Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Tritace 2,5 comb

Preparat Tritace 2,5 comb zawierający ramipryl (2,5 mg) i hydrochlorotiazyd (12,5 mg) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności przy stosowaniu u określonych grup pacjentów. Prawidłowe monitorowanie i dostosowywanie leczenia może znacząco zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Stosowanie inhibitorów ACE, takich jak ramipryl, nie powinno być rozpoczynane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE/AIIRA i rozpocząć odpowiednie leczenie alternatywne.²

Pacjenci szczególnie narażeni na niedociśnienie tętnicze

Wzmożona aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron może prowadzić do istotnego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek po włączeniu inhibitora ACE. Dotyczy to zwłaszcza pierwszego podania leku lub zwiększenia dawki. Ta grupa pacjentów wymaga ścisłego nadzoru medycznego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego.³

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką
• Pacjenci z odwodnieniem lub hiponatremią (w tym leczeni diuretykami)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie tętnicze⁴

Przed rozpoczęciem terapii zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie rozważyć podjęcie tych działań, biorąc pod uwagę ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu

Szczególny nadzór medyczny jest konieczny w początkowej fazie leczenia u pacjentów zagrożonych niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia tętniczego.⁶

Hiperaldosteronizm pierwotny

Terapia skojarzona ramipryl + hydrochlorotiazyd nie jest zalecana jako leczenie pierwszego wyboru w hiperaldosteronizmie pierwotnym. Jeśli jednak preparat jest stosowany w takim przypadku, niezbędne jest dokładne monitorowanie stężenia potasu w osoczu.⁷

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku szczególna uwaga powinna być zachowana przy dawkowaniu preparatu Tritace 2,5 comb.⁸

Pacjenci z chorobą wątroby

U pacjentów z chorobą wątroby zaburzenia elektrolitowe wywołane hydrochlorotiazydem mogą prowadzić do encefalopatii wątrobowej. W przypadku wystąpienia encefalopatii wątrobowej należy natychmiast przerwać stosowanie leków moczopędnych.⁹

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się odstawienie inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to możliwe.¹⁰

Monitorowanie funkcji narządów i parametrów biochemicznych

Kontrolowanie czynności nerek

Ocena czynności nerek jest konieczna przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem pierwszych tygodni terapii. Dawkowanie należy odpowiednio dostosować, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia. Szczególnie dokładne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z:¹¹

• Zaburzeniami czynności nerek
• Zastoinową niewydolnością serca
• Po przeszczepie nerki
• Chorobą naczyniowo-nerkową, w tym z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej¹²

U pacjentów z chorobą nerek tiazydowe leki moczopędne, jak hydrochlorotiazyd, mogą wywołać mocznicę. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może dojść do kumulacji substancji czynnych. W przypadku narastających zaburzeń czynności nerek, manifestujących się wzrostem stężenia azotu pozabiałkowego, konieczna jest dokładna ponowna ocena leczenia, włącznie z możliwością odstawienia diuretyków.¹³

Kontrolowanie równowagi elektrolitowej

Okresowe badania elektrolitów w surowicy są konieczne u wszystkich pacjentów leczonych tiazydowymi lekami moczopędnymi, w tym hydrochlorotiazydem. Tiazydy mogą powodować zaburzenia równowagi płynów i elektrolitów, prowadząc do:¹⁴

• Hipokaliemii
• Hiponatremii
• Zasadowicy hipochloremicznej

Ryzyko wystąpienia hipokaliemii jest szczególnie wysokie u pacjentów z:¹⁵

• Marskością wątroby
• Szybko indukowaną diurezą
• Niedostateczną podażą elektrolitów
• Równoczesną terapią kortykosteroidami lub ACTH

Chociaż stosowanie tiazydowych leków moczopędnych może spowodować hipokaliemię, jednoczesne leczenie ramiprylem może zmniejszać jej nasilenie. Pierwszy pomiar stężenia potasu w osoczu powinien być wykonany w ciągu pierwszego tygodnia leczenia, a stwierdzona hipokaliemia wymaga natychmiastowej korekty.¹⁶

Może występować również hiponatremia z rozcieńczenia. Zmniejszenie stężenia sodu może początkowo przebiegać bezobjawowo, dlatego konieczne jest regularne wykonywanie badań laboratoryjnych, szczególnie u osób w podeszłym wieku i pacjentów z marskością wątroby.¹⁷

Tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.¹⁸

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Tritace comb, może wystąpić hiperkaliemia. Szczególne ryzyko dotyczy następujących grup:²⁰

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) prowadzący do hiponatremii. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.²¹

Hiperkalcemia

Hydrochlorotiazyd może zwiększać nerkowe wchłanianie zwrotne wapnia, prowadząc do hiperkalcemii. Może również zakłócać testy czynności przytarczyc.²²

Reakcje nadwrażliwości i powikłania

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano obrzęk naczynioruchowy. Ryzyko to może być zwiększone przy jednoczesnym stosowaniu innych leków mogących powodować obrzęk naczynioruchowy, takich jak:²³

• Inhibitory kinazy mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus)
• Wildagliptyna
• Inhibitory neprylizyny (NEP), takie jak racekadotryl

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie ramiprylu i skojarzenia sakubitrylu z walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.²⁴

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie produktem Tritace comb i wdrożyć niezbędne działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i może być wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²⁵

Odnotowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Charakteryzuje się on bólem brzucha, czasem z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. Objawy ustępują po odstawieniu inhibitora ACE.²⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Zaleca się rozważenie czasowego zaprzestania stosowania produktu Tritace comb przed planowanym odczulaniem.²⁷

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu odnotowano bardzo rzadkie przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc typowo rozwija się w ciągu minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:²⁸

• Duszność
• Gorączkę
• Osłabioną czynność płuc
• Niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS należy natychmiast odstawić Tritace comb i wdrożyć odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po jego przyjęciu.²⁹

Neutropenia i agranulocytoza

Rzadko obserwowanymi zaburzeniami są neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość. Opisywano również zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby białych krwinek w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole są zalecane w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów:³⁰

• Z zaburzeniami czynności nerek
• Ze współistniejącą kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty lub twardzina)
• Leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką

Hydrochlorotiazyd, jako sulfonamid, może powodować idiosynkratyczną reakcję skutkującą:³¹

• Nadmiernym nagromadzeniem płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• Ostrą przemijającą krótkowzrocznością
• Ostrą jaskrą z zamkniętym kątem przesączania

Objawy obejmują nagłe pogorszenie ostrości widzenia lub ból oka, występujące zazwyczaj w ciągu kilku godzin do kilku tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³²

W przypadku wystąpienia tych objawów należy jak najszybciej odstawić hydrochlorotiazyd. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, mogą być wymagane natychmiastowe interwencje medyczne lub chirurgiczne. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może być wcześniejsze uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę.³³

Szczególne populacje i sytuacje kliniczne

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej. Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość nadciśnienia z małą aktywnością reninową osocza w tej populacji.³⁴

Sportowcy

Hydrochlorotiazyd może powodować dodatni wynik testu antydopingowego, co jest istotną informacją dla sportowców.³⁵

Wpływ na metabolizm i układ endokrynny

Tiazydowe leki moczopędne mogą zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących. Podczas terapii tiazydowymi lekami moczopędnymi może ujawnić się utajona cukrzyca.³⁶

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi wiąże się również ze wzrostem stężenia cholesterolu i triglicerydów we krwi. U niektórych pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne może wystąpić hiperurykemia lub rozwinąć się objawy dny moczanowej.³⁷

Kaszel

W trakcie stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny, suchy kaszel. Jest on zwykle nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁸

Inne reakcje uczuleniowe

Reakcje uczuleniowe mogą wystąpić zarówno u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie, jak i u osób bez takiego obciążenia. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub uaktywnieniu tocznia rumieniowatego układowego podczas stosowania tiazydów.³⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu, gdyż prowadzi to do zwiększenia ryzyka:⁴⁰

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i dokładnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.⁴¹

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁴²

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazano zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – wraz ze wzrostem łącznego narażenia na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę fotouczulające właściwości hydrochlorotiazydu.⁴³

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:⁴⁴

• Regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku zauważenia podejrzanych zmian skórnych
• Podejmowanie działań zapobiegawczych, takich jak:
  • Ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
  • Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ograniczenie ekspozycji nie jest możliwe

Niepokojące zmiany skórne powinny być niezwłocznie badane, z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.⁴⁵

Informacje dodatkowe

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej tabletce, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁶