Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramlolan

Podczas terapii preparatem Ramlolan należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie diuretykami, ze względu na możliwość wystąpienia hipowolemia i/lub niedoboru elektrolitów. W takiej sytuacji konieczne jest systematyczne monitorowanie czynności nerek oraz kontrola stężenia potasu w surowicy krwi.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istotną kwestią dotyczącą stosowania ramiprylu, jednego ze składników Ramlolanu, jest ryzyko związane z podwójną blokadą układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Dane kliniczne jednoznacznie wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się łącznego stosowania tych grup leków.²

W wyjątkowych przypadkach, gdy podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, można ją zastosować wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty. Wymaga to regularnego monitorowania parametrów życiowych pacjenta, w szczególności czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego krwi.³

Szczególnie istotne jest przeciwwskazanie dla jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową.⁴

Szczególne populacje pacjentów wymagające monitorowania

Kobiety w ciąży lub planujące ciążę

Rozpoczynanie terapii inhibitorami ACE podczas ciąży jest przeciwwskazane. W przypadku pacjentek planujących ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy zamienić na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po stwierdzeniu ciąży, terapię inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i zastosować leczenie alternatywne, jeśli jest to konieczne.⁵

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Szczególnej uwagi i intensywnego nadzoru medycznego na początku leczenia wymagają:⁶

• Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron⁷
• Osoby z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego⁸
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się szczególną ostrożność przy zwiększaniu dawki Ramlolanu. Zarówno ramipryl, jak i amlodypina wymagają odpowiedniego dostosowania sposobu dawkowania w tej grupie wiekowej. Szczegółowe wytyczne dotyczące dawkowania u osób starszych zostały opisane w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.¹⁰

Postępowanie przy zabiegach chirurgicznych

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych zaleca się, w miarę możliwości, odstawienie produktu Ramlolan na jeden dzień przed zabiegiem. Jest to szczególnie istotne ze względu na zawartość ramiprylu, który jako inhibitor ACE może wpływać na regulację ciśnienia tętniczego w trakcie znieczulenia.¹¹

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia Ramlolanem konieczna jest ocena wyjściowej czynności nerek. W trakcie terapii należy regularnie monitorować parametry nerkowe i odpowiednio dostosowywać dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Wskazane jest ścisłe monitorowanie czynności nerek u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami ich funkcji.¹²

Należy pamiętać, że istnieje ryzyko pogorszenia funkcji nerek, w szczególności u osób z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹³

Ryzyko obrzęku naczynioruchowego

U pacjentów leczonych produktem Ramlolan istnieje ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, który może manifestować się jako obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich. W przypadku wystąpienia tego powikłania należy natychmiast przerwać podawanie produktu i wdrożyć leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją medyczną przez co najmniej 12-24 godziny, a wypisanie go z placówki medycznej może nastąpić dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁴

Obrzęk naczynioruchowy może również dotyczyć jelit. U pacjentów z bólami brzucha (z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami albo bez nich) podczas leczenia inhibitorem ACE należy rozważyć obrzęk naczynioruchowy jelit w diagnostyce różnicowej.¹⁵

Przeciwwskazania dla jednoczesnego stosowania z sakubitrylem/walsartanem

Jednoczesne stosowanie produktu Ramlolan z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na istotnie zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy ściśle przestrzegać następujących zasad:¹⁶

• Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki Ramlolanu¹⁷
• Nie wolno rozpoczynać terapii Ramlolanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu¹⁸

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie Ramlolanu z poniższymi lekami może prowadzić do zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego:¹⁹

• Racekadotryl – lek przeciwbiegunkowy
• Inhibitory mTOR – takie jak syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus
• Wildagliptyna – lek przeciwcukrzycowy

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając terapię wyżej wymienionymi lekami u pacjentów już przyjmujących Ramlolan lub jakikolwiek inny inhibitor ACE.²⁰

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

W trakcie leczenia inhibitorem ACE (ramipryl) może dojść do nasilenia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Inhibitory ACE mogą zwiększać zarówno ryzyko wystąpienia, jak i nasilenie takich reakcji. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie produktu Ramlolan.²¹

Zaburzenia elektrolitowe – ryzyko hiperkaliemii

Inhibitory ACE, takie jak ramipryl zawarty w Ramlolanie, mogą powodować hiperkaliemię na skutek hamowania uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zwykle nieznaczący klinicznie. Jednakże zwiększone ryzyko hiperkaliemii dotyczy następujących grup pacjentów:²²

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Osoby z odwodnieniem
• Pacjenci z ostrą dekompensacją serca
• Chorzy z kwasicą metaboliczną
• Osoby powyżej 70 roku życia
• Pacjenci z niewyrównaną cukrzycą
• Pacjenci przyjmujący suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Osoby stosujące leki moczopędne oszczędzające potas
• Pacjenci przyjmujący trimetoprym lub ko-trimoksazol
• Osoby leczone antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny

U wyżej wymienionych pacjentów może wystąpić istotna klinicznie hiperkaliemia.²³

Leki moczopędne oszczędzające potas oraz antagoniści receptora angiotensyny powinny być stosowane ze szczególną ostrożnością u pacjentów otrzymujących Ramlolan. Konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz kontrola czynności nerek.²⁴

Zaburzenia hematologiczne

W rzadkich przypadkach podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu będącego składnikiem Ramlolanu, obserwowano neutropenię/agranulocytozę, niedokrwistość i małopłytkowość. Opisywano również przypadki depresji szpiku kostnego.²⁵

Zaleca się regularną kontrolę liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstszą kontrolę morfologii krwi należy rozważyć u:²⁶

• Pacjentów na początku terapii Ramlolanem
• Osób z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• Wszystkich pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne w odpowiedzi na leczenie

Inhibitory ACE, w tym ramipryl zawarty w produkcie Ramlolan, częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Dodatkowo, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w tej populacji.²⁷

Kaszel związany ze stosowaniem inhibitorów ACE

Podczas leczenia produktem Ramlolan może wystąpić charakterystyczny, suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu terapii. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów z kaszlem w trakcie leczenia Ramlolanem.²⁸

Specjalne ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania amlodypiny, jednego ze składników Ramlolanu, w przełomie nadciśnieniowym.²⁹

Pacjenci z niewydolnością serca

Podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca Ramlolanem należy zachować szczególną ostrożność. W długoterminowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według NYHA), częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie otrzymującej placebo.³⁰

Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu.³¹

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby farmakokinetyka amlodypiny ulega zmianie – okres półtrwania leku jest wydłużony, a wartości AUC (pole pod krzywą stężenia leku we krwi) są zwiększone. Do tej pory nie opracowano jednoznacznych zaleceń dotyczących dawkowania w tej grupie pacjentów. W związku z tym:³²

• Leczenie Ramlolanem należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki
• Należy zachować szczególną ostrożność zarówno podczas rozpoczynania terapii, jak i zwiększania dawki
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i uważne monitorowanie stanu klinicznego

Stosowanie Ramlolanu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wymaga indywidualnego podejścia i regularnej oceny klinicznej.³³

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Ramlolan zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że produkt można uznać za „wolny od sodu”. Informacja ta może być istotna dla pacjentów stosujących dietę z kontrolowaną zawartością sodu.³⁴