Właściwości farmakodynamiczne klindamycyny

Klindamycyna, substancja czynna leku Klimicin 300 mg, należy do grupy linkozamidów – antybiotyków stosowanych w leczeniu zakażeń bakteryjnych. Pod względem klasyfikacji farmakoterapeutycznej zaliczana jest do leków przeciwbakteryjnych do stosowania ogólnego (kod ATC: J01FF01), a ściślej do podgrupy linkozamidów.¹

Mechanizm działania przeciwbakteryjnego

Klindamycyna wykazuje zarówno działanie bakteriostatyczne, jak i bakteriobójcze, przy czym efekt zależy od stężenia antybiotyku w miejscu infekcji oraz wrażliwości zwalczanych drobnoustrojów. Jako półsyntetyczna pochodna linkomycyny, działa poprzez hamowanie syntezy białek bakteryjnych.²

Na poziomie molekularnym, klindamycyna łączy się z podjednostką 50S rybosomu bakteryjnego, hamując proces transpeptydacji, co blokuje tworzenie łańcucha peptydowego. Warto zaznaczyć, że ten sam mechanizm działania charakteryzuje antybiotyki makrolidowe (erytromycynę) oraz chloramfenikol. Z uwagi na konkurencyjne hamowanie tego samego miejsca wiązania, w warunkach in vitro wykazują one działanie antagonistyczne, co stanowi podstawę do unikania jednoczesnego stosowania klindamycyny z antybiotykami makrolidowymi i chloramfenikolem.³

Zahamowanie syntezy białek powoduje istotne zmiany w funkcjonowaniu komórek bakteryjnych:⁴

• Zmianę składu ściany komórki bakteryjnej
• Zmniejszenie zdolności wiązania z komórkami gospodarza
• Redukcję uwalniania toksyn paciorkowcowych
• Ograniczenie produkcji beta-laktamaz

Oprócz bezpośredniego hamowania syntezy białek, klindamycyna wykazuje dodatkowe korzystne działania immunomodulujące, poprzez:⁵

• Indukcję opsonizacji
• Wiązanie dopełniacza
• Wzmożenie procesu fagocytozy
• Ułatwianie wewnątrzkomórkowego niszczenia bakterii

Charakterystyczną cechą działania klindamycyny jest długotrwałe łączenie się z rybosomami, co prowadzi do wydłużonego działania poantybiotykowego, czyli utrzymywania się efektu przeciwbakteryjnego nawet po spadku stężenia leku poniżej wartości minimalnego stężenia hamującego.⁶

Mechanizmy oporności bakteryjnej

Bakterie mogą nabywać oporność na działanie klindamycyny poprzez różne mechanizmy:⁷

• Metylację rybosomalnego miejsca wiązania – najważniejszy mechanizm oporności
• Mutację chromosomalną białka rybosomalnego
• Enzymatyczną inaktywację wywołaną adenylotransferazą plazmidów (występuje w niektórych szczepach gronkowców)

Szczególnie istotna jest metylacja rybosomalnego miejsca wiązania, która prowadzi do krzyżowej oporności na trzy grupy antybiotyków: linkozamidy, makrolidy i streptograminy (fenotyp B MLS). Ten typ oporności indukcyjnej jest związany z plazmidami i występuje w niektórych szczepach Staphylococcus aureus oraz Bacteroides fragilis.⁸

Adenylacja klindamycyny skutkuje zmniejszoną aktywnością bakteriobójczą oraz obniżoną skutecznością przy wysokim poziomie inokulum. Mechanizm ten jest związany z genami plazmidów kodującymi enzymy inaktywujące antybiotyk.⁹

Warto podkreślić, że między klindamycyną a linkomycyną istnieje całkowita oporność krzyżowa.¹⁰

Spektrum aktywności przeciwbakteryjnej

Klindamycyna jest antybiotykiem o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego, skutecznym wobec wielu patogenów tlenowych i beztlenowych. Wykazuje szczególnie wysoką skuteczność w leczeniu zakażeń wywołanych przez Bacteroides fragilis, chociaż w ostatnich latach obserwuje się wzrastającą oporność szczepów Bacteroides spp. na wiele antybiotyków, w tym na klindamycynę.¹¹

Istotnym ograniczeniem spektrum działania jest brak skuteczności wobec tlenowych bakterii Gram-ujemnych.¹²

Przy stosowaniu klindamycyny należy uwzględnić lokalne dane dotyczące rozpowszechnienia oporności, które mogą różnić się w zależności od lokalizacji geograficznej i czasu. W przypadku wysokiego odsetka oporności na danym obszarze, zwłaszcza w kontekście ciężkich zakażeń, zaleca się konsultację ze specjalistą.¹³

Drobnoustroje wrażliwe na działanie klindamycyny

Wyniki badań in vitro wskazują na następujące grupy drobnoustrojów wrażliwych na działanie klindamycyny:¹⁴¹⁵

• Ziarenkowce tlenowe Gram-dodatnie:
  • Staphylococcus aureus
  • Staphylococcus epidermidis (zarówno szczepy wytwarzające penicylinazę, jak i niewytwarzające penicylinazy)
  • Streptococcus spp., zwłaszcza Streptococcus pneumoniae i Streptococcus pyogenes (grupa A)
• Pałeczki beztlenowe Gram-ujemne:
  • Bacteroides spp., w tym Bacteroides melaninogenicus i Bacteroides fragilis
  • Fusobacterium spp.
• Ziarenkowce beztlenowe i mikroaerofilne Gram-dodatnie:
  • Peptococcus spp.
  • Peptostreptococcus spp.

Należy zaznaczyć, że niektóre szczepy pierwotnie oporne na erytromycynę mogą szybko nabywać oporność również na klindamycynę.¹⁶

Drobnoustroje typowo oporne na klindamycynę

Następujące drobnoustroje wykazują oporność na działanie klindamycyny:¹⁷

• Enterococcus spp.
• Pałeczki tlenowe Gram-ujemne

Drobnoustroje o zmiennej wrażliwości na klindamycynę

Pewne drobnoustroje charakteryzują się zmienną wrażliwością na klindamycynę, co oznacza, że w zależności od szczepu i warunków mogą być wrażliwe lub oporne:¹⁸

• Clostridium difficile
• Bacteroides gracilis
• Flavobacterium spp.

Aktywność przeciwko innym patogenom

Poza działaniem przeciwbakteryjnym, klindamycyna wykazuje również aktywność przeciwko niektórym pierwotniakowym i grzybiczym patogenom:¹⁹

• Pierwotniaki:
  • Toxoplasma gondii
  • Plasmodium falciparum
  • Plasmodium vivax
  • Babesia spp.
• Grzyby:
  • Pneumocystis jiroveci (dawniej carinii) – w skojarzeniu z prymachiną

Kliniczne wartości stężeń granicznych

Poniżej przedstawiono kliniczne wartości stężeń granicznych MIC (ang. Minimal Inhibitory Concentration – minimalne stężenie hamujące) według Europejskiego Komitetu ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST) z 2012 roku (wersja 2.0):²⁰

Warto podkreślić, że indukcyjna oporność na klindamycynę może być oceniona tylko w obecności antybiotyku makrolidowego. Natomiast wartości graniczne niezwiązane z określonymi gatunkami bakterii nie zostały ustalone ze względu na niewystarczające dane farmakodynamiczne dotyczące stężeń granicznych makrolidów, linkozamidów i streptogramin w stosunku do bakterii bez określonej przynależności do konkretnej grupy.²¹