Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramizek Combi

Podczas stosowania produktu leczniczego Ramizek Combi, zawierającego ramipryl i amlodypinę, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie diuretykami, ze względu na możliwość wystąpienia hipowolemii i/lub niedoboru elektrolitów. W takich przypadkach zaleca się systematyczne monitorowanie czynności nerek oraz stężenia potasu w surowicy krwi¹.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA².

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest bezwzględnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem lekarza specjalisty, przy jednoczesnym ścisłym monitorowaniu parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze krwi³.

Szczególnie istotne jest unikanie jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową⁴.

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w trakcie ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny mieć zmienioną terapię na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy bezzwłocznie przerwać leczenie inhibitorami ACE i wprowadzić odpowiednie leczenie alternatywne⁵.

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których występuje zwiększone ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek w związku z zahamowaniem ACE, zwłaszcza przy pierwszym podaniu lub zwiększeniu dawki inhibitora ACE lub diuretyku⁶.

Do tej grupy ryzyka należą pacjenci z:

• Ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory serca (np. zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką
• Niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci stosujący leki moczopędne)
• Marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Kwalifikacją do dużych zabiegów chirurgicznych lub znieczulanych środkami powodującymi niedociśnienie⁷

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia produktem Ramizek Combi. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć ze względu na ryzyko przewodnienia⁸.

Szczególnego nadzoru medycznego wymagają również:

• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki zarówno ramiprylu, jak i amlodypiny¹⁰¹¹.

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się, aby w miarę możliwości przerwać leczenie inhibitorem ACE, takim jak ramipryl, jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym¹².

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Ramizek Combi należy ocenić czynność nerek pacjenta, a następnie monitorować ją w trakcie terapii, ze szczególnym uwzględnieniem pierwszych tygodni leczenia. Dawkę należy odpowiednio dostosować do stanu pacjenta. Częstsze monitorowanie jest konieczne u pacjentów z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek¹³.

Ryzyko zaburzeń czynności nerek jest zwiększone zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki¹⁴.

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego, który może obejmować drogi oddechowe lub język i prowadzić do zaburzeń oddychania. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Ramizek Combi i wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów¹⁵.

Raportowano także przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. U tych pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów)¹⁶.

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać terapii sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu Ramizek Combi. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia produktem Ramizek Combi wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem¹⁷.

Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z następującymi lekami, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego:

• Racekadotryl (lek przeciwbiegunkowy)
• Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyna (lek przeciwcukrzycowy)¹⁸

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas zahamowania ACE zwiększa się ryzyko wystąpienia i nasilenia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed rozpoczęciem terapii odczulającej należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu¹⁹.

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

Inhibitory ACE, takie jak ramipryl, mogą powodować hiperkaliemię ze względu na ich hamujący wpływ na uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zwykle nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, jednak może nabrać znaczenia klinicznego u osób z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmujących:

• Suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Leki moczopędne oszczędzające potas
• Trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem)
• Antagonistów aldosteronu
• Antagonistów receptora angiotensyny²⁰

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności i systematycznie kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek²¹.

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), który prowadził do rozwoju hiponatremii. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia hiponatremii²².

Neutropenia/agranulocytoza

W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, a także inne nieprawidłowości hematologiczne, takie jak niedokrwistość, małopłytkowość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, szczególnie:

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi²³

Różnice etniczne

Należy pamiętać, że inhibitory ACE, w tym ramipryl, częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Również skuteczność ramiprylu w obniżaniu ciśnienia tętniczego może być mniejsza u osób rasy czarnej w porównaniu z osobami innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym²⁴.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, obserwowano występowanie charakterystycznego, suchego, uporczywego kaszlu, który ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE²⁵.

Szczególne ostrzeżenia związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym²⁶.

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie otrzymującej placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu²⁷.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są zwiększone. W związku z tym leczenie amlodypiną u tych pacjentów należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki, zachowując ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i dokładne monitorowanie stanu klinicznego²⁸.

Informacja dotycząca substancji pomocniczej

Produkt leczniczy Ramizek Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu i może być stosowany przez pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie²⁹.