Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Dipperam HCT

Stosowanie produktu leczniczego Dipperam HCT wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności ze względu na złożony skład leku (amlodypina, walsartan, hydrochlorotiazyd) oraz potencjalne działania niepożądane. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały ustalone.¹

Pacjenci z niedoborem sodu i (lub) z hipowolemią

W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, obserwowano znaczne niedociśnienie tętnicze, w tym niedociśnienie ortostatyczne, u 1,7% pacjentów otrzymujących maksymalną dawkę amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem (10 mg + 320 mg + 25 mg). Dla porównania, częstość ta wynosiła 1,8% u pacjentów leczonych walsartanem z HCT (320 mg + 25 mg), 0,4% u pacjentów otrzymujących amlodypinę z walsartanem (10 mg + 320 mg) i 0,2% u osób otrzymujących HCT z amlodypiną (25 mg + 10 mg).²

U pacjentów z niedoborem sodu i/lub hipowolemią (np. otrzymujących duże dawki leków moczopędnych) może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu stosowania produktu Dipperam HCT. Zaleca się wyrównanie tych niedoborów przed rozpoczęciem terapii tym produktem leczniczym.³

W przypadku wystąpienia nadmiernego niedociśnienia tętniczego podczas stosowania produktu Dipperam HCT, należy:

• ułożyć pacjenta w pozycji na plecach
• w razie konieczności, podać w infuzji dożylnej 0,9% roztwór chlorku sodu
• kontynuować leczenie po ustabilizowaniu ciśnienia krwi⁴

Zmiany stężenia elektrolitów

W kontrolowanych badaniach klinicznych z zastosowaniem amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem zaobserwowano, że u wielu pacjentów występuje niemal zrównoważenie przeciwstawnego wpływu walsartanu (320 mg) i hydrochlorotiazydu (25 mg) na stężenie potasu w surowicy. Jednak u części pacjentów może przeważać jedno lub drugie działanie. Z tego powodu należy regularnie monitorować stężenie elektrolitów w surowicy w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń równowagi elektrolitowej.⁵

Kontrola stężenia elektrolitów i potasu w surowicy jest szczególnie istotna u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak:

• zaburzenia czynności nerek
• przyjmowanie innych produktów leczniczych mogących wpływać na równowagę elektrolitową
• zaburzenia równowagi elektrolitowej w wywiadzie⁶

Szczególne ostrzeżenia dotyczące walsartanu

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania walsartanu z:

• suplementami potasu
• lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas
• zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas
• innymi produktami leczniczymi, które mogą zwiększyć stężenie potasu (np. heparyna)

Jeśli takie połączenie jest wskazane, należy regularnie kontrolować stężenie potasu.⁷

Szczególne ostrzeżenia dotyczące hydrochlorotiazydu

Leczenie produktem Dipperam HCT można rozpocząć dopiero po wyrównaniu hipokaliemii i jakiejkolwiek współwystępującej hipomagnezemii. Tiazydowe leki moczopędne mogą spowodować wystąpienie hipokaliemii lub nasilić istniejącą hipokaliemię. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze schorzeniami, które mogą przebiegać ze wzmożoną utratą potasu, na przykład z:⁸

• nefropatią z utratą soli
• przednerkowym (kardiogennym) zaburzeniem czynności nerek

W przypadku wystąpienia hipokaliemii podczas stosowania hydrochlorotiazydu, należy przerwać podawanie produktu Dipperam HCT do czasu ustabilizowania równowagi potasowej.⁹

Tiazydowe leki moczopędne mogą również spowodować wystąpienie hiponatremii i zasadowicy hipochloremicznej lub nasilić istniejącą wcześniej hiponatremię. Obserwowano przypadki hiponatremii z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Leczenie hydrochlorotiazydem można rozpocząć dopiero po wyrównaniu istniejącej hiponatremii.¹⁰

W przypadku rozwinięcia się ciężkiej lub nagłej hiponatremii podczas stosowania produktu Dipperam HCT, leczenie należy przerwać do czasu normalizacji stężenia sodu we krwi.¹¹

U wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne należy okresowo kontrolować stężenie elektrolitów, zwłaszcza potasu, sodu i magnezu.¹²

Zaburzenia czynności nerek

Tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać azotemię u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stosujących produkt Dipperam HCT zaleca się okresowe kontrolowanie:

• stężenia elektrolitów (w tym potasu)
• stężenia kreatyniny
• stężenia kwasu moczowego¹³

Stosowanie produktu Dipperam HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z:

• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• bezmoczem
• pacjentów dializowanych¹⁴

Modyfikacja dawki produktu Dipperam HCT u pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²) nie jest konieczna.¹⁵

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkt leczniczy Dipperam HCT należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z:

• jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki

U tych pacjentów istnieje zwiększone ryzyko podwyższenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi.¹⁶

Przeszczepienie nerki

Dotychczas brak doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.¹⁷

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:

