Specjalne ostrzeżenia
Menopur

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Menopur

Preparat Menopur zawierający wysoce oczyszczoną menotropinę (ludzką gonadotropinę menopauzalną, hMG) jest silnie działającą gonadotropiną, która może powodować działania niepożądane o nasileniu od łagodnego do ciężkiego. Ze względu na potencjalne ryzyko, lek powinien być stosowany wyłącznie przez lekarzy posiadających gruntowną wiedzę i doświadczenie w dziedzinie niepłodności i jej leczenia.¹

Identyfikowalność produktu

W celu poprawy identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych, należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu Menopur. Jest to szczególnie istotne w przypadku monitorowania bezpieczeństwa leczenia.²

Monitorowanie leczenia

Leczenie gonadotropinami wymaga znacznego zaangażowania czasowego ze strony lekarzy i personelu medycznego oraz systematycznego monitorowania reakcji jajników. Zalecane jest stosowanie ultrasonografii, najlepiej w połączeniu z oznaczaniem stężeń estradiolu w surowicy krwi. Należy podkreślić, że stopień reakcji na podanie menotropiny może znacząco różnić się u poszczególnych pacjentek – niektóre mogą wykazywać słabą odpowiedź na leczenie. Zasadą podstawową jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki potrzebnej do osiągnięcia zamierzonego celu terapeutycznego.³

Ocena przed rozpoczęciem leczenia

Przed rozpoczęciem terapii konieczne jest przeprowadzenie dokładnej oceny niepłodności pary oraz wykluczenie możliwych przeciwwskazań do zajścia w ciążę. Szczególną uwagę należy zwrócić na badania w kierunku:⁴

• Niedoczynności tarczycy – zaburzenia funkcji tarczycy mogą wpływać na płodność i przebieg ciąży
• Niedoboru hormonów kory nadnerczy – dysfunkcja nadnerczy może zaburzać gospodarkę hormonalną
• Hiperprolaktynemii – podwyższony poziom prolaktyny może hamować owulację
• Guzów przysadki lub podwzgórza – mogą wpływać na wydzielanie hormonów gonadotropowych

W przypadku wykrycia powyższych zaburzeń, należy wdrożyć odpowiednie, swoiste leczenie przed rozpoczęciem terapii Menopurem.⁵

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)

U pacjentek poddawanych stymulacji rozwoju pęcherzyków jajnikowych, zarówno w leczeniu niepłodności spowodowanej brakiem owulacji, jak i w ramach procedur wspomaganego rozrodu (ART), może wystąpić powiększenie jajników lub zespół hiperstymulacji jajników (OHSS). Przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania i schematu podawania produktu Menopur oraz uważna kontrola leczenia pozwalają ograniczyć ryzyko wystąpienia tych powikłań.⁶

Charakterystyka OHSS

Zespół hiperstymulacji jajników jest stanem klinicznym różniącym się od niepowikłanego powiększenia jajników. OHSS charakteryzuje się zwiększającym się stopniem nasilenia objawów, które obejmują:⁷

• Wyraźne powiększenie jajników
• Duże stężenie hormonów płciowych w surowicy
• Zwiększoną przepuszczalność naczyń prowadzącą do gromadzenia się płynu w:
  • jamie otrzewnowej (wodobrzusze)
  • jamie opłucnowej (wysięki opłucnowe)
  • rzadziej w jamie osierdziowej

Objawy ciężkiego OHSS

W ciężkich przypadkach zespołu hiperstymulacji jajników mogą występować następujące objawy:⁸

• Objawy brzuszne: ból brzucha, rozdęcie brzucha, znaczne powiększenie jajników
• Objawy ogólne: zwiększenie masy ciała, duszność, skąpomocz
• Objawy żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, biegunka

Badania kliniczne mogą ujawnić:⁹

• Hipowolemię i zagęszczenie krwi
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej
• Wodobrzusze
• Krwawienie do jamy otrzewnowej
• Wysięki opłucnowe, płyn w jamie opłucnowej
• Ostre zaburzenia oddechowe
• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe

Postępowanie w OHSS

Nadmierna reakcja jajników na leczenie gonadotropiną rzadko prowadzi do OHSS, jeśli do wywołania owulacji nie podaje się ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG). W przypadku stwierdzenia hiperstymulacji jajników, należy:¹⁰

1. Odstąpić od podania hCG
2. Pouczyć pacjentkę, aby przez co najmniej 4 dni:
   • powstrzymała się od odbywania stosunków płciowych, lub
   • zastosowała mechaniczną metodę antykoncepcji

OHSS może szybko się nasilać (w ciągu 24 godzin do kilku dni) i przekształcić w poważny stan kliniczny. Z tego powodu pacjentki powinny pozostawać pod ścisłą obserwacją przez co najmniej 2 tygodnie po podaniu hCG.¹¹

W przypadku technik wspomaganego rozrodu (ART), aspiracja wszystkich pęcherzyków przed owulacją może ograniczyć występowanie zespołu hiperstymulacji.¹²

W przypadku zajścia w ciążę, OHSS może mieć cięższą postać i trwać dłużej. Najczęściej OHSS występuje po przerwaniu leczenia hormonalnego i osiąga największe nasilenie po około 7-10 dniach od zakończenia leczenia. Zazwyczaj OHSS ustępuje samoistnie z początkiem krwawienia miesiączkowego.¹³

Jeśli wystąpi ciężka postać OHSS, należy:¹⁴

• Przerwać leczenie gonadotropinami (o ile jest jeszcze w toku)
• Hospitalizować pacjentkę
• Rozpocząć specyficzne dla OHSS leczenie

Należy zwrócić szczególną uwagę, że OHSS występuje częściej u pacjentek z zespołem policystycznych jajników.¹⁵

Ciąża mnoga

Ciąża mnoga, szczególnie z dużą liczbą płodów, zwiększa ryzyko powikłań położniczych i okołoporodowych. U pacjentek, u których owulację stymuluje się gonadotropinami, częstość występowania ciąż mnogich jest znacząco większa w porównaniu z naturalnym zapłodnieniem. Większość takich ciąż stanowią ciąże bliźniacze.¹⁶

W celu ograniczenia do minimum ryzyka ciąży mnogiej zaleca się dokładne kontrolowanie reakcji jajników na stymulację. U pacjentek poddawanych procedurom wspomaganego rozrodu (ART), ryzyko ciąży mnogiej związane jest głównie z następującymi czynnikami:¹⁷

• Liczba przeniesionych zarodków
• Jakość przeniesionych zarodków
• Wiek pacjentki

Przed rozpoczęciem leczenia należy koniecznie poinformować pacjentkę o potencjalnym ryzyku ciąży mnogiej.¹⁸

Powikłania ciąży

Utrata ciąży

Częstość utraty ciąży wskutek niedonoszenia lub poronienia jest większa u pacjentek poddawanych stymulacji wzrostu pęcherzyków w ramach procedur wspomaganego rozrodu (ART) niż w populacji ogólnej. To istotne ryzyko należy przedstawić pacjentkom przed rozpoczęciem leczenia.¹⁹

Ciąża pozamaciczna

Kobiety z chorobą jajowodów w wywiadzie są narażone na zwiększone ryzyko ciąży pozamacicznej, niezależnie od tego czy ciąża jest wynikiem zapłodnienia spontanicznego, czy leczenia niepłodności. Częstość występowania ciąży pozamacicznej po zapłodnieniu pozaustrojowym (IVF) wynosi od 2% do 5%, w porównaniu z 1% do 1,5% w ogólnej populacji.²⁰

Nowotwory układu rozrodczego

U kobiet poddawanych wielokrotnie leczeniu niepłodności odnotowano przypadki nowotworów jajników i innych narządów układu rozrodczego, zarówno łagodnych jak i złośliwych. Do tej pory nie ustalono jednoznacznie, czy leczenie gonadotropinami zwiększa podstawowe ryzyko wystąpienia tych nowotworów u niepłodnych kobiet.²¹

Wrodzone wady rozwojowe

Częstość występowania wrodzonych wad rozwojowych po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu (ART) może być nieznacznie większa niż w przypadku zapłodnień spontanicznych. Uważa się, że jest to spowodowane różnicami w cechach rodzicielskich (np. wiek matki, parametry nasienia) oraz większą częstością występowania ciąż mnogich.²²

Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe

Zwiększone ryzyko wystąpienia żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych w trakcie lub po zakończeniu leczenia gonadotropinami może dotyczyć kobiet z następującymi czynnikami ryzyka:²⁴