Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Oramorph 2 mg/ml

Preparat Oramorph 2 mg/ml (roztwór doustny morfiny siarczanu) wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania ze względu na złożony profil bezpieczeństwa. Leczenie tym preparatem powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską, ze szczególnym uwzględnieniem indywidualnych czynników ryzyka u pacjenta.¹

Zaburzenia oddechowe i układ oddechowy

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:²

• Obturacyjnymi zaburzeniami oddechowymi – morfina może nasilać trudności w oddychaniu
• Zmniejszoną rezerwą oddechową – dotyczy to pacjentów z kifoskoliozą, rozedmą płuc lub poważną otyłością
• Sercem płucnym (cor pulmonale) – ze względu na ryzyko nasilenia niewydolności oddechowej

Opioidy, w tym morfina, mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym ośrodkowy bezdech senny (CSA) i hipoksemię. Ryzyko wystąpienia ośrodkowego bezdechu sennego wzrasta wraz z dawką morfiny. U pacjentów, u których występuje CSA, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.³

Układ nerwowy i zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Preparat Oramorph należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności w stanach z:⁴

• Podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym – o ile nie jest prowadzona wentylacja mechaniczna
• Zaburzeniami świadomości – ze względu na potencjalne maskowanie objawów neurologicznych
• Padaczką lub zwiększoną skłonnością do napadów – morfina obniża próg drgawkowy u pacjentów chorych na epilepsję, wymaga więc ścisłej kontroli lekarskiej i indywidualnego dostosowania dawki

W ciągu 24 godzin przed poddaniem pacjenta chordotomii należy rozważyć przerwanie leczenia morfiną z uwagi na ryzyko powikłań neurologicznych.⁵

Nadużywanie, uzależnienie i zespół odstawienny

Wielokrotne stosowanie morfiny może prowadzić do rozwoju zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder). Większa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami zwiększają ryzyko wystąpienia OUD. Potencjał nadużycia morfiny jest podobny jak w przypadku innych silnych leków opioidowych.⁶

Ryzyko OUD jest zwiększone u pacjentów:⁷

• Z wywiadem osobistym lub rodzinnym zaburzeń spowodowanych nadużywaniem substancji psychoaktywnych
• Używających obecnie wyrobów tytoniowych
• Z zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie (ciężka depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości)

Przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia należy:⁸

1. Uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan przerwania leczenia
2. Informować pacjenta o ryzyku i objawach OUD
3. Doradzić pacjentowi zgłoszenie się do lekarza prowadzącego w przypadku wystąpienia objawów OUD

Konieczna jest obserwacja, czy u pacjenta nie występują objawy zachowań związanych z poszukiwaniem leku (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnianie zapasu). Postępowanie powinno obejmować przegląd równocześnie stosowanych opioidów i leków psychoaktywnych. U pacjentów z objawami OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą od uzależnień.⁹

Nagłe przerwanie leczenia po długotrwałym stosowaniu morfiny może doprowadzić do wystąpienia zespołu odstawiennego w ciągu kilku godzin. Zespół odstawienia osiąga maksimum 36-72 godzin po zaprzestaniu terapii. Objawy można zminimalizować poprzez dostosowanie dawki oraz stopniowe wycofywanie morfiny.¹⁰

Jednoczesne stosowanie leków uspokajających

Jednoczesne stosowanie Oramorph i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki pokrewne, może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Z tego powodu leczenie skojarzone powinno być ograniczone do pacjentów, dla których niemożliwe są alternatywne metody leczenia.¹¹

Jeżeli zostanie podjęta decyzja o jednoczesnym przepisaniu Oramorph z lekami uspokajającymi, należy:¹²

• Zastosować najniższą skuteczną dawkę obu leków
• Ograniczyć czas trwania leczenia skojarzonego
• Uważnie obserwować pacjenta pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji
• Poinformować pacjenta i jego opiekunów o możliwości wystąpienia tych objawów

Zaburzenia hormonalne i endokrynologiczne

Niewydolność nadnerczy: Opioidowe leki przeciwbólowe mogą powodować odwracalną niewydolność kory nadnerczy wymagającą monitorowania i zastępczej terapii glikokortykoidami. Objawy niewydolności nadnerczy mogą obejmować: nudności, wymioty, utratę apetytu, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy lub niskie ciśnienie krwi.¹³

W przypadku istniejącej wcześniej niewydolności kory nadnerczy (np. choroba Addisona) należy monitorować stężenie kortyzolu w osoczu krwi i w razie potrzeby zastosować substytucję kortykosteroidami.¹⁴

Zaburzenia wydzielania hormonów płciowych: Długotrwałe stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych może wiązać się ze zmniejszeniem wydzielania hormonów płciowych i zwiększeniem wydzielania prolaktyny. Objawami mogą być: zmniejszenie popędu płciowego, impotencja lub brak miesiączki.¹⁵

Szczególne grupy pacjentów i sytuacje kliniczne

Ostrożnego dawkowania wymagają:¹⁶

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci z niewydolnością serca
• Pacjenci z upośledzeniem czynności wątroby lub nerek – w razie potrzeby należy zmniejszyć dawkę

