Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Yasmin

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem Yasmin (0,03 mg etynyloestradiolu + 3 mg drospirenonu) należy przeprowadzić szczegółową ocenę stanu pacjentki, uwzględniając potencjalne przeciwwskazania oraz czynniki ryzyka. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które powinny być stosowane w trakcie leczenia.¹

Zaburzenia krążenia zakrzepowo-zatorowe

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, należy natychmiast przerwać stosowanie złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Jeśli pacjentka rozpoczęła terapię lekami przeciwzakrzepowymi, powinna zastosować alternatywną metodę antykoncepcji ze względu na potencjalnie teratogenne działanie tych leków.²

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Produkty zawierające drospirenon, takie jak Yasmin, mogą zwiększać to ryzyko dwukrotnie w porównaniu do preparatów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron, które charakteryzują się najniższym ryzykiem VTE.³

Decyzję o zastosowaniu produktu spoza grupy o najmniejszym ryzyku VTE należy podjąć wyłącznie po szczegółowej rozmowie z pacjentką, w celu upewnienia się, że rozumie ona ryzyko związane ze stosowaniem preparatu Yasmin, jak również wpływ istniejących u niej czynników ryzyka.⁴

Należy podkreślić, że ryzyko VTE jest najwyższe w pierwszym roku stosowania antykoncepcji hormonalnej. Istnieją również dowody na to, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone produkty antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.⁵

Szacowane ryzyko VTE

Szacuje się, że wśród 10 000 kobiet niestosujących złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży, w okresie roku żylna choroba zakrzepowo-zatorowa rozwinie się u około 2 osób. Natomiast u kobiet stosujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne zawierające drospirenon, liczba przypadków VTE w ciągu roku wynosi około 9-12 na 10 000 kobiet, w porównaniu do około 6-7 przypadków u kobiet stosujących preparaty zawierające lewonorgestrel.⁶

W każdym przypadku liczba przypadków VTE jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym. Należy również pamiętać, że VTE może być śmiertelna w 1-2% przypadków.⁷

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych może znacząco wzrosnąć u pacjentek stosujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne, jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka, szczególnie gdy jest ich kilka jednocześnie. Stosowanie produktu Yasmin jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej.⁸

Do głównych czynników ryzyka VTE należą:⁹

• Otyłość (wskaźnik masy ciała BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI, szczególnie gdy występują również inne czynniki ryzyka
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie przed 50. rokiem życia)
• Inne schorzenia związane z VTE: nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
• Wiek powyżej 35 lat

W przypadku planowanego zabiegu operacyjnego zaleca się przerwanie stosowania preparatu Yasmin na co najmniej 4 tygodnie przed zabiegiem i niewznawianie stosowania przed upływem dwóch tygodni od powrotu do sprawności ruchowej. W tym czasie należy stosować inną metodę antykoncepcji. Ponadto, należy rozważyć wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego, jeśli stosowanie produktu Yasmin nie zostało przerwane z odpowiednim wyprzedzeniem.¹⁰

W przypadku podejrzenia predyspozycji genetycznych, pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację specjalistyczną przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego.¹¹

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentki powinny zostać poinformowane o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:¹²

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT):¹³

• Obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• Ból lub tkliwość w nodze, często odczuwane tylko podczas stania lub chodzenia
• Zwiększona temperatura w zajętej nodze
• Zaczerwienienie lub przebarwienie skóry nogi

Objawy zatorowości płucnej (PE):¹⁴

• Nagły napad niewyjaśnionego spłycenia lub przyspieszenia oddechu
• Nagły napad kaszlu, czasem z krwiopluciem
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być błędnie zinterpretowane jako mniej poważne stany, takie jak zakażenia układu oddechowego.¹⁵

Inne objawy naczyniowe mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeśli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą prowadzić do utraty widzenia, czasem niemal natychmiast.¹⁶

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem hormonalnych produktów antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki te mogą być śmiertelne.¹⁷

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko powikłań tętniczych zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych zwiększa się u pacjentek ze złożonymi czynnikami ryzyka. Stosowanie preparatu Yasmin jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jeden poważny lub kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.¹⁸

Do głównych czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należą:¹⁹

• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat
• Palenie tytoniu – kobiety powinny być poinformowane, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne, szczególnie kobiety powyżej 35 lat
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko zwiększa się znacząco ze wzrostem BMI, szczególnie u kobiet z innymi czynnikami ryzyka
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie przed 50. rokiem życia)
• Migrena – zwiększenie częstości lub nasilenia migreny podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może być powodem do natychmiastowego przerwania ich stosowania
• Inne schorzenia związane z powikłaniami naczyniowymi: cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia, toczeń rumieniowaty układowy

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentki powinny zostać poinformowane o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:²⁰

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego:²¹

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• Nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• Nagła dezorientacja, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obu oczach
• Nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• Utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

Objawy zawału mięśnia sercowego (MI):²²

• Ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• Uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• Pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Ryzyko nowotworów

Rak szyjki macicy

Niektóre badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych (>5 lat) może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Jednak nadal trwają dyskusje dotyczące wpływu innych czynników, takich jak zachowania seksualne czy zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).^{Rak piersi}

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR=1,24) raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. Zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania tych produktów.²⁴

Należy pamiętać, że rak piersi rzadko występuje u kobiet przed 40. rokiem życia, więc zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u aktualnych lub niedawnych użytkowniczek złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia tej choroby. Badania nie dostarczyły dowodów na związek przyczynowo-skutkowy. Obserwowane zwiększone ryzyko może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną, efektów biologicznych tych preparatów lub obu czynników jednocześnie.²⁵

Rak piersi rozpoznawany u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne jest zwykle mniej zaawansowany klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych preparatów.²⁶

