Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Sufentanil Chiesi

Sufentanil Chiesi jest silnym opioidowym lekiem przeciwbólowym, który wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania. Niniejsze opracowanie przedstawia kluczowe informacje dotyczące bezpieczeństwa, przeciwwskazania i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas przepisywania tego leku w celu minimalizacji ryzyka związanego z jego użyciem.¹

Warunki podstawowe stosowania

Podstawowym warunkiem bezpiecznego stosowania sufentanylu jest zapewnienie intubacji dotchawiczej i mechanicznej wentylacji pacjenta. Ta zasada stanowi bezwzględny wymóg dla bezpiecznego podania leku.²

Depresja oddechowa i monitorowanie pacjenta

Podobnie jak wszystkie silne opioidy, sufentanyl może powodować zahamowanie czynności oddechowej, które jest zależne od dawki. W przypadku wystąpienia tego działania niepożądanego, można je znieść przez podanie specyficznych antagonistów opioidowych, takich jak nalokson. Należy pamiętać, że zahamowanie czynności oddechowej może utrzymywać się dłużej niż działanie antagonisty, co może wymagać powtórzenia dawki. Dawka i odstęp między kolejnymi podaniami antagonisty opioidowego zależą od uprzednio podanej dawki sufentanylu i czasu jej podania.³

Głębokie znieczulenie ogólne z zastosowaniem sufentanylu może prowadzić do znacznego zahamowania czynności oddechowej, które może utrzymywać się w okresie pooperacyjnym. Możliwe jest również ponowne wystąpienie depresji oddechowej po dożylnym podaniu leku. Z tego powodu konieczne jest zapewnienie odpowiedniej opieki, łatwego dostępu do sprzętu resuscytacyjnego oraz możliwości podania antagonistów opioidowych.⁴

Należy zwrócić uwagę, że hiperwentylacja w trakcie znieczulenia może zmieniać odpowiedź pacjenta na CO2, co może wpływać na czynność oddechową w okresie pooperacyjnym.⁵

Zaburzenia oddychania związane ze snem

Opioidy, w tym sufentanyl, mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, obejmujące ośrodkowy bezdech senny (central sleep apnea, CSA) oraz hipoksemię związaną ze snem. Ryzyko wystąpienia CSA rośnie wraz ze zwiększaniem dawki opioidów. U pacjentów z CSA należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.⁶

Wzmożone napięcie mięśniowe

Podczas stosowania sufentanylu może wystąpić wzmożone napięcie mięśni, włącznie z mięśniami klatki piersiowej. Aby temu zapobiec, należy zastosować następujące środki ostrożności:

• Powolne wstrzyknięcie dożylne (przy mniejszych dawkach jest to zazwyczaj wystarczający środek zapobiegawczy)
• Uprzednie podanie benzodiazepin
• Zastosowanie leków zwiotczających mięśnie⁷

Hiperalgezja opioidowa

Podobnie jak w przypadku innych opioidów, w razie niedostatecznej kontroli bólu pomimo zwiększania dawki sufentanylu, należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji opioidowej. W takich przypadkach może być wskazane zmniejszenie dawki sufentanylu, przerwanie leczenia lub weryfikacja schematu terapeutycznego. Warto również pamiętać, że mogą wystąpić ruchy (mio)kloniczne niepadaczkowe.⁸

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Podanie pacjentowi zbyt małej dawki leku przeciwcholinergicznego lub stosowanie sufentanylu w skojarzeniu z lekami zwiotczającymi mięśnie bez działania wagolitycznego może wywołać bradykardię, a nawet zatrzymanie akcji serca. Bradykardię można leczyć atropiną. Należy pamiętać, że tachykardia spowodowana podaniem pankuronium może przeważać nad wywołaną bradykardią.⁹

Opioidy, w tym sufentanyl, mogą wywoływać niedociśnienie, szczególnie u pacjentów z hipowolemią. Należy podjąć odpowiednie środki w celu utrzymania ciśnienia tętniczego na stałym poziomie.¹⁰

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami wewnątrzczaszkowymi

U pacjentów z upośledzeniem mechanizmu kompensacji wewnątrzczaszkowej należy unikać podawania sufentanylu w szybkim wstrzyknięciu dożylnym. U takich pacjentów zdarzało się, że przejściowemu obniżeniu średniego ciśnienia tętniczego towarzyszył krótkotrwały spadek mózgowego ciśnienia perfuzyjnego.¹¹

Pacjenci wymagający szczególnej uwagi

U pacjentów długotrwale stosujących opioidy, lub u których w wywiadzie stwierdzono uzależnienie od leków opioidowych, może być konieczne stosowanie większych dawek sufentanylu.¹²

Zaleca się zmniejszenie dawkowania u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci wycieńczeni¹³

Zwiększanie dawki sufentanylu w celu ustalenia dawki optymalnej należy przeprowadzać ostrożnie u pacjentów z następującymi schorzeniami:

• Niewyrównana niedoczynność tarczycy
• Choroby płuc
• Zmniejszona pojemność zapasowa płuc
• Alkoholizm
• Upośledzona czynność wątroby lub nerek¹⁴

Pacjentów z powyższymi schorzeniami należy dłużej obserwować po operacji.¹⁵

Wpływ na układ pokarmowy

Sufentanyl, jako agonista receptorów opioidowych μ, może powodować następujące działania niepożądane na układ pokarmowy:

• Spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego, co zwiększa ryzyko niedrożności jelit u predysponowanych pacjentów
• Skurcz zwieracza Oddiego, co wymaga zachowania ostrożności u pacjentów z chorobami dróg żółciowych, w tym z ostrym zapaleniem trzustki¹⁶

Stosowanie u dzieci i noworodków

Należy pamiętać, że noworodki są szczególnie wrażliwe na działanie sufentanylu hamujące ośrodek oddechowy. Dane dotyczące dożylnego podawania sufentanylu u małych dzieci są ograniczone, dlatego przed zastosowaniem tego leku u noworodków i małych dzieci należy starannie rozważyć stosunek spodziewanych korzyści do możliwego ryzyka.¹⁷

Szczególną uwagę należy zwrócić na parametry farmakokinetyczne u noworodków, które charakteryzują się dużą zmiennością, co stwarza ryzyko podania zbyt dużej lub zbyt małej dawki sufentanylu w okresie noworodkowym.¹⁸

Tolerancja i zaburzenie używania opioidów

Sufentanyl, podobnie jak morfina, może wywoływać uzależnienie. Należy jednak podkreślić, że uzależnienie nie rozwinie się, jeżeli sufentanyl stosowany jest wyłącznie do operacji jako środek znieczulający. Ryzyko uzależnienia wzrasta przy długotrwałym stosowaniu w oddziałach intensywnej terapii, szczególnie gdy podawane są coraz większe dawki w celu osiągnięcia zadowalającego efektu przeciwbólowego.¹⁹

Objawy abstynencji mogą wystąpić już po leczeniu trwającym ponad tydzień, a po dwutygodniowym leczeniu jest to wysoce prawdopodobne.²⁰

W związku z tym zaleca się następujące postępowanie dotyczące dawkowania i monitorowania:

1. Stosować dawki nie większe niż jest to konieczne.
2. Zmniejszać dawki stopniowo, w ciągu kilku dni.
3. W razie potrzeby, w celu zwalczania objawów zespołu abstynencyjnego można zastosować klonidynę.²¹

Po wielokrotnym podaniu opioidów może rozwinąć się tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne oraz zaburzenie związane z używaniem opioidów (opioid use disorder, OUD).²²

Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie sufentanylu może prowadzić do przedawkowania lub zgonu. Ryzyko rozwoju OUD jest zwiększone u pacjentów z:

• Zaburzeniami stosowania substancji psychoaktywnych w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo)
• Czynnych palaczy
• Pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie (np. duża depresja, zaburzenia lękowe i zaburzenia osobowości)²³

Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem zachowań związanych z poszukiwaniem narkotyków (np. zbyt wczesne zgłaszanie się po kolejne recepty). Obejmuje to weryfikację jednocześnie stosowanych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). U pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi OUD, należy rozważyć konsultację ze specjalistą terapii uzależnień.²⁴

Przerwanie leczenia i zespół odstawienia

Wielokrotne podawanie sufentanylu w krótkich odstępach czasu przez dłuższy okres może prowadzić do wystąpienia zespołu odstawienia po przerwaniu leczenia. W rzadkich przypadkach po nagłym przerwaniu leczenia, szczególnie po długotrwałym podawaniu przez ponad trzy dni, zgłaszano występowanie objawów odstawienia sufentanylu, w tym:

• Tachykardia
• Nadciśnienie
• Pobudzenie²⁵

W zgłoszonych przypadkach korzystne okazało się wznowienie podawania produktu i stopniowe zmniejszanie dawki podawanej we wlewie. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Sufentanil Chiesi u poddawanych mechanicznej wentylacji pacjentów oddziałów intensywnej terapii przez okres leczenia dłuższy niż trzy dni.²⁶

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Sufentanil Chiesi zawiera 0,15 mmol (3,54 mg) sodu na mililitr roztworu. Zawartość sodu w dostępnych opakowaniach wynosi:

Należy wziąć pod uwagę zawartość sodu podając duże objętości roztworu (np. ponad 6,5 ml, co odpowiada ponad 1 milimolowi sodu) u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci ze zmniejszoną czynnością nerek
• Pacjenci kontrolujący zawartość sodu w diecie²⁷

Produkt leczniczy Sufentanil Chiesi może być rozcieńczany w 0,9% roztworze NaCl. Przy obliczaniu całkowitej zawartości sodu w przygotowanym rozcieńczeniu należy uwzględnić zawartość sodu pochodzącego z rozcieńczalnika. W celu uzyskania dokładnych informacji dotyczących zawartości sodu w roztworze wykorzystanym do rozcieńczenia produktu, należy zapoznać się z charakterystyką produktu leczniczego stosowanego rozcieńczalnika.²⁸

Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Interakcje z lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy

Produkty lecznicze, które mogą nasilać depresję oddechową wywołaną przez sufentanyl, obejmują:

• Barbiturany
• Etomidat
• Pochodne benzodiazepiny
• Neuroleptyki
• Opioidy
• Halogenowe środki anestetyczne
• Inne substancje nieselektywnie hamujące ośrodkowy układ nerwowy (np. alkohol)²⁹

W razie jednoczesnego stosowania jednego z wyżej wymienionych leków i sufentanylu, dawki jednego lub obu leków należy zmniejszyć.³⁰

Równoczesne podawanie sufentanylu i benzodiazepin może wywołać spadek ciśnienia tętniczego. Jeżeli pacjenci przyjmowali takie leki, konieczne będzie obniżenie dawki sufentanylu. Podobnie, po podaniu sufentanylu, należy zmniejszyć dawkę innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy.³¹

Interakcje z lekami zwiotczającymi mięśnie

Równoczesne stosowanie sufentanylu i wekuronium lub suksametonium może wywoływać bradykardię, zwłaszcza jeżeli tętno było już zwolnione (np. u pacjentów otrzymujących blokery kanału wapnia lub β-adrenolityki). Zaleca się zmniejszenie dawki jednego lub obu leków.³²

Interakcje z podtlenkiem azotu

W przypadku równoczesnego stosowania dużych dawek sufentanylu i podtlenku azotu może dojść do następujących działań niepożądanych:

• Spadek ciśnienia tętniczego
• Zmniejszenie częstości akcji serca
• Zmniejszenie minutowej pojemności serca³³

Interakcje z inhibitorami cytochromu P450 3A4

Sufentanyl jest metabolizowany głównie przy udziale izoenzymu 3A4 cytochromu P450. Chociaż in vivo nie obserwowano inhibicji jego działania przez erytromycynę (znany inhibitor cytochromu P450 3A4), dane pochodzące z badań in vitro wskazują na możliwość spowalniania metabolizmu sufentanylu przez inne silne inhibitory cytochromu P450 3A4, takie jak:

• Ketokonazol
• Itrakonazol
• Rytonawir³⁴

Jednoczesne stosowanie tych leków z sufentanylem mogłoby zwiększać ryzyko długotrwającej lub opóźnionej depresji oddechowej. Dlatego takie połączenie wymaga, aby pacjent znajdował się pod szczególną opieką i ścisłą obserwacją. Może być konieczne obniżenie dawki sufentanylu.³⁵

Interakcje z lekami serotonergicznymi

Jednoczesne podawanie sufentanylu z lekiem serotonergicznym może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, który jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Do leków serotonergicznych należą:

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Inhibitory monoaminooksydazy (MAOI)³⁶

Inhibitorów monoaminooksydazy nie wolno przyjmować w ciągu 2 tygodni przed podaniem leku Sufentanil Chiesi lub równocześnie z nim.³⁷

Interakcje z gabapentynoidami

Jednoczesne stosowanie opioidów i gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko:

• Przedawkowania opioidów
• Depresji oddechowej
• Zgonu³⁸

Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania sufentanylu w postaci dożylnej u kobiet w ciąży, chociaż badania na zwierzętach nie wykazały powstawania ciężkich wad rozwojowych płodu. Tak jak w przypadku innych leków, należy ocenić ryzyko w stosunku do korzyści dla pacjenta.³⁹

Należy pamiętać, że sufentanyl przenika przez łożysko.⁴⁰

Stosowanie dożylne sufentanylu w trakcie porodu, jak i przed zaciśnięciem pępowiny w trakcie zabiegu cięcia cesarskiego, jest przeciwwskazane.⁴¹

Karmienie piersią

Sufentanyl przenika do mleka ludzkiego. Należy zachować ostrożność w przypadku podawania sufentanylu kobiecie karmiącej piersią.⁴²

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Pacjent może prowadzić pojazdy lub obsługiwać maszyny dopiero po upływie stosownego czasu od podania sufentanylu. Pacjenta należy odprowadzić do domu i poinformować o zakazie spożywania alkoholu.⁴³

Przedawkowanie

Objawy przedmiotowe i podmiotowe

Objawami przedawkowania sufentanylu są nasilone efekty jego działania farmakologicznego. W zależności od wrażliwości osobniczej, obraz kliniczny określa głównie stopień nasilenia depresji oddechowej, który może wahać się od spowolnienia akcji oddechowej do całkowitego bezdechu. Farmakologiczne działanie leku może wywołać zahamowanie czynności oddechowej nawet po dawkach terapeutycznych (iv.: ponad 0,3 mikrogramów/kg mc.).⁴⁴

Sufentanyl stosowany jest wyłącznie w ściśle kontrolowanych warunkach, co gwarantuje właściwe opanowanie tych objawów.⁴⁵

Postępowanie w przedawkowaniu

W przypadku zmniejszenia częstości oddechów lub bezdechu należy:

1. Podawać tlen
2. Stosować oddech wspomagany lub kontrolowany, zgodnie ze wskazaniami
3. Jeśli jest to wskazane, podać swoisty środek o antagonistycznym działaniu, np. nalokson, w celu opanowania zahamowania czynności oddechowej⁴⁶

Należy pamiętać, że zahamowanie czynności oddechowej może się utrzymywać dłużej, niż efekt działania antagonisty, dlatego może być konieczne podanie jego kolejnych dawek.⁴⁷

W razie jednoczesnego wystąpienia zahamowania czynności oddechowej i sztywności mięśni, może być konieczne podanie dożylne depolaryzującego środka zwiotczającego, aby ułatwić oddychanie wspomagane lub kontrolowane.⁴⁸

Pacjenta należy starannie obserwować oraz utrzymać właściwą temperaturę ciała i bilans płynów. W przypadku znacznego lub nieprzemijającego obniżenia ciśnienia tętniczego należy uwzględnić możliwość wystąpienia hipowolemii, a w przypadku jej stwierdzenia, należy przeciwdziałać podając pozajelitowo odpowiednią ilość płynów.⁴⁹