Kwasica mleczanowa – poważne powikłanie metaboliczne

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale niezwykle poważne powikłanie metaboliczne, które może wystąpić podczas terapii metforminą. Zjawisko to obserwuje się najczęściej w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, zaburzeń oddechowych lub posocznicy. Należy pamiętać, że nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co bezpośrednio zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

Sytuacje wymagające czasowego wstrzymania terapii

W przypadku wystąpienia objawów odwodnienia, takich jak ciężka biegunka, wymioty, gorączka lub zmniejszona podaż płynów, należy tymczasowo wstrzymać podawanie metforminy. W takiej sytuacji konieczny jest kontakt z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia dalszego postępowania.²

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

U pacjentów leczonych preparatem Meladine SR należy zachować szczególną ostrożność przy wprowadzaniu innych leków mogących zaburzać czynność nerek, takich jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko kwasicy mleczanowej obejmują:³

• Nadmierne spożycie alkoholu – alkohol może nasilać działanie metforminy na metabolizm kwasu mlekowego
• Niewydolność wątroby – upośledzona funkcja wątroby ogranicza zdolność eliminacji kwasu mlekowego
• Niedostatecznie kontrolowana cukrzyca – zwiększa skłonność do zaburzeń metabolicznych
• Ketoza – stan metaboliczny nasilający ryzyko kwasicy
• Długotrwałe głodzenie – prowadzi do zaburzeń metabolicznych i odwodnienia
• Stany związane z niedotlenieniem – ograniczają metabolizm tlenowy
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Należy udzielić pacjentom i ich opiekunom szczegółowych informacji na temat ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz nauczyć ich rozpoznawania jej objawów.⁴ Kwasicę mleczanową charakteryzują następujące objawy:⁵

• Duszność kwasicza – przyspieszony, głęboki oddech jako mechanizm kompensacyjny
• Ból brzucha – często o charakterze rozlanym
• Skurcze mięśni – spowodowane zaburzeniami elektrolitowymi
• Astenia – ogólne osłabienie organizmu
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała
• Śpiączka – w zaawansowanych przypadkach

W przypadku wystąpienia powyższych objawów, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej. Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej obejmuje:^{Monitorowanie czynności nerek}

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą należy określić współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR), a następnie regularnie monitorować ten parametr w trakcie terapii.⁷ Należy pamiętać, że stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z GFR < 30 mL/min. W przypadku wystąpienia stanów chorobowych mogących wpływać na funkcję nerek, należy tymczasowo odstawić metforminę.⁸

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca są szczególnie narażeni na wystąpienie niedotlenienia oraz rozwój wtórnej niewydolności nerek. U chorych ze stabilną przewlekłą niewydolnością serca metformina może być stosowana wyłącznie pod warunkiem regularnej kontroli zarówno czynności serca, jak i funkcji nerek.⁹

U pacjentów z ostrą lub niestabilną niewydolnością serca stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na istotnie zwiększone ryzyko powikłań metabolicznych.¹⁰

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Ze względu na ograniczone dane kliniczne dotyczące skuteczności terapeutycznej metforminy w redukcji ryzyka lub opóźnianiu wystąpienia cukrzycy typu 2 u osób w wieku 75 lat i starszych, nie zaleca się rozpoczynania leczenia metforminą w tej grupie wiekowej.¹¹

Stosowanie metforminy a badania obrazowe z kontrastem

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych podczas badań radiologicznych może prowadzić do rozwoju nefropatii kontrastowej, skutkującej kumulacją metforminy i zwiększeniem ryzyka kwasicy mleczanowej. Z tego powodu należy przestrzegać następującego schematu postępowania:¹²

1. Przerwać stosowanie metforminy przed planowanym badaniem lub bezpośrednio w trakcie badania z użyciem środka kontrastowego
2. Nie podawać metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Wznowić leczenie metforminą dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i potwierdzeniu jej stabilności

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

W przypadku planowanych zabiegów operacyjnych w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynkowym lub zewnątrzoponowym, konieczne jest wdrożenie następującego protokołu postępowania:¹³

1. Przerwać podawanie metforminy bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym
2. Wznowić leczenie nie wcześniej niż po 48 godzinach od zakończenia zabiegu
3. Przed ponownym włączeniem leku upewnić się, że pacjent może przyjmować pokarmy drogą doustną
4. Przed wznowieniem terapii metforminą ocenić czynność nerek i potwierdzić jej stabilność

Dodatkowe zalecenia i monitorowanie leczenia

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci przyjmujący Meladine SR powinni ściśle przestrzegać zaleceń dietetycznych z równomiernym rozkładem spożycia węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą lub otyłością powinni kontynuować dietę niskokaloryczną pod nadzorem specjalisty. Regularne badania laboratoryjne charakterystyczne dla monitorowania cukrzycy są niezbędne dla oceny skuteczności i bezpieczeństwa terapii.¹⁴

Monitorowanie stężenia witaminy B12

Długotrwałe stosowanie metforminy może prowadzić do zmniejszenia stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko niedoboru tej witaminy wzrasta wraz z:¹⁵

• Zwiększeniem dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Występowaniem czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. przy wystąpieniu niedokrwistości lub neuropatii) należy monitorować jej stężenie w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 zaleca się okresowe kontrolowanie jej stężenia we krwi.¹⁶

Terapię metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest tolerowana i nie wystąpiły przeciwwskazania. W przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy B12, konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia uzupełniającego zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹⁷

Ryzyko hipoglikemii

Metformina sama w sobie nie wywołuje hipoglikemii, jednak należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy, które mogą powodować obniżenie stężenia glukozy we krwi poniżej wartości prawidłowych.¹⁸

Dodatkowe informacje dla pacjenta

Pacjentów należy poinformować, że otoczka tabletki o przedłużonym uwalnianiu może być widoczna w stolcu, co jest zjawiskiem normalnym i nie wpływa na skuteczność leczenia.¹⁹

Warto podkreślić, że produkt leczniczy Meladine SR zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu i może być bezpiecznie stosowany przez pacjentów na diecie niskosodowej.²⁰