Specjalne ostrzeżenia
Etform 850

Specjalne ostrzeżenia dotyczące kwasicy mleczanowej

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, jednakże poważne powikłanie metaboliczne, występujące najczęściej w przypadku nagłego pogorszenia funkcjonowania nerek, chorób układu krążenia lub oddechowego, a także posocznicy. Pogorszenie czynności nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

W przypadku wystąpienia odwodnienia spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub ograniczonym przyjmowaniem płynów, należy tymczasowo wstrzymać podawanie metforminy i skonsultować się z lekarzem. U pacjentów przyjmujących metforminę należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym rozpoczynaniu terapii produktami leczniczymi, które mogą istotnie zaburzać czynność nerek (takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, diuretyki oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne).²

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do istotnych czynników ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej należą:³

• Nadmierne spożycie alkoholu – alkohol wpływa na metabolizm mleczanów w wątrobie
• Niewydolność wątroby – upośledzenie funkcji detoksykacyjnych organizmu
• Źle kontrolowana cukrzyca – zaburzenia metaboliczne nasilające procesy glikolizy beztlenowej
• Ketoza – stan zwiększonego stężenia ciał ketonowych we krwi
• Długotrwałe głodzenie – prowadzące do zaburzeń metabolicznych
• Wszelkie stany związane z niedotlenieniem tkanek – sprzyjające glikolizie beztlenowej
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywoływać kwasicę mleczanową

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjentów i ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o charakterystycznych objawach tego powikłania. Kwasica mleczanowa manifestuje się poprzez wystąpienie duszności kwasiczej, bólu brzucha, skurczów mięśniowych, astenii (znacznego osłabienia) oraz hipotermii, po których może nastąpić śpiączka. W przypadku wystąpienia objawów sugerujących kwasicę mleczanową pacjent powinien natychmiast przerwać przyjmowanie metforminy i zgłosić się po pomoc medyczną.⁴

Rozpoznanie kwasicy mleczanowej potwierdza się poprzez odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych:<sup data-drug="Etform 850" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi (5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.”>5

• Zmniejszenie wartości pH krwi (<7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (>5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów

Wpływ na czynność serca

Pacjenci z niewydolnością serca wykazują zwiększoną podatność na niedotlenienie i ryzyko rozwoju niewydolności nerek. U pacjentów ze stabilną przewlekłą niewydolnością serca metformina może być stosowana pod warunkiem regularnego monitorowania czynności serca i nerek. Należy zdecydowanie podkreślić, że u pacjentów z ostrą lub niewyrównaną niewydolnością serca stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane.⁶

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą konieczne jest oznaczenie współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR), a następnie regularne kontrolowanie tego parametru w trakcie terapii. Stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z GFR <30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek, leczenie metforminą należy tymczasowo wstrzymać.<sup data-drug="Etform 850" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Wartość GFR należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu, patrz punkt 4.2. Stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z GFR 7

Środki kontrastujące zawierające jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastujących zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii kontrastowej, powodującej kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. W przypadku planowanego badania obrazowego z zastosowaniem jodowych środków kontrastujących, należy przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub w trakcie badania i nie wznawiać jej podawania przez co najmniej 48 godzin po badaniu. Wznowienie leczenia metforminą możliwe jest wyłącznie po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu jej stabilności.⁸

Postępowanie przed zabiegami chirurgicznymi

Podawanie metforminy należy przerwać bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić najwcześniej po 48 godzinach od zabiegu chirurgicznego lub od momentu wznowienia odżywiania doustnego, pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i potwierdzenia jej stabilności.⁹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą u dzieci i młodzieży konieczne jest jednoznaczne potwierdzenie rozpoznania cukrzycy typu 2. W kontrolowanych badaniach klinicznych trwających rok nie zaobserwowano wpływu metforminy na wzrastanie i dojrzewanie. Z uwagi na brak długoterminowych danych dotyczących tych parametrów, zaleca się dokładną obserwację dzieci leczonych metforminą, szczególnie w okresie poprzedzającym dojrzewanie, z oceną potencjalnego wpływu leku na wzrastanie i rozwój.¹⁰

Dzieci w wieku od 10 do 12 lat

Należy podkreślić, że do kontrolowanych badań klinicznych włączono jedynie 15 dzieci w wieku od 10 do 12 lat. Chociaż nie odnotowano różnic w skuteczności i bezpieczeństwie stosowania metforminy u tych dzieci w porównaniu ze starszymi dziećmi i młodzieżą, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy przepisywaniu metforminy pacjentom w wieku 10-12 lat.¹¹

Dodatkowe zalecenia i środki ostrożności

Wszyscy pacjenci przyjmujący metforminę powinni kontynuować dietę z regularnym rozłożeniem spożycia węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni stosować dietę niskoenergetyczną. Regularnie należy przeprowadzać badania laboratoryjne służące kontroli cukrzycy.¹²

Monitoring poziomu witaminy B12

Metformina może powodować zmniejszenie stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko obniżenia stężenia witaminy B12 zwiększa się wraz z wielkością stosowanej dawki metforminy, czasem trwania leczenia oraz u pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru tej witaminy. W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. w postaci niedokrwistości lub neuropatii) należy monitorować jej stężenie w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 może być konieczne okresowe monitorowanie jej stężenia. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest tolerowane i nie występują przeciwwskazania, jednocześnie wprowadzając odpowiednią suplementację witaminy B12 zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹³

Ryzyko hipoglikemii

Sama metformina nie powoduje hipoglikemii, jednak zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku stosowania leczenia skojarzonego z insuliną lub innymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sulfonylomocznika lub meglitynidami), które mogą zwiększać ryzyko hipoglikemii.¹⁴