Nowotwory wątroby

U kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne w rzadkich przypadkach opisywano łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory tego narządu. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do wystąpienia zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej.²⁷

W przypadku kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne, u których wystąpił silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia do jamy brzusznej, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić możliwość rozpoznania nowotworu wątroby.²⁸

Inne nowotwory

Stosowanie złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych zawierających większe dawki estrogenów (50 µg etynyloestradiolu) zmniejsza ryzyko wystąpienia raka endometrium oraz raka jajnika. Nie potwierdzono jeszcze, czy dotyczy to również preparatów zawierających mniejsze dawki hormonów, takich jak Yasmin.²⁹

Inne stany kliniczne i ostrzeżenia

Właściwości drospirenonu a stężenie potasu

Drospirenon, składnik progestagenowy produktu Yasmin, jest antagonistą aldosteronu o właściwościach oszczędzających potas. W większości przypadków nie należy spodziewać się zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Jednak u pacjentek z niewydolnością nerek oraz stężeniem potasu w górnej granicy normy przed leczeniem, szczególnie jeśli jednocześnie stosują one leki oszczędzające potas, zaleca się kontrolę stężenia potasu podczas pierwszego cyklu terapii.³⁰

Hipertriglicerydemia

U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii może istnieć zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.³¹

Nadciśnienie tętnicze

U części kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne obserwowano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, jednak rzadko miało ono znaczenie kliniczne. Tylko w rzadkich przypadkach uzasadnione jest natychmiastowe zaprzestanie stosowania tych produktów.³²

Jeśli podczas stosowania produktu Yasmin u pacjentki z wcześniej występującym nadciśnieniem tętniczym stwierdza się stale zwiększone ciśnienie tętnicze lub znaczące jego zwiększenie, które nie reaguje na leczenie przeciwnadciśnieniowe, konieczne jest zaprzestanie stosowania antykoncepcji hormonalnej. W uzasadnionych przypadkach, po uzyskaniu normalizacji wartości ciśnienia tętniczego za pomocą leków przeciwnadciśnieniowych, można ponownie rozważyć stosowanie złożonych produktów antykoncepcyjnych.³³

Inne stany chorobowe

Opisywano występowanie następujących stanów lub pogorszenie ich przebiegu zarówno w czasie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych, jednak nie dowiedziono w pełni istnienia związku między tymi stanami a przyjmowaniem antykoncepcji hormonalnej:³⁴

• Żółtaczka i/lub świąd związane z zastojem żółci
• Kamica żółciowa
• Porfiria
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Pląsawica Sydenhama
• Opryszczka ciężarnych
• Utrata słuchu związana z otosklerozą

U kobiet z dziedzicznym lub nabytym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy tej choroby.³⁵

Zaburzenia funkcji wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego do czasu powrotu wskaźników czynności wątroby do wartości prawidłowych. Nawrót żółtaczki cholestatycznej i/lub świądu związanego z zastojem żółci, które po raz pierwszy wystąpiły w ciąży lub podczas poprzedniego stosowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania przyjmowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.³⁶

Cukrzyca

Chociaż złożone doustne produkty antykoncepcyjne mogą wpływać na insulinooporność obwodową i tolerancję glukozy, nie ma dowodów potwierdzających konieczność zmiany ustalonego schematu leczenia przeciwcukrzycowego u pacjentek stosujących preparaty zawierające małą dawkę estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu). Niemniej jednak, należy uważnie monitorować stan kobiet chorujących na cukrzycę, szczególnie na początku stosowania antykoncepcji hormonalnej.³⁷

Choroby zapalne jelit

Podczas przyjmowania doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych donoszono o pogorszeniu przebiegu padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.³⁸

Depresja

Obniżony nastrój i depresja są znanymi działaniami niepożądanymi stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Pacjentki, u których wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, powinny skonsultować się z lekarzem.³⁹

Ostuda

U niektórych pacjentek mogą pojawić się plamy barwnikowe na twarzy (ostuda), zwłaszcza jeśli wystąpiły one w czasie ciąży. Kobiety z predyspozycją do występowania plam barwnikowych powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.⁴⁰

Laktoza

Każda tabletka produktu Yasmin zawiera 46 mg laktozy. Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, stosujące dietę bezlaktozową, powinny uwzględnić zawartość laktozy w tym produkcie.⁴¹

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu Yasmin należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i wykluczyć ciążę. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia dotyczące preparatu.⁴²

Szczególnie ważne jest zwrócenie uwagi pacjentki na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu Yasmin w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi produktami antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, znane czynniki ryzyka oraz postępowanie w przypadku podejrzenia zakrzepicy.⁴³

Należy również poinformować pacjentkę o konieczności dokładnego przeczytania ulotki i stosowania się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny być dobrane indywidualnie dla każdej pacjentki zgodnie z przyjętymi wytycznymi praktyki klinicznej.⁴⁴

Ważne jest poinformowanie pacjentek, że hormonalne produkty antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴⁵

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcji

Skuteczność złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych może być zmniejszona w następujących przypadkach:⁴⁶

• Pominięcie dawki
• Zaburzenia ze strony żołądka i jelit
• Jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych

Zmniejszona kontrola cyklu

Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. Dlatego ocena nieregularnych krwawień ma znaczenie dopiero po upływie okresu adaptacyjnego trwającego około 3 cykle.⁴⁷

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują u pacjentki, u której wcześniej występowały regularne cykle, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Może to wymagać także łyżeczkowania jamy macicy.⁴⁸

U niektórych kobiet nie występują krwawienia z odstawienia podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek z kolejnych opakowań. Jeżeli złożony doustny produkt antykoncepcyjny był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jeżeli jednak nie był on przyjmowany zgodnie z zaleceniami, a podczas 7-dniowej przerwy w przyjmowaniu tabletek nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeśli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.⁴⁹