Należy szczególnie monitorować leczenie u pacjentów z:¹⁷

• Przewlekłymi schorzeniami nerek lub wątroby
• Zapaleniem trzustki
• Obrzękiem śluzowatym
• Niedoczynnością tarczycy
• Guzem chromochłonnym
• Przerostem prostaty z zaleganiem moczu (ryzyko rozerwania pęcherza moczowego z powodu zatrzymania moczu)

Szczególną ostrożność należy zachować stosując morfinę:¹⁸

• U pacjentów z zapalnymi lub obturacyjnymi chorobami jelit
• U pacjentów z zaburzeniami dróg żółciowych lub dróg moczowych, lub skurczami dróg żółciowych i moczowodów z powodu tworzenia się kamieni – morfina może nasilić te objawy
• Po operacji wpływającej na drogi żółciowe

Ze względu na działanie przeciwbólowe morfiny możliwe jest maskowanie poważnych powikłań wewnątrzbrzusznych, takich jak perforacja jelita.¹⁹

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku z leczeniem morfiną notowano występowanie ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP), która może stanowić zagrożenie życia lub prowadzić do zgonu. Większość tych reakcji występuje w ciągu pierwszych 10 dni leczenia.²⁰

Pacjenta należy poinformować o objawach AGEP i doradzić, aby zgłosił się do lekarza, jeśli wystąpią u niego takie objawy. Jeśli pojawią się objawy wskazujące na AGEP, należy natychmiast przerwać stosowanie morfiny i rozważyć alternatywne leczenie.²¹

Hiperalgezja i interakcje lekowe

Podczas stosowania morfiny, szczególnie u pacjentów leczonych dużymi dawkami, może wystąpić hiperalgezja (nadwrażliwość na ból), która nie ustępuje po dalszym zwiększeniu dawki leku. Konieczne może być zmniejszenie dawki morfiny lub zmiana opioidu.²²

Stężenia morfiny w osoczu mogą być zmniejszone przez ryfampicynę. Należy obserwować działanie przeciwbólowe morfiny oraz odpowiednio dostosować dawkowanie w trakcie i po zakończeniu leczenia ryfampicyną.²³

W pierwszym dniu leczenia skojarzonego inhibitorem P2Y12 i morfiną obserwowano zmniejszenie skuteczności leczenia inhibitorem P2Y12.²⁴

Krążenie i hemodynamika

Podawanie morfiny może prowadzić do znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi u pacjentów z upośledzeniem zdolności utrzymania homeostazy (np. zmniejszenie objętości krwi, jednoczesne podawanie fenotiazyn lub niektórych leków znieczulających).²⁵

U pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową (SCD) leczonych morfiną w czasie kryzysu naczyniowo-okluzyjnego należy ściśle monitorować objawy ostrego zespołu klatki piersiowej (ACS), ze względu na możliwy związek między ACS a stosowaniem morfiny.²⁶

Wpływ na układ pokarmowy

Morfina powoduje zmniejszenie motoryki żołądka (opóźnienie opróżniania żołądka). Należy to wziąć pod uwagę u pacjentów, których ten stan wcześniej dotyczył.²⁷

W porównaniu z chorymi, którzy nie są operowani, stosowanie Oramorph wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niedrożności jelit lub depresji oddechowej w fazie pooperacyjnej.²⁸

Zaburzenia czynności wątroby i dróg żółciowych

Morfina może powodować zaburzenia czynności wątroby i skurcz zwieracza Oddiego, co prowadzi do zwiększenia ciśnienia w drogach żółciowych i ryzyka objawów dotyczących dróg żółciowych oraz zapalenia trzustki.²⁹

Stosowanie w okresie okołooperacyjnym

Należy zachować szczególną ostrożność stosując morfinę:³⁰

• W ciągu pierwszych 24 godzin po operacji
• U chorych przed i po operacji, ze względu na zwiększone ryzyko niedrożności jelit i depresji oddechowej

Informacje o substancjach pomocniczych

Preparat Oramorph 2 mg/ml zawiera następujące substancje pomocnicze o znanym działaniu:³¹

• Parahydroksybenzoesan metylu (E 218) i parahydroksybenzoesan propylu (E 216) – mogą powodować reakcje alergiczne (również opóźnione reakcje nadwrażliwości)
• Alkohol etylowy (etanol 96%) – 80 mg w każdym ml roztworu, co odpowiada 8% m/v. Nie należy podawać pacjentom cierpiącym na alkoholizm, a zawartość alkoholu musi być uwzględniana przy stosowaniu u dzieci i pacjentów z podwyższonym ryzykiem z powodu choroby wątroby
• Glukoza ciekła – 100 mg w każdym ml roztworu. Pacjenci z rzadkim zaburzeniem wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku
• Sacharoza – 300 mg w każdym ml roztworu. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi stanami nietolerancji fruktozy/galaktozy, zaburzeniem wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego leku

Dla pacjentów z cukrzycą: 5 ml roztworu odpowiada 0,17 jednostki chlebowej.³²

Inne szczególne ostrzeżenia

Ze względu na swoje właściwości mutagenne morfina powinna być podawana mężczyznom i kobietom w wieku rozrodczym jedynie w przypadku, gdy stosują oni skuteczną antykoncepcję.³³

Stosowanie produktu Oramorph może prowadzić do uzyskania pozytywnych wyników testów antydopingowych.³⁴