Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Gliptivil Combo

Produkt leczniczy Gliptivil Combo (wildagliptyna/metformina) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Lekarze powinni być świadomi potencjalnych zagrożeń związanych z terapią oraz odpowiednio monitorować pacjentów¹.

Ogólne informacje dotyczące zastosowania

Należy pamiętać, że wildagliptyna/metformina nie zastępuje insuliny u pacjentów wymagających podawania insuliny i nie należy jej stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1².

Kwasica mleczanowa – poważne powikłanie metaboliczne

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale potencjalnie śmiertelne powikłanie metaboliczne, występujące najczęściej przy ostrym pogorszeniu czynności nerek, chorobach układu krążenia lub oddechowego, a także podczas posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej³.

W przypadku odwodnienia pacjenta (spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów) należy tymczasowo wstrzymać podawanie metforminy i pilnie skonsultować się z lekarzem⁴.

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

U pacjentów leczonych metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii produktami leczniczymi mogącymi poważnie zaburzyć czynność nerek, takimi jak:⁵

• leki przeciwnadciśnieniowe
• leki moczopędne
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Pozostałe istotne czynniki ryzyka obejmują:⁶

• nadmierne spożycie alkoholu – alkohol może nasilać działanie metforminy na metabolizm kwasu mlekowego
• niewydolność wątroby – ogranicza metabolizm mleczanów
• źle kontrolowana cukrzyca – prowadzi do zaburzeń metabolicznych
• ketoza – stan zwiększonego wytwarzania ciał ketonowych
• długotrwałe głodzenie – zaburza metabolizm węglowodanów
• stany związane z niedotlenieniem – prowadzą do nasilenia beztlenowych przemian metabolicznych
• jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjentów i ich opiekunów należy szczegółowo poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Charakterystyczne objawy tego stanu obejmują:⁷

• duszność kwasicza – pogłębiony, przyspieszony oddech wynikający z kompensacji kwasicy
• ból brzucha – często o znacznym nasileniu
• skurcze mięśni – wynikające z zaburzeń elektrolitowych
• astenia – osłabienie organizmu
• hipotermia – obniżenie temperatury ciała
• śpiączka – w zaawansowanych przypadkach

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej⁸.

Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej

Odchylenia od wartości prawidłowych w badaniach laboratoryjnych w przypadku kwasicy mleczanowej obejmują:^{Stosowanie środków kontrastowych zawierających jod}

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym. Stan ten może powodować kumulację metforminy i znacząco zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej¹⁰.

W związku z tym należy:¹¹

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego
2. Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Wznowić podawanie metforminy wyłącznie po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

Ocena czynności nerek

Współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia, a następnie monitorować w regularnych odstępach czasu. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR poniżej 30 mL/minutę i powinna być tymczasowo odstawiona w przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek¹².

Szczególną ostrożność należy zachować podczas jednoczesnego stosowania leków, które mogą:¹³

• wpływać na czynność nerek
• powodować istotne zmiany hemodynamiczne
• hamować transport nerkowy, zwiększając ogólnoustrojową ekspozycję na metforminę

Zaburzenia czynności wątroby

Produktu Gliptivil Combo nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, włączając pacjentów, u których aktywność aminotransferazy alaninowej (AlAT) lub asparaginianowej (AspAT) przed rozpoczęciem leczenia przekracza ponad 3-krotnie górną granicę normy (ULN)¹⁴.

Monitorowanie enzymów wątrobowych

Po zastosowaniu wildagliptyny zgłaszano rzadkie przypadki zaburzeń czynności wątroby, w tym zapalenie wątroby. Przebiegały one zazwyczaj bezobjawowo, bez następstw klinicznych, a wyniki prób czynnościowych wątroby powracały do normy po zaprzestaniu leczenia¹⁵.

Schemat monitorowania funkcji wątroby:¹⁶

1. Próby czynnościowe wątroby należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia w celu poznania wartości wyjściowej
2. Podczas pierwszego roku terapii należy monitorować czynność wątroby co 3 miesiące
3. Po pierwszym roku terapii – okresowe monitorowanie

W przypadku stwierdzenia podwyższonej aktywności aminotransferaz należy:¹⁷

1. Powtórzyć badania w celu potwierdzenia wyniku
2. Wykonywać częste kontrole do momentu ustąpienia zaburzeń
3. W przypadku utrzymywania się aktywności AspAT lub AlAT na poziomie co najmniej 3-krotnie przekraczającym górną granicę normy, zaleca się przerwanie leczenia

Jeśli u pacjenta wystąpi żółtaczka lub inne objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Gliptivil Combo¹⁸.

Po przerwaniu terapii wildagliptyną/metforminą i uzyskaniu prawidłowych wyników prób czynnościowych wątroby, nie należy ponownie rozpoczynać stosowania tego leku¹⁹.

Zaburzenia skóry

W badaniach nieklinicznych na małpach, którym podawano wildagliptynę, obserwowano zmiany chorobowe skóry, w tym powstawanie pęcherzy i owrzodzeń na kończynach²⁰.

Mimo że w badaniach klinicznych nie obserwowano zwiększonej częstości występowania zmian skórnych, doświadczenie kliniczne u pacjentów ze skórnymi powikłaniami cukrzycowymi jest ograniczone. Ponadto po wprowadzeniu wildagliptyny do obrotu zgłaszano przypadki występowania pęcherzowych i złuszczających zmian skórnych²¹.

W ramach rutynowego postępowania z pacjentami chorymi na cukrzycę zaleca się monitorowanie zaburzeń skóry, szczególnie pod kątem powstawania pęcherzy i owrzodzeń²².

Ostre zapalenie trzustki

Stosowanie wildagliptyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Pacjentów należy poinformować o charakterystycznych objawach tego schorzenia²³.

W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy:²⁴

1. Natychmiast przerwać stosowanie wildagliptyny
2. W przypadku potwierdzenia diagnozy – nie wznawiać leczenia wildagliptyną

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki w wywiadzie²⁵.

Hipoglikemia

Pochodne sulfonylomocznika mogą wywoływać hipoglikemię. U pacjentów otrzymujących wildagliptynę w skojarzeniu z sulfonylomocznikiem istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia tego powikłania. W celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii można rozważyć zmniejszenie dawki sulfonylomocznika²⁶.

Postępowanie przy zabiegach chirurgicznych

Podawanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w znieczuleniu:²⁷

• ogólnym
• podpajęczynkowym
• zewnątrzoponowym

Leczenie metforminą można wznowić wyłącznie:²⁸

1. Nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu chirurgicznego
2. Po wznowieniu odżywiania doustnego
3. Po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna