Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Noradrenaline Kabi

Noradrenaline Kabi jest koncentratem do sporządzania roztworu do infuzji, który zawiera 1 mg/ml noradrenaliny, co odpowiada 2 mg noradrenaliny winianu. Przed zastosowaniem produkt wymaga rozcieńczenia – nie wolno stosować go w postaci nierozcienczonej. Po prawidłowym rozcieńczeniu każdy 1 ml zawiera 40 mikrogramów noradrenaliny, co odpowiada 80 mikrogramom noradrenaliny winianu.¹

Niedociśnienie a objętość krwi

Noradrenalina jest przeciwwskazana u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym spowodowanym zmniejszeniem objętości krwi, z wyjątkiem sytuacji nagłych, kiedy stosowanie leku ma na celu utrzymanie perfuzji tętnic wieńcowych i mózgowych do czasu zakończenia terapii uzupełniającej objętość krwi. Należy pamiętać, że noradrenalinę należy podawać wyłącznie w skojarzeniu z odpowiednimi płynami uzupełniającymi objętość krwi.²

W przypadku ciągłego podawania noradrenaliny w celu utrzymania ciśnienia tętniczego, bez jednoczesnego przetaczania płynów uzupełniających objętość krwi, mogą wystąpić poważne konsekwencje, takie jak:

• silny skurcz obwodowych i trzewnych naczyń krwionośnych
• zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i redukcja ilości wytwarzanego moczu
• zaburzenie ogólnoustrojowego przepływu krwi, pomimo „prawidłowego” ciśnienia krwi
• hipoksja tkankowa i kwasica mleczanowa

³

Płyny uzupełniające objętość krwi mogą być przetaczane przed podaniem i/lub jednocześnie z noradrenaliną. Jeśli wskazane jest przetoczenie krwi lub osocza w celu zwiększenia objętości krwi, należy je podać oddzielnie, na przykład przy jednoczesnym podawaniu z noradrenaliną należy zastosować przyrząd do infuzji z łącznikiem typu Y i osobne pojemniki.⁴

Konsekwencje długotrwałego podawania

Długotrwałe podawanie jakiegokolwiek silnego leku obkurczającego naczynia krwionośne może prowadzić do zmniejszenia objętości osocza, co należy stale wyrównywać, odpowiednio uzupełniając płyny i elektrolity. Konsekwencją niewyrównania objętości osocza może być:

• nawrót niedociśnienia po odstawieniu noradrenaliny
• utrzymanie ciśnienia krwi z ryzykiem silnego skurczu naczyń obwodowych i trzewnych (np. osłabienia przepływu krwi przez nerki)
• zmniejszenie przepływu krwi i zmniejszenie perfuzji tkanek, prowadzące do niedotlenienia tkanek i kwasicy mleczanowej
• możliwe uszkodzenie tkanek o podłożu niedokrwiennym
• w rzadkich przypadkach zgorzel kończyn

⁵

Monitorowanie ciśnienia krwi podczas infuzji

Podczas infuzji noradrenaliny należy często sprawdzać ciśnienie krwi i szybkość jej przepływu, aby uniknąć nadciśnienia tętniczego, które może być związane z:

• bradykardią
• bólem głowy
• niedokrwieniem obwodowym
• w rzadkich przypadkach zgorzelą kończyn

⁶

Zaleca się, aby pomiary ciśnienia tętniczego wykonywać co dwie minuty od rozpoczęcia infuzji do momentu osiągnięcia pożądanego ciśnienia krwi, a następnie co pięć minut, jeśli produkt leczniczy jest w dalszym ciągu podawany. Należy stale kontrolować szybkość przepływu, a pacjenta nie należy zostawiać bez opieki w czasie podawania noradrenaliny. Nadciśnienie tętnicze może doprowadzić do ostrego obrzęku płuc, zaburzeń rytmu serca lub zatrzymania akcji serca.⁷

Infuzję noradrenaliny należy kończyć stopniowo, ponieważ nagłe przerwanie może spowodować gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi.⁸

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania noradrenaliny następującym grupom pacjentów:

• pacjenci z zakrzepicą naczyń wieńcowych, krezkowych i obwodowych – noradrenalina może zwiększać niedokrwienie i obszar objęty zawałem, chyba że w opinii lekarza prowadzącego, podanie noradrenaliny jest procedurą ratującą życie
• pacjenci z niedociśnieniem tętniczym po zawale mięśnia sercowego
• pacjenci z dusznicą, w szczególności dusznicą Prinzmetala
• pacjenci z cukrzycą
• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym
• pacjenci z nadczynnością tarczycy

⁹

Zaleca się ostrożność również u następujących grup pacjentów:

• pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności lewej komory związanymi z ostrym niedociśnieniem tętniczym (leczenie wspomagające należy rozpocząć jednocześnie z oceną diagnostyczną)
• pacjenci ze wstrząsem kardiogennym i opornym niedociśnieniem tętniczym, w szczególności bez podwyższonego ogólnoustrojowego oporu naczyniowego
• pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• pacjenci z chorobami niedokrwiennymi serca
• pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
• pacjenci z niewydolnością wątroby

¹⁰

Interakcje z innymi lekami i szczególne środki ostrożności

Stosowanie noradrenaliny z cyklopropanem i halotanem jest przeciwwskazane. Noradrenalinę należy podawać ze szczególną ostrożnością:

• pacjentom stosującym inhibitory monoaminooksydazy (MAO) lub w ciągu 14 dni od zakończenia takiej terapii
• pacjentom stosującym trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• pacjentom stosującym leki adrenergiczno-serotoninergiczne
• pacjentom stosującym linezolid

ponieważ może to powodować ciężkie, przedłużone nadciśnienie tętnicze.¹¹

W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca podczas leczenia, należy zmniejszyć dawkę. Podczas stosowania noradrenaliny w skojarzeniu z lekami zwiększającymi wrażliwość mięśnia sercowego, zwłaszcza u pacjentów z niedotlenieniem lub hiperkapnią, mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca.¹²

Stosowanie amin presyjnych z chloroformem, enfluranem lub innymi halogenowymi środkami znieczulającymi może powodować ciężkie zaburzenia rytmu serca. Ze względu na możliwość zwiększenia ryzyka wystąpienia migotania komór, noradrenalinę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących powyższe produkty lecznicze lub inne substancje zwiększające wrażliwość mięśnia sercowego oraz u pacjentów ze znacznego stopnia hipoksją lub hiperkapnią.¹³

Działanie wazopresyjne noradrenaliny (powodowane wpływem na receptory adrenergiczne w naczyniach) można osłabić przez jednoczesne podanie leków blokujących receptory alfa. Z kolei podanie leków blokujących receptory beta może prowadzić do osłabienia działania pobudzającego produktu leczniczego na serce i nasilenia działania na wzrost ciśnienia (za pośrednictwem zmniejszenia rozkurczu naczyń tętniczych), co jest powodowane pobudzaniem receptora adrenergicznego beta-1.¹⁴

Reakcje nadwrażliwości i przedawkowanie

Przedawkowanie lub stosowanie zalecanych dawek u osób z nadwrażliwością (np. pacjenci z nadczynnością tarczycy) może powodować:

• ciężkie nadciśnienie tętnicze
• bardzo silny ból głowy
• światłowstręt
• przeszywający ból za mostkiem
• bladość
• intensywne pocenie się
• wymioty

Nadciśnienie tętnicze może ostatecznie doprowadzić do ostrego obrzęku płuc, arytmii lub zatrzymania krążenia.¹⁵

Pacjenci z cukrzycą

Należy zachować ostrożność podczas podawania pacjentom chorym na cukrzycę, ponieważ noradrenalina zwiększa stężenie glukozy we krwi (z powodu działania glikogenolitycznego w wątrobie i hamowania uwalniania insuliny z trzustki).¹⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku mogą być szczególnie wrażliwi na działanie noradrenaliny ze względu na:

• częstsze występowanie zaburzeń czynności wątroby
• częstsze występowanie zaburzeń czynności nerek
• częstsze występowanie zaburzeń czynności serca
• choroby współistniejące
• jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych

¹⁷

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania noradrenaliny u dzieci i młodzieży.¹⁸

Wynaczynienie i jego zapobieganie

Należy często sprawdzać miejsce wkłucia, aby upewnić się, że nie występują zaburzenia przepływu. Należy zachować ostrożność i unikać podania poza naczynie, ponieważ działanie obkurczające naczynia krwionośne może doprowadzić do rozwoju miejscowej martwicy tkanek.¹⁹

Zblednięcie skóry wzdłuż żyły, do której podawana jest infuzja, czasem bez wyraźnych objawów wynaczynienia, jest skutkiem skurczu naczyń doprowadzających krew do ściany tej żyły, w wyniku czego zwiększa się przepuszczalność ściany żyły i możliwy jest wyciek z naczynia. W rzadkich przypadkach może dojść do martwicy powierzchniowej, szczególnie, jeśli infuzja jest podawana do żyły w nodze u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z zarostową chorobą naczyń. Jeśli takie zblednięcie skóry nastąpi, należy rozważyć zmianę miejsca infuzji co pewien czas, tak aby miejscowe działanie zwężające naczynia krwionośne ustąpiło.²⁰

Choroby okluzyjne naczyń (np. miażdżyca tętnic, miażdżyca, cukrzycowe zapalenie wsierdzia, choroba Buergera) częściej występują w kończynie dolnej niż w kończynie górnej; dlatego należy unikać podawania do żył kończyn dolnych u pacjentów w podeszłym wieku lub mających takie zaburzenia.²¹

Przeciwdziałanie niedokrwieniu spowodowanemu wynaczynieniem

Aby zapobiec rozwojowi martwicy w obszarach wynaczynienia, należy jak najszybciej podać od 10 ml do 15 ml roztworu soli fizjologicznej zawierającej od 5 mg do 10 mg fentolaminy, leku o działaniu adrenolitycznym. Należy użyć strzykawki z cienką igłą do wstrzyknięć podskórnych, tak, aby roztwór mógł swobodnie przeniknąć do całego obszaru wynaczynienia; łatwo go zidentyfikować, ponieważ miejsce to jest zimne, twarde i blade.²²

Blokowanie układu współczulnego za pomocą fentolaminy wywołuje natychmiastowe i widoczne miejscowe ukrwienie, pod warunkiem, że obszar wynaczynienia poddano jej działaniu w ciągu 12 godzin. Fentolaminę należy podać jak najszybciej po zaobserwowaniu wynaczynienia i przerwać infuzję.²³

Zawartość sodu w produkcie leczniczym

Ten produkt leczniczy zawiera 3,4 mg sodu w 1 ml koncentratu, co odpowiada 0,17% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.²⁴