Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Prestozek Combi

Poniższe ostrzeżenia dotyczą zarówno składników produktu leczniczego Prestozek Combi (peryndopryl i amlodypina) stosowanych osobno, jak również ich połączenia w postaci produktu złożonego. Należy zwrócić szczególną uwagę na wymienione kwestie przy zalecaniu tego leku pacjentom.¹

Ostrzeżenia związane ze stosowaniem peryndoprylu

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego obejmującego twarz, kończyny, wargi, błony śluzowe, język, głośnię i/lub krtań. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast przerwać stosowanie leku Prestozek Combi i obserwować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów.²

Jeśli obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, zazwyczaj ustępuje samoistnie, choć leki przeciwhistaminowe mogą pomóc w łagodzeniu objawów. Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy krtani, który może prowadzić do zgonu. W przypadku zajęcia języka, głośni lub krtani, co może powodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć leczenie ratunkowe, w tym podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną aż do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

Pacjenci z wcześniejszym obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas terapii inhibitorem ACE. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano również rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, które manifestowały się bólami brzucha (niekiedy z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami). Obrzęk ten należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.⁴

Jednoczesne stosowanie z wybranymi lekami a ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Przeciwwskazane jest stosowanie inhibitorów ACE jednocześnie z sakubitrylem z walsartanem z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia peryndoprylem przed upływem 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.⁵

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować szczególną ostrożność, rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.⁶

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano rzadko występujące, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć przez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁷

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwowano u pacjentów poddawanych leczeniu odczulającemu (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) podczas jednoczesnego przyjmowania inhibitorów ACE. U tych pacjentów można zapobiec wystąpieniu reakcji poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE.⁸

Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano występowanie neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. Neutropenia występuje rzadko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z kolagenozami, przyjmujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid, szczególnie gdy występują wcześniej zaburzenia czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie infekcje, które czasami były oporne na intensywne leczenie antybiotykami.⁹

Zaleca się okresowe oznaczanie liczby krwinek białych u pacjentów z grupy ryzyka oraz poinformowanie chorych o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹⁰

Ciąża

Inhibitorów ACE nie należy stosować w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę, które wymagają leczenia przeciwnadciśnieniowego, należy zastosować alternatywne leki o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie.¹¹

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast jest bardziej prawdopodobne u pacjentów odwodnionych (np. z powodu stosowania leków moczopędnych, diety z małą ilością soli, dializoterapii, biegunki lub wymiotów) oraz u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym.¹²

U pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka objawowego niedociśnienia należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w osoczu podczas stosowania produktu Prestozek Combi. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami ukrwienia mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.¹³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach oraz, jeśli konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9%. Pojawienie się przejściowego niedociśnienia nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia, które zwykle można kontynuować bez problemów po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej.¹⁴

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/Kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w przypadku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁵

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników leku. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy regularnie monitorować stężenie potasu i kreatyniny w osoczu.¹⁶

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, stosowanie inhibitorów ACE może prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj ustępującego po przerwaniu leczenia. Ryzyko to jest szczególnie istotne u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym.¹⁷

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej jawnej choroby naczyniowo-nerkowej może dojść do wzrostu stężenia mocznika i kreatyniny, zwłaszcza gdy peryndopryl jest stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Zjawisko to jest zazwyczaj niewielkie i przemijające, a jego wystąpienie bardziej prawdopodobne u pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek.¹⁸

Niewydolność wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.¹⁹

Różnice rasowe

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reniny w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁰

Kaszel

U pacjentów stosujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez inhibitor ACE.²¹

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeżeli wystąpi niedociśnienie i uważa się, że jest ono spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.²²

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują: niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzycę, odwodnienie, ostrą dekompensację niewydolności serca, kwasicę metaboliczną oraz jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, zamienników soli zawierających potas lub innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu (np. heparyna, trymetoprym).²⁴

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE.²⁵

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.²⁶

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z użyciem błon wysokoprzepływowych i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE zgłaszano przypadki reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub innej klasy leków przeciwnadciśnieniowych.²⁷

Stabilna choroba wieńcowa

Jeżeli w pierwszym miesiącu leczenia peryndoprylem wystąpi epizod niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od stopnia ciężkości), przed kontynuacją terapii należy przeprowadzić staranną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.²⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA. Jeśli terapia taka jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.²⁹

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁰

Ostrzeżenia związane ze stosowaniem amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³¹

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia osób z niewydolnością serca. W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo, u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) leczonych amlodypiną odnotowano większą częstość występowania obrzęku płuc niż w grupie otrzymującej placebo. Należy zachować ostrożność stosując antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia w przyszłości zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³²

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są zwiększone, dlatego stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki oraz zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki pod ścisłym nadzorem medycznym.³³

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Należy zachować ostrożność zwiększając dawkę amlodypiny u pacjentów w podeszłym wieku.³⁴

Stosowanie w niewydolności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie są skorelowane ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypiny nie można usunąć z organizmu za pomocą dializy.³⁵

Środki ostrożności dotyczące produktu złożonego zawierającego peryndopryl i amlodypinę

Interakcje

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Prestozek Combi z litem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, suplementami potasu, dantrolenu oraz aliskirenem u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²).³⁶

Zawartość sodu

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁷