Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Perindopril + Amlodipine Teva Pharmaceuticals

Przedstawione poniżej specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą zarówno poszczególnych substancji czynnych jak i ich połączenia w produkcie złożonym Perindopril + Amlodipine Teva Pharmaceuticals. Właściwe przestrzeganie tych zaleceń jest istotne dla zapewnienia bezpieczeństwa terapii.¹

Ostrzeżenia dotyczące peryndoprylu

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie produktem i obserwować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, objawy zwykle ustępują bez leczenia, choć można zastosować leki przeciwhistaminowe dla złagodzenia objawów.²

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk obejmujący język, głośnię lub krtań, który może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych. W takiej sytuacji należy natychmiast wdrożyć leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent musi pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorami ACE, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania tych leków.⁴

Istotne interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego:

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Nie należy rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.⁵
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi preparatami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.⁶

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci zgłaszają ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W niektórych przypadkach objawy te nie były poprzedzone obrzękiem twarzy, a aktywność esterazy C1 była prawidłowa. Diagnozę obrzęku naczynioruchowego jelit stawiano na podstawie tomografii komputerowej, badania ultrasonograficznego lub w trakcie zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Podczas diagnozowania różnicowego pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i zgłaszających ból brzucha należy uwzględnić możliwość wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jelit.⁷

Reakcje podczas aferezy i leczenia odczulającego

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano rzadko zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) występowały przypadki przedłużających się, zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych. Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z alergią poddawanych odczulaniu i należy ich unikać u pacjentów poddawanych immunoterapii jadem owadów. U pacjentów wymagających zarówno stosowania inhibitora ACE, jak i leczenia odczulającego, reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE co najmniej na 24 godziny przed leczeniem.⁹

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE raportowano występowanie neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• kolagenozą naczyń
• leczonych lekami immunosupresyjnymi
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• występowaniem kilku czynników ryzyka jednocześnie, zwłaszcza przy współistniejącym zaburzeniu czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, czasem oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe oznaczanie liczby białych krwinek. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹⁰

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że terapia inhibitorem ACE jest uznana za niezbędną. Po rozpoznaniu ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i wdrożyć alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe.¹¹

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, częściej natomiast u pacjentów z:

• niedoborem płynów (np. w wyniku leczenia moczopędnego, diety z ograniczeniem soli)
• poddawanych dializoterapii
• biegunką lub wymiotami
• ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka objawowego niedociśnienia należy uważnie kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek i stężenie potasu w surowicy krwi podczas stosowania skojarzenia peryndoprylu z amlodypiną.¹²

Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.¹³

W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji na wznak oraz, jeśli to konieczne, podać 9 mg/ml (0,9%) roztwór chlorku sodu we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które zwykle przebiega bez trudności po zwiększeniu ciśnienia tętniczego wskutek uzupełnienia objętości płynów.¹⁴

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, przyjmowanie peryndoprylu może spowodować obniżenie ciśnienia. Działanie to jest spodziewane i zwykle nie wymaga przerwania leczenia. W przypadku wystąpienia objawowego niedociśnienia, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie peryndoprylu.¹⁵

Zwężenie zastawki aorty i dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w wyniku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁶

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) zaleca się oddzielne dostosowanie dawki poszczególnych składników. Rutynowe oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u pacjentów z niewydolnością nerek.¹⁷

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. Jeśli występuje również nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.¹⁸

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniejszej choroby naczyniowo-nerkowej obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle niewielkiego stopnia i przemijające, szczególnie podczas jednoczesnego stosowania peryndoprylu i leku moczopędnego. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub peryndoprylu.¹⁹

Niewydolność wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej i postępującym do piorunującej martwicy wątroby, czasami kończącej się zgonem. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze.²⁰

Różnice etniczne

Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²¹

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora ACE.²²

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujących znieczulenie środkami powodującymi niedociśnienie, peryndopryl z amlodypiną może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dobę przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W razie wystąpienia niedociśnienia, które jest spowodowane powyższym mechanizmem, można je wyrównać przez zwiększenie objętości płynów.²³

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to zazwyczaj nie jest istotne. Hiperkaliemia jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z:

• zaburzeniami czynności nerek
• przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd)
• przyjmujących inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol)
• leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁴

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.²⁵

Pacjenci po transplantacji i hemodializowani

Nie ma danych dotyczących stosowania peryndoprylu u pacjentów, którym niedawno przeszczepiono nerkę.²⁶

U pacjentów poddawanych hemodializie z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub zastosowanie leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.²⁷

Stabilna choroba niedokrwienna serca

W przypadku wystąpienia, podczas pierwszego miesiąca leczenia peryndoprylem, epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od jego nasilenia), przed kontynuowaniem leczenia należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.²⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.²⁹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi, powinny być ściśle monitorowane.³⁰

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³¹

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³²

Pacjenci z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem szczególnej ostrożności. W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo, z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.³³

Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁴

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z niewydolnością wątroby; nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania. Z tego względu stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby może być wymagane stopniowe zwiększanie dawki oraz zapewnienie dokładnej kontroli.³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększenie dawki u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności.³⁶