Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Sevoflurane Baxter 100%

Sewofluran jako wziewny środek znieczulenia ogólnego wymaga szczególnej uwagi i przestrzegania określonych środków ostrożności, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku w praktyce klinicznej.¹

Warunki podawania i monitorowanie

Sewofluran może być podawany wyłącznie przez osoby przeszkolone w stosowaniu znieczulenia ogólnego. Podczas znieczulenia sewofluranem bezwzględnie konieczna jest natychmiastowa dostępność urządzeń służących do utrzymania drożności dróg oddechowych, sztucznej wentylacji, tlenoterapii i resuscytacji krążeniowej. Wszyscy pacjenci poddawani znieczuleniu ogólnemu sewofluranem powinni podlegać stałemu monitorowaniu obejmującemu elektrokardiogram (EKG), ciśnienie tętnicze krwi, nasycenie krwi tlenem oraz kapnografię (CO2).²

Stężenie sewofluranu dostarczanego z parownika w trakcie znieczulenia musi być dokładnie znane. Ponieważ anestetyki wziewne różnią się właściwościami fizycznymi, należy stosować wyłącznie parowniki specjalnie kalibrowane do podawania sewofluranu.³

Dawkowanie i odpowiedź kliniczna

Podawanie znieczulenia ogólnego należy dobierać indywidualnie zależnie od odpowiedzi pacjenta na działanie leku. Spadek ciśnienia krwi i depresja oddechowa narastają w miarę pogłębiania znieczulenia. Podczas podtrzymania znieczulenia zwiększanie stężenia sewofluranu powoduje zależne od dawki spadki ciśnienia krwi. Nadmierny spadek ciśnienia krwi może mieć związek z głębokością znieczulenia i w takich przypadkach można go skorygować poprzez zmniejszenie stężenia sewofluranu podawanego wziewnie.⁴

W związku z tym, że sewofluran nie rozpuszcza się we krwi, zmiany hemodynamiczne mogą następować bardziej gwałtownie, niż w przypadku innych anestetyków wziewnych. Wybudzenie ze znieczulenia ogólnego należy ocenić przed wypisaniem pacjenta z oddziału opieki pooperacyjnej.⁵

Wybudzenie i okres pooperacyjny

Powrót świadomości po znieczuleniu sewofluranem zazwyczaj następuje szybko, dlatego też pacjenci mogą wymagać wczesnego pooperacyjnego leczenia przeciwbólowego. Pomimo, że powrót świadomości po zakończeniu podawania sewofluranu następuje zazwyczaj w ciągu kilku minut, nie badano wpływu na sprawność intelektualną przez dwa lub trzy dni po znieczuleniu. Tak jak w przypadku innych anestetyków, przez kilka dni po podaniu leku mogą utrzymywać się niewielkie zmiany nastroju.⁶

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca

Podobnie jak w przypadku wszystkich środków znieczulających, ważne jest utrzymanie stabilności hemodynamicznej w celu uniknięcia niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.⁷

Pacjentki poddawane zabiegom położniczym

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu znieczulenia w położnictwie z uwagi na rozluźniające działanie sewofluranu na macicę i nasilanie krwotoków macicznych.⁸

Pacjenci poddawani zabiegom neurochirurgicznym

U pacjentów, u których występuje ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, sewofluran należy podawać ostrożnie stosując jednocześnie zabiegi obniżające ciśnienie wewnątrzczaszkowe, takie jak hiperwentylacja.⁹

Ryzyko drgawek

Odnotowano rzadkie przypadki wystąpienia drgawek, które miały związek ze stosowaniem sewofluranu. Stwierdzono związek między podawaniem sewofluranu a drgawkami u dzieci i dorosłych (zarówno u młodych i starszych) z lub bez predysponujących czynników ryzyka. Pacjentów z ryzykiem wystąpienia drgawek należy poddawać ocenie klinicznej przed zastosowaniem sewofluranu. U dzieci należy ograniczać głębokość znieczulenia. EEG może ułatwić optymalny dobór dawki sewofluranu i pomóc w uniknięciu rozwoju aktywności drgawkowej u pacjentów predysponowanych do drgawek.¹⁰

