Specjalne ostrzeżenia
RABADA

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku RABADA

Przedstawione poniżej ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się do preparatu RABADA, zawierającego dwie substancje czynne: ramipryl i bisoprololu fumaran. Wszelkie zastrzeżenia dotyczące poszczególnych składników mają zastosowanie do całego preparatu.¹

Populacje szczególne

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE (takimi jak ramipryl) ani antagonistami receptora angiotensyny II w czasie ciąży. W przypadku planowania ciąży wskazane jest zastąpienie ich lekami przeciwnadciśnieniowymi o udokumentowanym bezpieczeństwie stosowania w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE/AIIRA i wprowadzić leczenie alternatywne, jeśli jest konieczne.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów ze znaczną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), którzy są narażeni na ryzyko wystąpienia ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek w związku z zahamowaniem ACE. Zjawisko to może wystąpić szczególnie przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub diuretyku, a także przy pierwszym zwiększeniu dawki.³

Należy oczekiwać nasilonej aktywacji układu RAA i zapewnić odpowiedni nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, u następujących grup pacjentów:⁴

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Osoby z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• Chorzy z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• Pacjenci z istniejącym lub potencjalnym niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)
• Osoby z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu z użyciem środków powodujących niedociśnienie

Zaleca się korygowanie odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie rozważyć takie działania pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek). W związku z tym nie zaleca się równoczesnego stosowania tych leków w celu podwójnej blokady układu RAA.⁶

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady uznaje się za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Pacjenci z grup ryzyka

Szczególny nadzór medyczny jest wymagany u pacjentów z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia, szczególnie na początku leczenia.⁹

Osoby w podeszłym wieku

W przypadku osób starszych należy stosować zalecenia dotyczące dawkowania zawarte w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Konieczna jest ocena czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia oraz regularne jej monitorowanie w trakcie terapii. Dawkowanie należy dostosować odpowiednio, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest wymagana u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹¹

Ryzyko zaburzeń czynności nerek jest zwiększone szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹²

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, odnotowano przypadki obrzęku naczynioruchowego.¹³

Przeciwwskazane jest stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu. Podobnie, leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrylu/walsartanu.¹⁴

Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich). Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając terapię racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹⁵

Odnotowano także przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, bądź bez tych objawów).¹⁶

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy odstawić ramipryl i natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może być wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE zwiększa ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁸

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, odnotowano przypadki hiperkaliemii. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie jest znaczący.¹⁹

Ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów:^{70 lat, z niewyrównaną cukrzycą, stanami takimi jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna, i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub ko-trimoksazol, znany również jako trimetoprim/sulfametoksazol, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny może wystąpić hiperkaliemia.”>20}

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• w stanach takich jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca lub kwasica metaboliczna
• przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• otrzymujących trimetoprim lub ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)
• leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy zachować ostrożność stosując leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny. Wskazane jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy i kontrola czynności nerek.²¹

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem zaobserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i wynikającą z niego hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²²

Neutropenia/agranulocytoza

W rzadkich przypadkach odnotowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii.²³

Częstsze kontrole morfologii krwi zaleca się:²⁴

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u osób ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u wszystkich pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE powodują obrzęk naczynioruchowy częściej u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej. Wynika to prawdopodobnie z większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁵

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu. Charakterystyczny kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przez inhibitory ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁶

Leczenie skojarzone z antagonistami wapnia, lekami przeciwarytmicznymi klasy I i lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo

Generalnie nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu, lekami przeciwarytmicznymi klasy I oraz lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo.²⁷

Przerwanie leczenia

Należy bezwzględnie unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, gdyż może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie potrzeby rozpoczynając terapię zastępczą.²⁸

Bradykardia

Jeśli podczas leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę i wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku RABADA należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, z zastosowaniem odpowiedniej dawki bisoprololu.²⁹

Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia

Ze względu na negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.³⁰

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne beta1 jest możliwe w łagodnych przypadkach i wyłącznie w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.³¹

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie u pacjentów z astmą może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych podczas przyjmowania beta-adrenolityków, co może wymagać zwiększenia dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta2.³²

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku RABADA u chorych na cukrzycę z dużymi wahaniami stężenia glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii.³³

Ścisły post

U pacjentów stosujących ścisły post zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas leczenia produktem RABADA.³⁴

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych (PAOD), szczególnie na początku leczenia.³⁵

Znieczulenie

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.³⁶

Anestezjolog musi być świadomy blokady receptorów beta ze względu na możliwe interakcje z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi. Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym jest uznane za konieczne, należy to zrobić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³⁷

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych środkami powodującymi niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które najprawdopodobniej jest spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³⁸

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka.³⁹

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy (pheochromocytoma) bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.⁴⁰

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.⁴¹

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z:⁴²

• cukrzycą insulinozależną (typ I)
• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby
• kardiomiopatią restrykcyjną
• wrodzoną wadą serca
• hemodynamicznie istotną organiczną wadą zastawek
• zawałem mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Laktoza

RABADA zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴³

Sód

Produkt RABADA zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”.⁴⁴