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na powyższe reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Zaranta i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja (SJS lub DRESS) podczas stosowania Zaranty, nie należy nigdy ponownie podawać tego leku temu pacjentowi.³

Działanie na nerki

U pacjentów przyjmujących Zarantę, szczególnie w dawce 40 mg, obserwowano sporadyczne lub przemijające występowanie proteinurii, głównie pochodzenia kanalikowego (wykrywanej testem paskowym). Nie stwierdzono, aby proteinuria była zwiastunem wystąpienia ostrej lub postępującej choroby nerek.⁴

Należy zwrócić uwagę na fakt, że ilość zgłaszanych ciężkich zaburzeń czynności nerek po wprowadzeniu produktu do obrotu jest większa po dawce 40 mg. U pacjentów leczonych dawką 30 lub 40 mg zaleca się uwzględnienie kontroli czynności nerek podczas rutynowych badań.⁵

Działanie na mięśnie szkieletowe

Stosowanie rozuwastatyny we wszystkich dawkach, zwłaszcza powyżej 20 mg, może powodować działania niepożądane ze strony mięśni szkieletowych, takie jak: bóle mięśni, miopatia oraz rzadko rabdomioliza. Bardzo rzadko zgłaszano przypadki rabdomiolizy podczas jednoczesnego stosowania ezetymibu i inhibitorów reduktazy HMG-CoA. Z uwagi na możliwość interakcji farmakodynamicznej należy zachować ostrożność podczas skojarzonego stosowania tych leków.⁶

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA, częstość występowania rabdomiolizy związanej ze stosowaniem rozuwastatyny po wprowadzeniu produktu do obrotu jest większa po dawce 40 mg.⁷

Efekty nerwowo-mięśniowe

Obserwowano przypadki, gdy statyny wywoływały miastenię de novo lub nasilały już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie leku Zaranta. Odnotowano nawroty choroby po podaniu (ponownym podaniu) tej samej lub innej statyny.⁸

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Podczas oceny aktywności kinazy kreatynowej (CK) należy przestrzegać następujących zasad:⁹

• Nie należy badać aktywności CK po wytężonym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne możliwe przyczyny zwiększenia aktywności CK, co może prowadzić do nieprawidłowej interpretacji wyniku badania.¹⁰
• Jeśli przed rozpoczęciem leczenia aktywność kinazy kreatynowej była znacznie zwiększona (> 5 x GGN), należy po 5-7 dniach wykonać badanie kontrolne. ^{5 x GGN), należy po 5-7 dniach wykonać badanie kontrolne.”>11}
• Nie należy rozpoczynać leczenia, jeśli w powtórzonym badaniu CK > 5 x GGN. ^{5 x GGN.”>12}

Przed rozpoczęciem leczenia

Lek Zaranta, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do wystąpienia miopatii i (lub) rabdomiolizy.¹³

Do czynników ryzyka zalicza się:¹⁴

• Zaburzenia czynności nerek – zmniejszona filtracja może prowadzić do kumulacji leku¹⁵
• Niedoczynność tarczycy – zmieniony metabolizm lipidów może wpływać na działanie statyn¹⁶
• Genetycznie uwarunkowane choroby mięśni u pacjenta lub członków jego rodziny – zwiększone ryzyko uszkodzenia mięśni¹⁷
• Wystąpienie objawów uszkodzenia mięśni po zastosowaniu innego inhibitora reduktazy HMG-CoA lub leków z grupy fibratów – wskazuje na indywidualną wrażliwość¹⁸
• Nadużywanie alkoholu – może nasilać hepatotoksyczność statyn¹⁹
• Wiek > 70 lat – związane z fizjologicznym osłabieniem funkcji nerek i mięśni ^{70 lat”>20}
• Sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężenia substancji czynnej w osoczu krwi – np. interakcje lekowe²¹
• Jednoczesne stosowanie leków z grupy fibratów – zwiększone ryzyko miopatii²²

U tej grupy pacjentów należy dokładnie rozważyć ryzyko i potencjalne korzyści leczenia. W trakcie terapii zaleca się ścisłą obserwację pacjenta. Jeśli aktywność kinazy kreatynowej jest znacznie zwiększona (> 5 x GGN) przed rozpoczęciem leczenia, nie należy go rozpoczynać. ^{5 x GGN), nie należy rozpoczynać terapii.”>23}

W trakcie leczenia

Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem w przypadku wystąpienia:²⁴

• niewyjaśnionych bólów mięśni
• osłabienia siły mięśniowej
• skurczów mięśni

Objawy te wymagają szczególnej uwagi, zwłaszcza gdy towarzyszą im złe samopoczucie lub gorączka. U pacjentów z takimi objawami należy wykonać badanie aktywności kinazy kreatynowej.²⁵

Leczenie należy przerwać w następujących przypadkach: ^{5 x GGN) lub jeśli objawy ze strony mięśni są nasilone i powodują dolegliwości podczas codziennych czynności (nawet wtedy, gdy CK ≤ 5 x GGN), należy przerwać leczenie.”>26}

• Gdy aktywność kinazy kreatynowej jest znacząco zwiększona (> 5 x GGN)
• Gdy objawy ze strony mięśni są nasilone i powodują dolegliwości podczas codziennych czynności (nawet gdy CK ≤ 5 x GGN)

Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne zastosowanie Zaranty lub innego inhibitora reduktazy HMG-CoA w najmniejszej dawce, przy jednoczesnej ścisłej obserwacji pacjenta.²⁷