Pacjenci z uszkodzeniem nerek

Pomimo ograniczonych danych z kontrolowanych badań klinicznych z użyciem niskich przepływów, wyniki pochodzące z badań u pacjentów i zwierząt wskazują na to, że istnieje możliwość uszkodzenia nerek, co może być spowodowane przez Związek A. Badania u zwierząt i ludzi wykazują, że sewofluran podawany dłużej niż 2 MAC godziny i z zastosowaniem szybkości przepływu u świeżego gazu <2 l/min może być związany z białkomoczem i cukromoczem.¹¹

Nie określono stężenia Związku A, przy którym można spodziewać się wystąpienia klinicznej nefrotoksyczności. Należy wziąć pod uwagę wszystkie czynniki, prowadzące do ekspozycji ludzi na Związek A, zwłaszcza czas trwania ekspozycji, szybkość przepływu świeżego gazu i stężenie sewofluranu.¹²

Stężenie wdychanego sewofluranu i szybkość przepływu czystego gazu należy dostosować tak, by zminimalizować ekspozycję na Związek A. Ekspozycja na sewofluran nie powinna przekraczać 2 MAC godzin przy szybkości przepływu 1 do <2 l/min. Szybkość przepływu świeżego gazu <1 l/min nie jest zalecana.¹³

Pacjenci z niewydolnością nerek

Należy zachować ostrożność stosując sewofluran u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR ≤ 60 ml/min); należy kontrolować czynność nerek po operacji.¹⁴

Pacjenci z chorobami wątroby

Po wprowadzeniu produktu do obrotu obserwowano bardzo rzadkie przypadki łagodnych, umiarkowanych lub ciężkich pooperacyjnych zaburzeń czynności wątroby lub zapalenia wątroby (z żółtaczką lub bez). Jeśli stosuje się sewofluran u pacjentów ze współistniejącymi chorobami wątroby lub u pacjentów otrzymujących leki mogące potencjalnie powodować zaburzenia czynności wątroby, należy przeprowadzić ocenę kliniczną.¹⁵

O ile możliwe jest zastosowanie dożylnych środków do znieczulenia ogólnego lub znieczulenia miejscowego, należy unikać podawania sewofluranu pacjentom, u których w przeszłości po podaniu innych wziewnych anestetyków wystąpiło uszkodzenie wątroby, żółtaczka, gorączka o niewyjaśnionej przyczynie lub eozynofilia.¹⁶

Pacjenci z zaburzeniami mitochondrialnymi

Należy zachować ostrożność przy podawaniu znieczulenia ogólnego, w tym sewofluranu, pacjentom z zaburzeniami mitochondrialnymi.¹⁷

Inne szczególne sytuacje kliniczne

Należy zachować szczególną ostrożność przy doborze dawek leku u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej, niskim ciśnieniem krwi, u pacjentów osłabionych lub z innymi zaburzeniami hemodynamiki, np. z powodu przyjmowania jednocześnie innych leków.¹⁸

U pacjentów wielokrotnie poddawanych działaniu halogenowych węglowodorów, w tym sewofluranu, w relatywnie krótkich odstępach czasu, może wystąpić zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby.¹⁹

Zaburzenia rytmu serca

Odnotowano pojedyncze przypadki wydłużenia odstępu QT, którym bardzo rzadko towarzyszyły arytmie komorowe typu torsade de pointes (w wyjątkowych przypadkach ze skutkiem śmiertelnym). Należy zachować ostrożność przy podawaniu sewofluranu pacjentom podatnym na tego typu zmiany.²⁰

Hipertermia złośliwa

U podatnych pacjentów, silne wziewne środki znieczulające mogą wywołać stan zwiększonego metabolizmu mięśni szkieletowych, prowadzący do zwiększenia zapotrzebowania na tlen i wystąpienia zespołu klinicznego znanego jako hipertermia złośliwa. Przy stosowaniu sewofluranu obserwowano rzadkie przypadki hipertermii złośliwej.²¹

Ten zespół kliniczny objawia się hiperkapnią, a w jego przebiegu wystąpić może sztywność mięśni, częstoskurcz, przyspieszenie oddechu, sinica, arytmie i (lub) niestabilne ciśnienie krwi. Niektóre z tych niespecyficznych objawów mogą także wystąpić w trakcie lekkiego znieczulenia, ostrego niedotlenienia, hiperkapnii i hipowolemii.²²

