Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Valtap HCT

Preparat Valtap HCT, zawierający walsartan (160 mg) w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem (12,5 mg lub 25 mg), wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na złożony mechanizm działania obu substancji oraz potencjalne ryzyko wystąpienia różnorodnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty bezpieczeństwa, które należy uwzględnić podczas terapii tym lekiem.¹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Podczas terapii lekiem Valtap HCT należy monitorować stężenie elektrolitów w surowicy ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia zaburzeń ich równowagi związanych z oboma składnikami aktywnymi.²

W kontekście stosowania walsartanu szczególnej uwagi wymaga:

• Ryzyko hiperkaliemii – nie zaleca się jednoczesnego stosowania z suplementami potasu, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, substytutami soli zawierającymi potas lub innymi preparatami zwiększającymi stężenie potasu (np. heparyna)³

W przypadku hydrochlorotiazydu mogą wystąpić następujące zaburzenia:

• Hipokaliemia – konieczne jest częste monitorowanie stężenia potasu⁴
• Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna⁵
• Hipomagnezemia – spowodowana zwiększonym wydalaniem magnezu z moczem⁶
• Hiperkalcemia – wynikająca ze zmniejszonego wydalania wapnia z moczem⁷

Niedobór sodu i odwodnienie

U pacjentów ze znacznym niedoborem sodu i/lub odwodnionych (np. z powodu intensywnej terapii lekami moczopędnymi) istnieje ryzyko wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia Valtap HCT. Przed rozpoczęciem terapii należy wyrównać niedobór sodu i objętość krwi krążącej.⁸

Należy systematycznie obserwować pacjentów przyjmujących tiazydowe leki moczopędne pod kątem objawów klinicznych wskazujących na zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej.⁹

Ciężka przewlekła niewydolność serca i stany z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

Stosowanie Valtap HCT u pacjentów z ciężką, przewlekłą niewydolnością serca nie zostało dokładnie zbadane. Należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ u pacjentów, u których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny wiązało się z:

• oligurią
• postępującą azotemią
• w rzadkich przypadkach – ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem

Podobnych efektów nie można wykluczyć w przypadku stosowania Valtap HCT, dlatego nie zaleca się jego podawania tej grupie pacjentów.¹⁰

Przeciwwskazania dotyczące stanów chorobowych układu sercowo-naczyniowego i nerek

Leku Valtap HCT nie należy stosować w następujących przypadkach:

• Zwężenie tętnicy nerkowej (jednostronne, obustronne lub zwężenie tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę) – ze względu na ryzyko zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny¹¹
• Hiperaldosteronizm pierwotny – z uwagi na zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna u tych pacjentów¹²

Szczególna ostrożność w schorzeniach kardiologicznych

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku Valtap HCT u pacjentów z:

• zwężeniem zastawki aorty
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory

Jest to spowodowane działaniem rozszerzającym naczynia krwionośne, które może powodować niekorzystne efekty hemodynamiczne u tych pacjentów.¹³

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z klirensem kreatyniny ≥ 30 ml/min nie jest konieczne dostosowywanie dawki leku. Zaleca się jednak okresowe monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy u wszystkich pacjentów z zaburzeniami czynności nerek przyjmujących Valtap HCT.¹⁴

Bezpieczeństwo stosowania leku u pacjentów po niedawnym przeszczepieniu nerki nie zostało dokładnie zbadane.¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby

Preparat Valtap HCT powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z:

• łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy¹⁶
• zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby – nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej spowodowane hydrochlorotiazydem mogą wywołać śpiączkę wątrobową¹⁷

Reakcje nadwrażliwości

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem obserwowano obrzęk naczynioruchowy, który może obejmować:

• krtań i głośnię (powodując zwężenie dróg oddechowych)
• twarz
• wargi
• gardło
• język

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie lekiem Valtap HCT i nie podawać go ponownie. Ryzyko jest większe u pacjentów, u których wcześniej występował obrzęk naczynioruchowy po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE.¹⁸

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których wcześniej występowały objawy nadwrażliwości na inne leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁹

Ryzyko reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd jest wyższe u pacjentów z alergią i astmą.²⁰

Zaburzenia autoimmunologiczne

Zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia tocznia rumieniowatego układowego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu.²¹

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować:

• zmiany w tolerancji glukozy – pacjenci z cukrzycą mogą wymagać dostosowania dawkowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych²²
• zwiększenie stężenia cholesterolu²³
• zwiększenie stężenia triglicerydów²⁴
• zwiększenie stężenia kwasu moczowego²⁵

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować przejściowe, nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o współistniejącej nadczynności przytarczyc – przed wykonaniem badań oceniających czynność przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydowych leków moczopędnych.²⁶

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się:

• przerwanie leczenia
• w przypadku konieczności wznowienia terapii – ochronę narażonej powierzchni ciała przed działaniem promieni słonecznych lub sztucznym promieniowaniem UVA²⁷

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Wykazano zwiększone ryzyko występowania nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – związane z rosnącym łącznym narażeniem na hydrochlorotiazyd. W ich rozwoju mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.²⁸

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przed promieniowaniem, jeśli nie można ograniczyć ekspozycji

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U osób z wcześniejszym rozpoznaniem NMSC może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.²⁹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie AIIRA i, jeśli to właściwe, rozpocząć alternatywne leczenie.³⁰

Powikłania oczne

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów (w tym hydrochlorotiazyd) mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do:

• nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką
• ograniczenia pola widzenia
• przejściowej krótkowzroczności
• wtórnej ostrej jaskry zamkniętego kąta

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka i zazwyczaj występują w ciągu kilku godzin lub tygodni po rozpoczęciu leczenia.³¹

Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Postępowanie obejmuje:

• natychmiastowe przerwanie stosowania leku
• pilne leczenie zachowawcze lub chirurgiczne, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane

Czynnikami ryzyka wystąpienia ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania mogą być alergie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.³³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁴

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS, należy odstawić Valtap HCT i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po jego przyjęciu.³⁵

Substancje pomocnicze

Produkt Valtap HCT zawiera substancje pomocnicze, które mogą powodować problemy u niektórych grup pacjentów:

• Sorbitol (18,50 mg) – pacjenci z wrodzoną nietolerancją fruktozy nie powinni stosować tego produktu³⁶
• Laktoza jednowodna (0,89 mg w dawce 160 mg + 12,5 mg; 0,94 mg w dawce 160 mg + 25 mg) – pacjenci z wrodzoną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zaburzonym wchłanianiem glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu³⁷

Produkt Valtap HCT zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na jedną dawkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