Specjalne ostrzeżenia
Symibace

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania cylazaprylu

Cylazapryl, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u pewnych grup pacjentów oraz w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić przy ordynowaniu leku Symibace.¹

Ciąża

Stosowanie cylazaprylu w okresie ciąży jest przeciwwskazane. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży u pacjentki otrzymującej cylazapryl, należy natychmiast przerwać terapię i wdrożyć odpowiednie leczenie alternatywne.²

Niedociśnienie tętnicze

Cylazapryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może powodować ciężkie niedociśnienie tętnicze, szczególnie w początkowej fazie leczenia. Ryzyko jest największe u pacjentów z aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, co występuje w przypadkach takich jak:³

• Nadciśnienie nerkowo-naczyniowe
• Hipoperfuzja nerek z różnych przyczyn
• Niedobór sodu lub płynów
• Wcześniejsze leczenie innymi lekami rozszerzającymi naczynia

Wymienione czynniki ryzyka mogą współistnieć, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. W przypadku wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć na plecach i uzupełnić objętość płynów. Po stabilizacji stanu można kontynuować leczenie cylazaprylem. Jeśli niedociśnienie się utrzymuje, konieczne jest zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie leku.⁴

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka terapię cylazaprylem należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem medycznym. Zaleca się zastosowanie małej dawki początkowej i ostrożne jej zwiększanie. Jeśli to możliwe, należy tymczasowo wstrzymać podawanie leków moczopędnych.⁵

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z dusznicą bolesną lub chorobą mózgowo-naczyniową, u których niedociśnienie tętnicze może spowodować niedokrwienie mięśnia sercowego lub mózgu.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak cylazapryl) z antagonistami receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenem prowadzi do zwiększonego ryzyka wystąpienia:⁷

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeżeli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu:⁸

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkowanie cylazaprylu należy dostosować indywidualnie w oparciu o wartości klirensu kreatyniny. Podczas terapii konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy.¹⁰

Inhibitory ACE wykazują udokumentowane działanie nefroprotekcyjne, jednak mogą powodować odwracalne zaburzenia czynności nerek w przypadku zmniejszonej perfuzji nerek, która może wystąpić wskutek:¹¹

• Obustronnego zwężenia tętnic nerkowych
• Ciężkiej zastoinowej niewydolności serca
• Niedoboru płynów
• Hiponatremii
• Dużych dawek leków moczopędnych
• Jednoczesnego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

W celu zapobiegania zaburzeniom czynności nerek zaleca się:¹²

• Odstawienie lub tymczasowe przerwanie stosowania leków moczopędnych
• Rozpoczęcie leczenia od bardzo małych dawek cylazaprylu
• Ostrożne zwiększanie dawki

U pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej istnieje podwyższone ryzyko rozwoju niewydolności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Leczenie tych pacjentów wymaga szczególnej ostrożności. W razie wystąpienia objawów niewydolności nerek należy przerwać terapię cylazaprylem.¹³

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Stosowanie inhibitorów ACE, w tym cylazaprylu, może prowadzić do wystąpienia obrzęku naczynioruchowego z częstością 0,1-0,5%. Obrzęk naczynioruchowy może manifestować się jako:¹⁴

• Nawracające epizody obrzęku twarzy, które ustępują po odstawieniu leku
• Ostry obrzęk jamy ustnej i gardła z niedrożnością dróg oddechowych – stan wymagający natychmiastowej pomocy i potencjalnie zagrażający życiu
• Obrzęk naczynioruchowy jelit – najczęściej występujący w ciągu pierwszych 24-48 godzin leczenia

Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jest większe u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras. Ponadto, pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, mogą należeć do grupy podwyższonego ryzyka.¹⁵

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie cylazaprylu i sakubitrylu z walsartanem ze względu na podwyższone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odpowiedni odstęp czasowy między terapiami:¹⁶

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki cylazaprylu
• Nie rozpoczynać leczenia cylazaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu cylazaprylu z następującymi lekami:¹⁷

• Racekadotryl
• Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyna

Jeśli pacjent już stosuje cylazapryl, należy zachować szczególną ostrożność przy włączaniu wymienionych leków.