Rutynowa kontrola aktywności CK nie jest konieczna, jeśli u pacjenta nie występują objawy kliniczne.²⁸

Immunozależna miopatia martwicza

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Charakterystycznymi cechami IMNM są:²⁹

• Utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych
• Zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymująca się mimo przerwania leczenia statynami

Interakcje z innymi lekami

Dane z badań klinicznych nie wskazują na zwiększone działanie rozuwastatyny na mięśnie szkieletowe przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami. Jednakże u pacjentów leczonych jednocześnie innymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA, pochodnymi kwasu fibrynowego (w tym gemfibrozylem), cyklosporyną, kwasem nikotynowym, lekami przeciwgrzybiczymi z grupy azoli, inhibitorami proteazy oraz antybiotykami makrolidowymi obserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia mięśni i miopatii.³⁰

Gemfibrozyl stosowany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko wystąpienia miopatii. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania gemfibrozylu i rozuwastatyny. Należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające ze zmiany stężenia lipidów i ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków z grupy fibratów lub niacyny i rozuwastatyny.³¹

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie rozuwastatyny w dawkach 30 i 40 mg z lekami z grupy fibratów.³²

Stosowanie z kwasem fusydowym

Produktu leczniczego Zaranta nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, należy przerwać leczenie statynami przez cały okres terapii kwasem fusydowym.³³

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych skojarzeniem kwasu fusydowego i statyn. Pacjentowi należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosił się do lekarza.³⁴

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Zaranta i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych oraz pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁵

Sytuacje, w których nie należy stosować leku Zaranta

Nie należy stosować Zaranty, jeśli u pacjenta występują objawy mogące świadczyć o ostrej, ciężkiej miopatii lub w sytuacji usposabiającej do wystąpienia wtórnej niewydolności nerek na skutek rabdomiolizy, takiej jak:³⁶

• Sepsa
• Niedociśnienie
• Rozległy zabieg chirurgiczny
• Uraz
• Ciężkie zaburzenia metaboliczne, wewnątrzwydzielnicze i elektrolitowe
• Niekontrolowane drgawki

Wpływ na czynność wątroby

Zaranta, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i (lub) mających w wywiadzie chorobę wątroby.³⁷

Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia i 3 miesiące po jego rozpoczęciu. Należy przerwać leczenie lub zmniejszyć dawkę Zaranty, jeśli aktywność aminotransferaz jest 3-krotnie większa niż górna granica normy. Ilość poważnych incydentów wątrobowych (głównie podwyższonego poziomu aminotransferaz) zgłaszanych po dopuszczeniu produktu do obrotu jest większa po dawce 40 mg.³⁸

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym przed rozpoczęciem leczenia produktem Zaranta należy zastosować odpowiednie leczenie choroby podstawowej.³⁹

Różnice etniczne w odpowiedzi na lek

W badaniach farmakokinetyki wykazano zwiększoną ekspozycję na lek u pacjentów pochodzących z Azji w porównaniu z rasą kaukaską. Należy uwzględnić te różnice przy ustalaniu dawkowania leku.⁴⁰

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami proteazy

Zwiększona ekspozycja ogólnoustrojowa na rozuwastatynę obserwowana była u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem. Należy rozważyć zarówno korzyść wynikającą ze zmniejszenia stężeń lipidów wskutek stosowania rozuwastatyny u pacjentów z zakażeniem HIV przyjmujących inhibitory proteazy, jak i możliwość zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki rozuwastatyny u pacjentów leczonych inhibitorami proteazy. Jednoczesne stosowanie z niektórymi inhibitorami proteazy nie jest zalecane, o ile nie dostosuje się dawki rozuwastatyny.⁴¹

Nietolerancja laktozy

Produkt leczniczy Zaranta zawiera laktozę. Leku nie należy stosować u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴²

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, zwłaszcza podczas długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować:⁴³

• Duszność
• Bezproduktywny kaszel
• Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała oraz gorączkę)

Jeśli podejrzewa się, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, należy przerwać leczenie statynami.⁴⁴

Cukrzyca

Niektóre dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości, mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.⁴⁵

Pacjentów z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.”>46}

W badaniach JUPITER całkowita częstość zgłaszanych przypadków występowania cukrzycy wyniosła 2,8% u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę oraz 2,3% u pacjentów przyjmujących placebo. U większości pacjentów z cukrzycą stężenie glukozy na czczo wynosiło od 5,6 do 6,9 mmol/l.⁴⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Ocena wzrostu, masy ciała, indeksu BMI i stopnia rozwoju drugorzędowych cech płciowych według skali Tannera u dzieci od 6 do 17 lat stosujących rozuwastatynę jest ograniczona do 2 lat. Po 2 latach nie wykryto wpływu na wzrost, masę ciała, indeks BMI lub dojrzałość płciową.⁴⁸

W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmującej rozuwastatynę przez 52 tygodnie wzrost aktywności kinazy kreatyniny > 10 x GGN (górna granica normy) i objawy mięśniowe następujące po ćwiczeniach lub zwiększonej aktywności fizycznej obserwowane były częściej w porównaniu do obserwowanych w badaniach klinicznych dotyczących pacjentów dorosłych. ^{10 x GGN (górna granica normy) i objawy mięśniowe następujące po ćwiczeniach lub zwiększonej aktywności fizycznej obserwowane były częściej w porównaniu do obserwowanych w badaniach klinicznych dotyczących pacjentów dorosłych (patrz punkt 4.8).”>49}