Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Pulsaren 20

Przed zastosowaniem produktu leczniczego Pulsaren 20 u pacjenta należy rozważyć szereg przeciwwskazań i środków ostrożności, które mogą mieć kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące sytuacji wymagających szczególnej uwagi podczas prowadzenia leczenia chinaprylem.¹

Przeciwwskazania anatomiczne

Produkt Pulsaren 20 nie powinien być stosowany u pacjentów ze zwężeniem aorty lub zwężeniem drogi odpływu z serca. Stan ten stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do terapii chinaprylem.²

Objawowe niedociśnienie

Objawowe niedociśnienie rzadko obserwowano u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Jednak u pacjentów leczonych chinaprylem, prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia jest większe w przypadku zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej, która może być spowodowana:³

• Przyjmowaniem leków moczopędnych – zwiększają wydalanie sodu i wody z organizmu, co prowadzi do zmniejszenia objętości krwi krążącej
• Stosowaniem diety z małą ilością soli – ogranicza retencję wody w organizmie
• Dializoterapią – zabieg hemodializy może prowadzić do szybkiej utraty płynów
• Biegunką lub wymiotami – prowadzą do odwodnienia i zmniejszenia objętości krwi krążącej
• Ciężkim nadciśnieniem zależnym od reniny – zwiększona wrażliwość na inhibitory ACE

W przypadku wystąpienia objawowego niedociśnienia zaleca się ułożenie pacjenta na plecach oraz, jeśli istnieje taka potrzeba, podanie soli fizjologicznej we wlewie dożylnym. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania leczenia, jednak należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki chinaprylu lub jednocześnie stosowanego leku moczopędnego.⁴

Pacjenci z niewydolnością serca

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca istnieje zwiększone ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego podczas leczenia produktem Pulsaren 20. Terapię należy rozpocząć od zalecanej dawki pod ścisłym nadzorem lekarskim. Pacjenci powinni być dokładnie kontrolowani przez pierwsze 2 tygodnie leczenia oraz przy każdym zwiększeniu dawki produktu.⁵

Pacjenci z chorobą niedokrwienną lub naczyniową

Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, ponieważ nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy. W tych grupach pacjentów konieczne jest szczególnie ostrożne dawkowanie i monitorowanie parametrów życiowych.⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek należy monitorować czynność tych narządów, jeśli istnieją wskazania kliniczne. W większości przypadków czynność nerek nie ulega zmianie lub może się nawet poprawić podczas terapii chinaprylem.⁷

Należy pamiętać, że okres półtrwania chinaprylatu (aktywnego metabolitu chinaprylu) wydłuża się proporcjonalnie do zmniejszania się klirensu kreatyniny. Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min wymagają zastosowania niższej dawki początkowej chinaprylu. U tych pacjentów dawkę należy zwiększać w zależności od reakcji na leczenie oraz regularnie monitorować czynność nerek.⁸

W następstwie zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron można spodziewać się zmiany czynności nerek u podatnych pacjentów. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek zależy od aktywności tego układu, leczenie chinaprylem może wiązać się z:⁹

• Skąpomoczem – zmniejszonym wydalaniem moczu
• Narastającą azotemią – wzrostem stężenia związków azotowych we krwi
• Rzadko: ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem

W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej zaobserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Zwiększenie stężenia było prawie zawsze odwracalne po zaprzestaniu leczenia inhibitorami ACE i/lub lekami moczopędnymi. U takich pacjentów należy monitorować czynność nerek przez pierwsze kilka tygodni leczenia.¹⁰

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca, bez jawnej uprzedniej choroby nerek, może wystąpić zazwyczaj niewielkie i przemijające zwiększenie (>1,25 górnej granicy normy) stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza gdy chinapryl podawany jest jednocześnie z lekiem moczopędnym; zwiększenie stężenia obserwowano odpowiednio u 4% i 3% pacjentów stosujących monoterapię. Prawdopodobieństwo wystąpienia takich zaburzeń jest większe u pacjentów z istniejącymi uprzednio zaburzeniami czynności nerek. W takim przypadku konieczne może być zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania leków moczopędnych i/lub chinaprylu.¹²

Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym Pulsaren 20. W razie wystąpienia objawów takich jak:¹³

• Świst krtaniowy – charakterystyczny dźwięk podczas oddychania
• Obrzęk naczynioruchowy twarzy – obrzęk obejmujący twarz, wargi, powieki
• Obrzęk języka – powiększenie języka mogące utrudniać mówienie i połykanie
• Obrzęk głośni – zagrażający niedrożnością dróg oddechowych

Produkt należy natychmiast odstawić, a pacjent powinien być leczony zgodnie z obowiązującymi standardami terapeutycznymi i uważnie obserwowany do czasu ustąpienia obrzęku.¹⁴

W przypadku ograniczenia obrzęku do twarzy i ust, stan taki zwykle ustępuje samoistnie bez leczenia, jednak leki przeciwhistaminowe mogą pomóc w łagodzeniu objawów. Obrzęk naczynioruchowy dotyczący krtani może zakończyć się zgonem, dlatego wymaga natychmiastowej interwencji.¹⁵

W przypadku, gdy zajęcie języka, głośni czy krtani grozi niedrożnością dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć postępowanie ratunkowe, w tym między innymi podanie podskórne 0,3 – 0,5 ml roztworu adrenaliny (epinefryny) 1:1000.¹⁶

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, który wystąpił bez związku ze stosowaniem inhibitorów ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE.¹⁷

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano wystąpienie obrzęku naczynioruchowego jelit, którego objawem był ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów). W niektórych przypadkach u pacjentów nie odnotowano wcześniej obrzęku naczynioruchowego w obrębie twarzy, a stężenia esterazy C1 w surowicy były prawidłowe.¹⁸

Obrzęk naczynioruchowy rozpoznawano za pomocą takich metod diagnostycznych jak tomografia komputerowa jamy brzusznej lub badanie ultrasonograficzne albo podczas zabiegu operacyjnego, a objawy kliniczne ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.¹⁹

Różnice etniczne

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE częściej opisywano występowanie obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów innych ras. Należy również zauważyć, że w kontrolowanych badaniach klinicznych wpływ inhibitorów ACE na ciśnienie tętnicze okazał się mniejszy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.²⁰

Neutropenia/Agranulocytoza

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem agranulocytozy i zahamowania czynności szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, choć zaburzenia te występowały częściej u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, zwłaszcza, jeśli towarzyszyła mu kolagenoza.²¹

Agranulocytozę rzadko opisywano podczas leczenia chinaprylem. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych, szczególnie u pacjentów z kolagenozą i/lub zaburzeniami czynności nerek.²²

Odczulanie

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, którzy poddawani byli odczulaniu jadem owadów błonkoskrzydłych, występowały długotrwałe, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji takich można było uniknąć czasowo odstawiając inhibitory ACE, nawracały one jednak w razie przypadkowego ponownego podania produktu.²³

Hemodializa i afereza LDL

U pacjentów poddawanych hemodializoterapii z zastosowaniem błon poliakrylonitrylowych o dużej przepuszczalności („AN69”) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE występuje zwiększone ryzyko reakcji rzekomoanafilaktycznych. Dlatego należy unikać takiego skojarzenia, stosując inny lek przeciwnadciśnieniowy lub błonę dializacyjną innego typu.²⁴