Zgłoszono przypadek hipertermii złośliwej ze skutkiem śmiertelnym podczas stosowania sewofluranu. Leczenie polega na odstawieniu czynników wywołujących (np. sewofluranu), podaniu dożylnym soli sodowej dantrolenu oraz zastosowaniu leczenia podtrzymującego. W związku z możliwością wystąpienia w późniejszym czasie niewydolności nerek, należy monitorować i w miarę możności podtrzymywać wytwarzanie moczu.²³

Hiperkaliemia u pacjentów pediatrycznych

Stosowaniu wziewnych środków znieczulających towarzyszyły rzadkie przypadki wzrostów stężenia potasu w surowicy, które w okresie pooperacyjnym u pacjentów pediatrycznych prowadziły do arytmii i zgonu. Najbardziej podatni wydają się pacjenci z utajoną lub jawną chorobą nerwowo-mięśniową, zwłaszcza dystrofią mięśniową Duchenne’a.²⁴

Jednoczesne stosowanie sukcynylocholiny było związane z większością, lecz nie ze wszystkimi z tych przypadków. U pacjentów tych występowały także znaczące zwiększenia aktywności kinazy kreatyniny w surowicy oraz w niektórych przypadkach, zmiany w moczu odpowiadające mioglobinurii. Pomimo podobieństwa w przebiegu do hipertermii złośliwej, żaden z tych pacjentów nie wykazywał oznak ani objawów sztywności mięśni lub stanu hipermetabolicznego.²⁵

Zaleca się wczesną i agresywną interwencję w celu wyrównania hiperkaliemii, a następnie badanie w kierunku utajonej choroby nerwowo-mięśniowej.²⁶

Wymiana wyschniętego absorbentu CO2

Reakcja egzotermiczna sewofluranu ze związkami używanymi jako absorbent CO2 (wapno) nasila się, gdy absorbent CO2 (wapno) ulegnie wyschnięciu, np. po długim okresie przepływu suchego gazu ponad butelką zawierającą absorbent CO2 (wapno). Obserwowano rzadkie przypadki znacznego przegrzania, ulatniania się dymu i (lub) spontanicznego zapłonu w parowniku używanym w znieczuleniu podczas stosowania sewofluranu przy wyschniętym absorbencie (wapnie), zwłaszcza zawierającym wodorotlenek potasu.²⁷

Nieoczekiwane opóźnienie wzrostu stężenia wdychanego sewofluranu lub niespodziewane zmniejszenie stężenia wdychanego sewofluranu w porównaniu z ustawieniami parownika mogą być oznakami przegrzania pojemnika z absorbentem CO2 (wapnem). Reakcja egzotermiczna, szybszy rozkład sewofluranu i tworzenie się produktów rozkładu może wystąpić, gdy absorbent CO2 ulegnie wyschnięciu, np. po przedłużonym okresie przepływu suchego gazu przez pojemniki z absorbentem CO2.²⁸

Produkty rozkładu sewofluranu

Produkty rozkładu sewofluranu (metanol, formaldehyd, tlenek węgla oraz związki A, B, C i D) obserwowano w obwodzie oddechowym doświadczalnego zestawu do znieczulenia, w którym stosowano wyschnięty absorbent CO2 i maksymalne stężenia sewofluranu (8%), przez wydłużony okres (≥ 2 godzin). Stężenia formaldehydu obserwowane w obwodzie oddechowym zestawu do znieczulenia (w którym użyto absorbentu zawierającego wodorotlenek sodu) były zbliżone do stężeń powodujących łagodne podrażnienie dróg oddechowych. Nie wiadomo, jakie jest znaczenie kliniczne produktów degradacji powstających w tym ekstremalnym modelu doświadczalnym.²⁹

Gdy lekarz podejrzewa wyschnięcie absorbentu CO2 (wapno), powinien wymienić absorbent przed podaniem sewofluranu. Kolor wskaźnika w większości absorbentów CO2 nie zawsze zmienia się po wyschnięciu. Dlatego też, braku istotnej zmiany koloru nie należy interpretować jako pewnej oznaki odpowiedniego nawodnienia. Absorbenty CO2 należy wymieniać w regularnych odstępach czasu bez względu na kolor wskaźnika.³⁰

Stosowanie w populacji pediatrycznej

Stwierdzono związek między podawaniem sewofluranu a drgawkami. W wielu przypadkach występowały one u dzieci i młodych dorosłych, począwszy od 2 miesiąca życia, u których w większości nie stwierdzono żadnych predysponujących czynników ryzyka. Pacjentów z ryzykiem wystąpienia drgawek należy poddawać ocenie klinicznej podczas stosowania sewofluranu.³¹

Szybki powrót świadomości po wybudzeniu ze znieczulenia u dzieci może na krótko wywołać stan pobudzenia i utrudnioną współpracę pacjenta (u około 25% dzieci poddawanych znieczuleniu).³²

Odnotowano pojedyncze przypadki arytmii komorowej u dzieci i młodzieży z chorobą Pompego.³³

U dzieci otrzymujących sewofluran w indukcji znieczulenia obserwowano samoistnie zanikające ruchy dystoniczne. Ich związek z sewofluranem nie został potwierdzony.³⁴

Zespół Downa

U dzieci z zespołem Downa, podczas i po indukcji sewofluranem, odnotowano znacznie większą częstość występowania i nasilenie bradykardii.³⁵

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji

Wykazano, że stosownie sewofluranu jest bezpieczne i skuteczne przy podawaniu jednocześnie z różnymi środkami powszechnie stosowanymi w zabiegach chirurgicznych, takimi jak środki działające na ośrodkowy układ nerwowy, leki działające na wegetatywny układ nerwowy, środki zwiotczające mięśnie szkieletowe, leki przeciwzakaźne w tym aminoglikozydy, hormony i ich syntetyczne odpowiedniki, produkty krwiopochodne i leki działające na układ krążenia, w tym adrenalinę.³⁶

Podtlenek azotu

Tak jak w przypadku innych halogenowych wziewnych środków znieczulających, wartość MAC dla sewofluranu jest niższa przy podawaniu w połączeniu z podtlenkiem azotu. Wartość MAC ulega zmniejszeniu o ok. 50% u dorosłych i o ok. 25% u pacjentów pediatrycznych.³⁷

Leki blokujące przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe

Tak jak inne wziewne środki znieczulające, sewofluran wpływa zarówno na intensywność, jak i na czas trwania blokady przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie. Sewofluran zastosowany jako uzupełnienie znieczulenia wywołanego alfentanylem-podtlenkiem azotu (N2O), nasila blok przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego indukowanego za pomocą pankuronium, wekuronium lub atrakurium. Przy podawaniu z sewofluranem, dawki tych środków zwiotczających mięśnie należy dostosować podobnie jak jest to wymagane przy izofluranie. Nie badano wpływu sewofluranu na działanie sukcynylocholiny i czasu trwania depolaryzującego bloku przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego.³⁸

Zmniejszenie dawki leków blokujących przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe podczas indukcji znieczulenia może opóźnić uzyskanie warunków umożliwiających intubację dotchawiczą lub spowodować niedostateczne zwiotczenie mięśni, ponieważ nasilenie działania leków blokujących przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe obserwuje się po kilku minutach od rozpoczęcia podawania sewofluranu.³⁹

Spośród leków niedepolaryzujących zbadano interakcje wekuronium, pankuronium i atrakurium. W przypadku braku specyficznych zaleceń:

• do intubacji dotchawiczej, nie zmniejszać dawki niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie, i
• w trakcie podtrzymania znieczulenia, dawka niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie prawdopodobnie będzie wymagała zmniejszenia w porównaniu do znieczulenia prowadzonego przy użyciu podtlenku azotu (N2O) z opioidami.

Podawanie dodatkowych dawek leków zwiotczających mięśnie należy prowadzić w oparciu o ocenę stymulacji nerwu.⁴⁰

Benzodiazepiny i opioidy

Benzodiazepiny i opiaty mogą przypuszczalnie obniżać wartości MAC sewofluranu w taki sam sposób, jak innych wziewnych środków znieczulenia ogólnego. Sewofluran można podawać z benzodiazepinami i opioidami powszechnie stosowanymi podczas zabiegów chirurgicznych. Opioidy takie jak fentanyl, alfentanyl i sufentanyl w połączeniu z sewofluranem mogą wywołać synergistyczny spadek rytmu serca, ciśnienia krwi i tempa oddychania.⁴¹

Leki beta-adrenolityczne

Sewofluran może nasilać ujemne działania inotropowe, chronotropowe i dromotropowe beta-adrenolityków na drodze blokowania mechanizmów kompensacyjnych układu krążenia.⁴²

Epinefryna (adrenalina)

Sewofluran wykazuje podobne do izofluranu działanie uwrażliwiające mięsień sercowy na arytmogenny efekt podanej egzogennie adrenaliny. Ustalona dawka progowa adrenaliny wywołująca liczne komorowe zaburzenia rytmu wynosi 5 mikrogramów na kg mc.⁴³

Substancje indukujące CYP2E1

Produkty lecznicze i związki chemiczne zwiększające aktywność izoenzymu CYP2E1 cytochromu P450, takie jak izoniazyd i alkohol mogą powodować nasilenie metabolizmu sewofluranu oraz prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia fluorków w osoczu. Jednoczesne stosowanie sewofluranu i izoniazydu może nasilać hepatotoksyczne działanie izoniazydu.⁴⁴

Sympatykomimetyki o działaniu pośrednim

Istnieje niebezpieczeństwo ostrego epizodu nadciśnienia tętniczego przy równoczesnym stosowaniu sewofluranu i produktów leczniczych o pośrednim działaniu sympatykomimetycznym (amfetaminy, efedryny).⁴⁵

Werapamil

Obserwowano zaburzenie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego podczas równoczesnego stosowania werapamilu i sewofluranu.⁴⁶

Ziele dziurawca

U pacjentów długotrwale leczonych zielem dziurawca odnotowywano ciężkie niedociśnienie i opóźnione wybudzanie ze znieczulenia wywołanego za pomocą halogenowych anestetyków wziewnych.⁴⁷

Barbiturany

Sewofluran można podawać z barbituranami, propofolem i innymi powszechnie stosowanymi anestetykami dożylnymi. Niższe stężenia sewofluranu mogą być wymagane po zastosowaniu anestetyków dożylnych.⁴⁸

Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża

Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania sewofluranu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję. Dlatego sewofluran należy stosować u kobiet w ciąży i u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących antykoncepcji wyłącznie jeśli jest to wyraźnie konieczne.⁴⁹

Poród

W badaniach klinicznych wykazano bezpieczeństwo stosowania sewofluranu dla matek i niemowląt w przypadku użycia do znieczulenia podczas cięcia cesarskiego. Bezpieczeństwo stosowania sewofluranu w porodzie naturalnym nie zostało dotychczas określone.⁵⁰

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu znieczulenia w położnictwie z uwagi na rozluźniające działanie sewofluranu na macicę i nasilanie krwotoków macicznych.⁵¹

Karmienie piersią

Nie wiadomo czy sewofluran jest wydzielany do mleka ludzkiego. Należy zachować ostrożność podając sewofluran kobietom karmiącym piersią.⁵²

Płodność

Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję. Brak danych dotyczących wpływu na płodność u ludzi.⁵³

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych

Należy poinformować pacjentów, że wykonywanie czynności wymagających sprawności umysłowej, takich jak prowadzenie pojazdów silnikowych lub obsługa niebezpiecznych urządzeń mechanicznych może być upośledzone przez pewien czas po znieczuleniu ogólnym. Pacjenci nie powinni prowadzić pojazdów po znieczuleniu z użyciem sewofluranu przez czas określony przez lekarza anestezjologa.⁵⁴

Przedawkowanie

Objawy przedawkowania sewofluranu to depresja oddechowa i niewydolność krążenia. W przypadku oczywistego przedawkowania należy podjąć następujące działania:

1. przerwać podawanie sewofluranu,
2. zastosować środki wspomagające: utrzymanie drożności dróg oddechowych pacjenta,
3. rozpocząć sztuczną lub kontrolowaną wentylację czystym tlenem,
4. zapewnić utrzymanie stabilnej czynności układu krążenia.⁵⁵