Reakcje anafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym cylazaprylem, możliwe jest wystąpienie reakcji anafilaktycznych w następujących sytuacjach klinicznych:¹⁸

1. Hemodializa przy użyciu wysokoprzepływowych błon dializacyjnych (np. AN69) – zaleca się stosowanie membran innej klasy lub innego leku przeciwnadciśnieniowego
2. Afereza lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu – obserwowano reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu; można ich uniknąć poprzez okresowe przerwanie podawania cylazaprylu przed każdą aferezą¹⁹
3. Leczenie odczulające (np. jadem os lub pszczół) – przed rozpoczęciem leczenia odczulającego należy odstawić cylazapryl; nie należy zastępować go beta-blokerem²⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Podczas stosowania cylazaprylu opisywano przypadki zaburzeń czynności wątroby, takie jak:²¹

• Zwiększenie wyników testów czynnościowych wątroby (aminotransferaz, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, gamma GT)
• Cholestatyczne zapalenie wątroby z martwicą lub bez martwicy

Jeśli u pacjenta leczonego cylazaprylem wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.²²

U pacjentów z marskością wątroby (bez wodobrzusza) wymagających leczenia przeciwnadciśnieniowego, terapię cylazaprylem należy rozpocząć od małej dawki i prowadzić z dużą ostrożnością ze względu na ryzyko znacznego niedociśnienia. Nie zaleca się stosowania cylazaprylu u pacjentów z wodobrzuszem.²³

Neutropenia i agranulocytoza

Leczenie inhibitorami ACE, w tym cylazaprylem, rzadko wiązało się z wystąpieniem neutropenii i agranulocytozy. Ryzyko jest szczególnie podwyższone u pacjentów z:²⁴

• Niewydolnością nerek
• Chorobą kolagenową naczyń
• Pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne

U takich pacjentów zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów.

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zwykle klinicznie nieistotny. Ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z:²⁵

• Zaburzeniami czynności nerek
• Jednoczesnym przyjmowaniem:
  • Suplementów potasu (w tym substytutów soli)
  • Leków moczopędnych oszczędzających potas
  • Trimetoprimu lub ko-trimoksazolu (trimetoprim z sulfametoksazolem)
  • Antagonistów aldosteronu
  • Blokerów receptora angiotensyny

U pacjentów stosujących cylazapryl w połączeniu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub blokerami receptora angiotensyny należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek.²⁶

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczenie cylazaprylem może nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi doustnych leków hipoglikemizujących lub insuliny, szczególnie u osób z zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów należy ściśle monitorować stężenie glukozy, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia cylazaprylem.²⁷

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

Środki znieczulające o działaniu obniżającym ciśnienie tętnicze mogą powodować niedociśnienie u pacjentów otrzymujących cylazapryl. W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.²⁸

Zwężenie zastawki aortalnej/kardiomiopatia przerostowa

Cylazapryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory serca, takim jak:²⁹

• Zwężenie zastawki mitralnej
• Zwężenie aorty
• Kardiomiopatia przerostowa

W tych przypadkach pojemność minutowa serca nie może skompensować rozszerzenia naczyń krążenia układowego wywołanego przez inhibitor ACE, co może prowadzić do ciężkiego niedociśnienia tętniczego.

Różnice rasowe w skuteczności leczenia

Inhibitory ACE, w tym cylazapryl, są mniej skuteczne jako leki przeciwnadciśnieniowe u pacjentów rasy czarnej. W tej grupie etnicznej występuje również większe ryzyko obrzęku naczynioruchowego.³⁰

Informacje o substancjach pomocniczych

Laktoza jednowodna: Symibace zawiera laktozę jednowodną. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³¹

Sód: Symibace zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jedną tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³²