Specjalne ostrzeżenia
Sortis 20

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Sortis

Podczas leczenia produktem Sortis (atorwastatyna) należy stosować liczne środki ostrożności oraz uwzględnić specjalne ostrzeżenia, które zapewniają bezpieczeństwo pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych działań profilaktycznych przy stosowaniu tego leku.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Sortis oraz w trakcie jego stosowania należy wykonywać okresowe badania kontrolne czynności wątroby. U pacjentów z objawami sugerującymi uszkodzenie wątroby konieczna jest szczegółowa diagnostyka. W przypadku pacjentów ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wskazane jest monitorowanie stanu klinicznego do momentu ustąpienia nieprawidłowości. Jeśli zwiększona aktywność aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), należy rozważyć zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie leku.²

Zachowanie szczególnej ostrożności zalecane jest u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udarów krwotocznych (SPARCL)

W badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) dotyczącym pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), zaobserwowano częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie leczonej atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Szczególnie wysokie ryzyko stwierdzono u pacjentów, którzy wcześniej przebyli udar krwotoczny lub zawał lakunarny. W przypadku tych pacjentów stosunek korzyści do ryzyka stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny i przed rozpoczęciem leczenia należy wnikliwie przeanalizować potencjalne zagrożenia.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może rzadko powodować zaburzenia mięśni szkieletowych. Mogą one manifestować się bólami mięśniowymi, zapaleniem mięśni i miopatią, prowadząc w skrajnych przypadkach do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10x GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, co może skutkować niewydolnością nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>5}

W trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu zgłaszano bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM). Klinicznie IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych, podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej mimo przerwania leczenia statynami, obecnością przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA oraz poprawą po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁶

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać ostrożnie pacjentom z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁷

• Zaburzenia czynności nerek⁸
• Niedoczynność tarczycy⁹
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹⁰
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów¹¹
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu¹²
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność badania powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy¹³
• W sytuacjach, gdy stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. z powodu interakcji¹⁴
• U specjalnych grup pacjentów, w tym podgrup genetycznych¹⁵

W takich sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści leczenia oraz zaleca się monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5x GGN), leczenia nie należy rozpoczynać. ^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia.”>16}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym ani w obecności innych czynników mogących zwiększać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5x GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyniku. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>17}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjenta należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów takich jak bóle mięśniowe, kurcze lub osłabienie mięśni, szczególnie jeśli towarzyszą im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁸

W przypadku wystąpienia tych objawów należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli jest ona istotnie podwyższona (>5x GGN), leczenie powinno zostać przerwane. Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują codzienny dyskomfort, należy rozważyć przerwanie terapii nawet przy aktywności CK ≤5x GGN. ^{5 razy GGN), produkt należy odstawić. Jeśli objawy ze strony mięśni są znacznie nasilone i na co dzień wywołują dyskomfort u pacjenta, to wówczas nawet gdy aktywność CK jest ≤ 5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii.”>19}

Ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce można rozważyć po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK, przy zachowaniu ścisłej kontroli klinicznej. Leczenie produktem Sortis musi zostać przerwane przy istotnym podwyższeniu aktywności CK (>10x GGN) lub przy wystąpieniu bądź podejrzeniu rabdomiolizy. ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>20}

Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami mogącymi zwiększać jej stężenie w osoczu, takimi jak:²¹

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, np.:
  • cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna
  • delawirdyna, styrypentol
  • ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir
  • inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Erytromycyna, niacyna, ezetymib

Jeśli to możliwe, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje. W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych produktów z atorwastatyną należy dokładnie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka i zastosować mniejszą dawkę maksymalną atorwastatyny. Przy stosowaniu silnych inhibitorów CYP3A4 zaleca się niższą dawkę początkową atorwastatyny oraz ścisłe monitorowanie stanu klinicznego pacjenta.²²

Interakcja z kwasem fusydowym

Produktu Sortis nie wolno stosować jednocześnie z produktami zawierającymi kwas fusydowy podawany ogólnoustrojowo ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. W przypadkach gdy ogólnoustrojowe podanie kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym.²³

Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów otrzymujących to połączenie. Pacjenta należy poinstruować, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie skontaktował się z lekarzem.²⁴

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne podawanie produktu Sortis i kwasu fusydowego można rozważać wyłącznie indywidualnie dla każdego pacjenta pod ścisłym nadzorem medycznym.²⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe na podstawie oceny dojrzewania i rozwoju według skali Tannera oraz pomiarów wzrostu i masy ciała.²⁶

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc, leczenie statynami należy przerwać.²⁷

Cukrzyca

Niektóre dane sugerują, że wszystkie statyny zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Ryzyko to jest jednak przeważone przez korzyści związane ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, dlatego nie powinno być powodem przerwania leczenia statynami.²⁸

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani klinicznie i biochemicznie zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.”>29}

Miastenia

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię bądź miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów leczenie produktem Sortis należy przerwać. Odnotowano przypadki nawrotów po ponownym zastosowaniu tej samej lub innej statyny.³⁰

Substancje pomocnicze

Sortis w postaci tabletek do rozgryzania i żucia zawiera aspartam, który jest źródłem fenyloalaniny i może być szkodliwy dla osób z fenyloketonurią. Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę do rozgryzania i żucia, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.³¹