• Walsartan jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z żółcią
• U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wydłużony jest okres półtrwania amlodypiny i większe są wartości AUC
• Nie ustalono dokładnych zaleceń dotyczących dawkowania¹⁸

U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez zastoju żółci maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego produkt Dipperam HCT nie jest odpowiedni do stosowania u tych pacjentów.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem opisywano obrzęk naczynioruchowy, w tym:

• obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych
• obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka²⁰

U niektórych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował wcześniej po zastosowaniu innych produktów leczniczych, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Dipperam HCT i nigdy go nie wznawia.²¹

Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca/stan po zawale mięśnia sercowego

U osób podatnych zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron może spowodować zmiany czynności nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności tego układu, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptorów angiotensyny (takimi jak walsartan) powodowało:

• oligurię i/lub postępującą azotemię
• w rzadkich przypadkach ostrą niewydolność nerek i/lub zgon²²

W długotrwałym, kontrolowanym placebo badaniu (PRAISE-2) u pacjentów z niewydolnością serca stopnia III i IV wg NYHA (New York Heart Association Classification) o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny wiązało się z częstszymi doniesieniami o obrzęku płuc w porównaniu z placebo, mimo braku istotnych różnic w częstości zaostrzeń niewydolności serca.²³

Należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypiny, u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.²⁴

Ze względu na ograniczoną liczbę dostępnych danych zaleca się ostrożność podczas stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem, zwłaszcza w maksymalnej dawce (10 mg + 320 mg + 25 mg), u pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca.²⁵

Zwężenie zastawki aortalnej i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów z:

• zwężeniem zastawki mitralnej
• znaczącą stenozą aortalną niewysokiego stopnia²⁶

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, z wyjątkiem przypadków wymagających stosowania AIIRA. W przypadku stwierdzenia ciąży, należy:

• natychmiast przerwać podawanie AIIRA
• jeśli to wskazane, rozpocząć alternatywne leczenie²⁷

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni walsartanem (antagonistą receptora angiotensyny II), ponieważ ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywowany. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Dipperam HCT u tych pacjentów.²⁸

Układowy toczeń rumieniowaty

Istnieją doniesienia, że tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zaostrzać przebieg lub aktywować układowy toczeń rumieniowaty.²⁹

Inne zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować:

• zaburzenia tolerancji glukozy
• zwiększenie stężenia cholesterolu
• zwiększenie stężenia triglicerydów
• zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy³⁰

U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³¹

Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu, stosowanie produktu Dipperam HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z objawami hiperurykemii. Hydrochlorotiazyd może:

• spowodować zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy poprzez zmniejszenie jego klirensu
• wywołać lub nasilić hiperurykemię
• u podatnych pacjentów spowodować wystąpienie dny³²

Tiazydowe leki moczopędne zmniejszają wydalanie wapnia z moczem i mogą powodować przemijające, nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy bez znanych objawów zaburzeń jego metabolizmu. Produkt Dipperam HCT jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować tylko po wyrównaniu jakiejkolwiek istniejącej hiperkalcemii.³³

Jeśli w trakcie leczenia rozwinie się hiperkalcemia, stosowanie produktu Dipperam HCT należy przerwać. Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych należy okresowo kontrolować stężenie wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydowe leki moczopędne należy odstawić przed wykonaniem testów czynnościowych przytarczyc.³⁴

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji w trakcie stosowania produktu Dipperam HCT, należy przerwać leczenie.³⁵

Jeśli powtórne podanie leku moczopędnego jest konieczne, zaleca się ochronę obszarów skóry narażonych na światło słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA.³⁶

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów (w tym hydrochlorotiazyd) mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą:

• nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• przejściową krótkowzroczność
• ostrą jaskrę zamkniętego kąta³⁷

Objawy tej reakcji to:

• nagłe pogorszenie ostrości wzroku
• ból oka³⁸

Objawy te występują zwykle w okresie od kilku godzin do tygodni po rozpoczęciu stosowania produktu leczniczego. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³⁹

Podstawowym postępowaniem jest możliwie szybkie odstawienie hydrochlorotiazydu. W razie braku poprawy może być konieczne rozważenie natychmiastowego leczenia lub zabiegu chirurgicznego. Czynnikiem ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁴⁰

Uwagi ogólne

Należy zachować ostrożność u pacjentów ze znaną nadwrażliwością na inne produkty lecznicze z grupy antagonistów receptora angiotensyny II. Wystąpienie reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą.⁴¹

Osoby w podeszłym wieku (≥65 lat)

Ze względu na ograniczoną liczbę danych, u pacjentów w podeszłym wieku zaleca się ostrożność, w tym częstsze pomiary ciśnienia tętniczego, szczególnie przy stosowaniu amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem w maksymalnej dawce (10 mg + 320 mg + 25 mg).⁴²