Specjalne ostrzeżenia
Dipperam

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Dipperam

Przy stosowaniu produktu leczniczego Dipperam należy uwzględnić szereg istotnych aspektów bezpieczeństwa wynikających z właściwości farmakologicznych jego składników: amlodypiny i walsartanu. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące sytuacji klinicznych wymagających szczególnej uwagi podczas terapii.¹

Stosowanie w ciąży

Leczenie produktem Dipperam nie powinno być rozpoczynane u kobiet w ciąży ze względu na zawartość antagonisty receptora angiotensyny II (AIIRA). U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży podczas stosowania tego produktu, należy natychmiast przerwać jego podawanie i wdrożyć alternatywne leczenie hipotensyjne.²

Ryzyko niedociśnienia tętniczego

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym leczonych produktem złożonym zawierającym amlodypinę i walsartan obserwowano znaczne niedociśnienie tętnicze u 0,4% przypadków. Szczególnie narażeni są pacjenci z pobudzeniem układu renina-angiotensyna, w tym osoby odwodnione i/lub z niedoborem sodu, zwłaszcza otrzymujące duże dawki leków moczopędnych. W takich przypadkach zaleca się:

• Wyrównanie niedoborów wodno-elektrolitowych przed rozpoczęciem terapii
• Ścisły nadzór medyczny w początkowym okresie leczenia³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego podczas stosowania produktu Dipperam, należy:

1. Ułożyć pacjenta w pozycji na plecach
2. W razie konieczności podać dożylnie fizjologiczny roztwór chlorku sodu
3. Kontynuować terapię po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego⁴

Ryzyko hiperkaliemii

Podczas leczenia produktem Dipperam konieczne jest monitorowanie stężenia potasu, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu:

• Suplementów potasu
• Leków moczopędnych oszczędzających potas
• Zamienników soli kuchennej zawierających potas
• Innych produktów leczniczych mogących zwiększać stężenie potasu (np. heparyny)⁵

Zaburzenia czynności nerek i transplantacja nerki

Produkt leczniczy Dipperam należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej (jednostronnym, obustronnym lub w przypadku jedynej czynnej nerki), ze względu na możliwość zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w osoczu.⁶

Warto podkreślić, że nie jest konieczna modyfikacja dawkowania u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR >30 ml/min/1,73 m²). Brak jest jednak doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania amlodypiny z walsartanem u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.^{30 ml/min/1,73 m2) nie jest konieczna modyfikacja dawkowania produktu leczniczego Dipperam. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się kontrolowanie stężenia potasu i kreatyniny w osoczu.”>7}

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie produktu Dipperam u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ:

• Walsartan jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z żółcią
• U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są zwiększone⁸

Należy zachować szczególną ostrożność podając produkt Dipperam pacjentom z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby lub zaburzeniami drożności dróg żółciowych. U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez zastoju żółci, maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg.⁹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni walsartanem, składnikiem produktu Dipperam. Wynika to z faktu, że u tych pacjentów choroba podstawowa wpływa na czynność układu renina-angiotensyna, co ogranicza skuteczność terapeutyczną walsartanu.¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem raportowano przypadki obrzęku naczynioruchowego, który może obejmować:

• Krtań i głośnię (prowadząc do niedrożności dróg oddechowych)
• Twarz, wargi, gardło i/lub język¹¹

Niektórzy pacjenci, u których wystąpił obrzęk naczynioruchowy po zastosowaniu walsartanu, mieli w wywiadzie podobną reakcję po innych produktach leczniczych, w tym inhibitorach ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast odstawić produkt leczniczy Dipperam i nigdy nie stosować go ponownie u tego pacjenta.¹²

Niewydolność serca i stan po zawale mięśnia sercowego

Przy stosowaniu produktu Dipperam u pacjentów z niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność ze względu na następujące czynniki:

Zaburzenia czynności nerek mogą być konsekwencją zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny w tej grupie pacjentów może prowadzić do:

• Oligirii i/lub postępującej azotemii
• W rzadkich przypadkach ostrej niewydolności nerek i/lub zgonu¹³

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo (PRAISE-2) dotyczącym stosowania amlodypiny u pacjentów z niewydolnością serca klasy III i IV wg NYHA o etiologii innej niż niedokrwienna, w grupie otrzymującej amlodypinę częściej obserwowano obrzęk płuc, chociaż nie stwierdzono istotnych różnic w częstości zaostrzenia niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo.¹⁴

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów wapnia, w tym amlodypiny, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.¹⁵

Ocena stanu pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze uwzględniać ocenę czynności nerek.¹⁶

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, stosowanie produktu Dipperam u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej lub zastawki aorty wymaga szczególnej ostrożności. Należy pamiętać, że zwężenie dużego stopnia stanowi przeciwwskazanie do stosowania tego leku.¹⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu, czyli podwójna blokada układu RAA, zwiększa ryzyko wystąpienia:

• Niedociśnienia tętniczego
• Hiperkaliemii
• Pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)¹⁸

Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, należy:

• Prowadzić leczenie wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• Ściśle monitorować parametry życiowe pacjenta, w tym czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze¹⁹

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²⁰

Ograniczenia zastosowania

Należy podkreślić, że produkt złożony zawierający amlodypinę i walsartan nie był badany w żadnej innej grupie pacjentów poza pacjentami z nadciśnieniem tętniczym. Brak jest również danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.²¹