Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Levalox

Levalox (lewofloksacyna) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka przed wdrożeniem leczenia, szczególnie u pacjentów, którzy wcześniej doświadczyli ciężkich reakcji niepożądanych po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów. W takich przypadkach terapię lewofloksacyną należy rozpoczynać tylko przy braku alternatywnych metod leczenia i po dokładnej ocenie ryzyka¹.

Oporność bakterii i odpowiedni dobór antybiotyku

Istotnym aspektem przy wyborze lewofloksacyny jako opcji terapeutycznej jest świadomość potencjalnej oporności drobnoustrojów. Metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) zwykle wykazują oporność krzyżową na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę. Z tego powodu nie zaleca się stosowania leku w zakażeniach wywołanych lub potencjalnie wywołanych przez MRSA, chyba że badania laboratoryjne potwierdzą wrażliwość patogenu².

Przy leczeniu zakażeń dróg moczowych należy uwzględnić, że oporność Escherichia coli na fluorochinolony różni się w poszczególnych krajach Unii Europejskiej. Lekarze powinni brać pod uwagę lokalne dane epidemiologiczne dotyczące oporności³.

Lewofloksacynę można stosować w leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok i zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli wyłącznie po potwierdzeniu właściwej diagnozy⁴.

W przypadku płucnej postaci wąglika, stosowanie lewofloksacyny opiera się na wynikach badań wrażliwości Bacillus anthracis in vitro, badaniach na zwierzętach oraz ograniczonych danych klinicznych. Należy stosować się do aktualnych krajowych i międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia wąglika⁵.

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów leczonych fluorochinolonami, niezależnie od wieku i wcześniejszych czynników ryzyka, raportowano rzadkie przypadki długotrwałych (trwających miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych dotyczących różnych układów organizmu (mięśniowo-szkieletowego, nerwowego, psychicznego i narządów zmysłów). Przy wystąpieniu pierwszych objawów ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać leczenie lewofloksacyną i skierować pacjenta do lekarza prowadzącego⁶.

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Zapalenie i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa) może wystąpić w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, a nawet do kilku miesięcy po jego zakończeniu. Ryzyko tych powikłań zwiększa się u następujących grup pacjentów:

• osoby starsze
• pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• pacjenci po przeszczepie narządu miąższowego
• osoby otrzymujące dawki dobowe lewofloksacyny 1000 mg
• pacjenci leczeni jednocześnie kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie lewofloksacyną, rozważyć alternatywne leczenie i odpowiednio postępować z chorą kończyną (np. unieruchomienie). Jeśli wystąpią objawy tendinopatii, nie należy stosować kortykosteroidów⁷.

Tętniak aorty, rozwarstwienie aorty i niedomykalność zastawek serca

Badania epidemiologiczne wykazały zwiększone ryzyko tętniaka aorty i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawek aortalnej i mitralnej po zastosowaniu fluorochinolonów. U pacjentów leczonych fluorochinolonami odnotowano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także niedomykalności zastawek serca⁸.

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

• dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• wcześniej zdiagnozowany tętniak aorty i/lub rozwarstwienie aorty
• choroba zastawki serca
• zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta)
• nadciśnienie tętnicze
• reumatoidalne zapalenie stawów
• zapalenie tętnic Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
• miażdżyca
• zespół Sjögrena
• infekcyjne zapalenie wsierdzia

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia jest wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami systemowymi⁹.

Należy poinformować pacjentów o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia:

• nagłego bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej
• ostrych duszności
• kołatania serca
• obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych

¹⁰

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, szczególnie o ciężkim, uporczywym i/lub krwawym przebiegu, występująca podczas lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną (nawet kilka tygodni po leczeniu), może być objawem choroby związanej z Clostridium difficile (CDAD). CDAD może mieć różne nasilenie, od lekkiego do zagrażającego życiu, a najcięższą postacią jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Należy rozważyć to rozpoznanie u pacjentów z ciężką biegunką. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i wdrożyć odpowiednie leczenie. Produkty lecznicze hamujące perystaltykę są przeciwwskazane w tej sytuacji¹¹.

Pacjenci ze skłonnością do drgawek

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie i powinna być stosowana szczególnie ostrożnie u osób ze skłonnością do drgawek lub przyjmujących jednocześnie substancje obniżające próg drgawkowy, takie jak teofilina. W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego należy przerwać leczenie lewofloksacyną¹².

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub rzeczywistym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej są bardziej podatni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia chinolonami. Jeśli lewofloksacyna jest wskazana u tych pacjentów, należy monitorować ich pod kątem wystąpienia hemolizy¹³.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki¹⁴.

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może powodować ciężkie, potencjalnie śmiertelne reakcje nadwrażliwości (np. obrzęk naczynioruchowy aż do wstrząsu anafilaktycznego), niekiedy po podaniu pierwszej dawki. W przypadku wystąpienia takich reakcji pacjent powinien natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem lub pogotowiem ratunkowym¹⁵.

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny odnotowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:

• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, zespół Lyella)
• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Powyższe reakcje mogą stanowić zagrożenie dla życia lub prowadzić do zgonu. Pacjenta należy poinformować o objawach podmiotowych i przedmiotowych ciężkich reakcji skórnych oraz ściśle monitorować. W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na te reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozważyć alternatywne leczenie. Nie należy nigdy ponownie włączać lewofloksacyny u pacjentów, u których wystąpiła wcześniej ciężka reakcja skórna związana z tym lekiem¹⁶.

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, raportowano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym hipoglikemię i hiperglikemię, występujące częściej u osób starszych, zwłaszcza pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy. W przypadku wystąpienia zaburzeń glikemii należy przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć alternatywną terapię przeciwbakteryjną niefluorochinolonową¹⁷.

Zapobieganie nadwrażliwości na światło

Podczas leczenia lewofloksacyną zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Aby zapobiec nadwrażliwości, zaleca się, by pacjent niepotrzebnie nie narażał się na działanie silnego światła słonecznego lub sztucznego promieniowania UV (np. lampy kwarcowe, solarium) podczas leczenia i przez 48 godzin po jego zakończeniu¹⁸.

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów otrzymujących lewofloksacynę jednocześnie z antagonistami witaminy K (np. warfaryną) mogą wystąpić zwiększone wartości parametrów krzepnięcia krwi (PT, INR) i/lub krwawienia. Z tego powodu należy monitorować parametry krzepnięcia u pacjentów przyjmujących te leki jednocześnie¹⁹.

Reakcje psychotyczne

U pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę, raportowano reakcje psychotyczne. Bardzo rzadko ich konsekwencją były myśli samobójcze i zachowania zagrażające bezpieczeństwu pacjenta, występujące niekiedy po podaniu jednej dawki. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie leku i poinstruować pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem. Należy rozważyć alternatywną terapię przeciwbakteryjną niefluorochinolonową. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie²⁰.

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym lewofloksacynę, u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• wrodzony zespół długiego odstępu QT
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, antybiotyki makrolidowe, leki przeciwpsychotyczne)
• nieskorygowane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Pacjenci w podeszłym wieku i kobiety mogą być bardziej wrażliwi na działanie leków wydłużających odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując lewofloksacynę w tych grupach²¹.

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, które mogą objawiać się parestezjami, niedoczulicą, zaburzeniami czucia lub osłabieniem. Pacjentom leczonym lewofloksacyną należy zalecić, aby przed kontynuacją leczenia poinformowali lekarza o wystąpieniu objawów neuropatii, takich jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, w celu zapobieżenia rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej choroby²².

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Podczas stosowania lewofloksacyny zgłaszano przypadki martwicy wątroby, aż do zakończonej zgonem niewydolności wątroby, głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami podstawowymi, np. posocznicą. Należy poinformować pacjenta, że jeśli wystąpią objawy choroby wątroby (jadłowstręt, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwy brzuch), konieczne jest przerwanie leczenia i kontakt z lekarzem²³.

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano ciężkie działania niepożądane, w tym zakończone zgonem i wymagające wspomaganego oddychania, związane ze stosowaniem fluorochinolonów u tych pacjentów. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie²⁴.

Zaburzenia widzenia

Jeśli u pacjenta wystąpią zaburzenia widzenia lub jakiekolwiek zmiany dotyczące oczu, należy niezwłocznie skonsultować się z okulistą²⁵.

Nadkażenie

Stosowanie lewofloksacyny, zwłaszcza długotrwałe, może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. W przypadku wystąpienia nadkażenia podczas terapii należy podjąć odpowiednie działania²⁶.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych lewofloksacyną wynik testu wykrywającego opioidy w moczu może być fałszywie dodatni. Może być konieczne potwierdzenie dodatniego wyniku za pomocą bardziej swoistej metody. Lewofloksacyna może również hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy²⁷.

Ostre zapalenie trzustki

U pacjentów stosujących lewofloksacynę może wystąpić ostre zapalenie trzustki. Pacjentów należy poinformować o charakterystycznych objawach tego schorzenia. Osoby, u których pojawiają się nudności, złe samopoczucie, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, ostry ból brzucha lub wymioty, powinny natychmiast zostać poddane ocenie lekarskiej. W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia trzustki należy przerwać stosowanie lewofloksacyny; jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, nie należy wznawiać leczenia tym lekiem. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie²⁸.

Informacje dodatkowe

Produkt Levalox zawiera barwnik, żółcień pomarańczową (E 110), który może powodować reakcje alergiczne²⁹.