Specjalne ostrzeżenia
Crosuvo Plus

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Crosuvo Plus

Preparat Crosuvo Plus, zawierający rozuwastatynę wapniową i ezetymib, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na możliwe działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa terapii oraz zalecenia dla personelu medycznego.¹

Wpływ na mięśnie szkieletowe

U pacjentów leczonych rozuwastatyną we wszystkich dawkach, szczególnie powyżej 20 mg, obserwowano działania niepożądane dotyczące mięśni szkieletowych, takie jak bóle mięśniowe, miopatia, a w rzadkich przypadkach rabdomioliza. Podobne działania niepożądane zgłaszano również po wprowadzeniu ezetymibu do obrotu, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z innymi produktami zwiększającymi ryzyko rabdomiolizy.²

W przypadku podejrzenia miopatii lub jej potwierdzenia badaniem aktywności kinazy kreatynowej, należy natychmiast przerwać stosowanie ezetymibu, wszystkich statyn oraz innych leków związanych z podwyższonym ryzykiem rabdomiolizy. Pacjentów rozpoczynających leczenie należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania jakiegokolwiek niewyjaśnionego bólu mięśni, ich tkliwości lub osłabienia.³

Obserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie Crosuvo Plus. Odnotowano przypadki nawrotów choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁴

Czynniki zwiększające ryzyko działań niepożądanych – ocena przed rozpoczęciem leczenia

Przed przepisaniem Crosuvo Plus należy ocenić obecność czynników predysponujących do wystąpienia miopatii/rabdomiolizy, takich jak:⁵

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• dziedziczne choroby układu mięśniowego w wywiadzie pacjenta lub rodzinnym
• przebyte uszkodzenia mięśni podczas wcześniejszego leczenia inhibitorem reduktazy HMG-CoA lub fibratem
• nadużywanie alkoholu
• wiek powyżej 70 lat
• sytuacje, w których może wystąpić zwiększone stężenie leku w osoczu
• jednoczesne stosowanie fibratów

W powyższych przypadkach należy rozważyć ryzyko leczenia w porównaniu z możliwymi korzyściami. Zaleca się systematyczną kontrolę stanu klinicznego pacjenta.⁶

Monitorowanie aktywności kinazy kreatynowej (CK)

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy istnieją inne prawdopodobne przyczyny zwiększonej aktywności CK, gdyż utrudnia to interpretację wyników.⁷

Wytyczne dotyczące interpretacji wyników aktywności CK: ^{5 x GGN), w ciągu 5–7 dni należy wykonać badanie potwierdzające. Jeśli powtórne badanie potwierdzi, że początkowa aktywność CK ponad 5-krotnie przekracza GGN, leczenia nie należy rozpoczynać.”>8}

• Jeśli aktywność CK jest znacznie zwiększona przed rozpoczęciem leczenia (> 5 x GGN), należy wykonać badanie potwierdzające w ciągu 5-7 dni
• Jeśli powtórne badanie potwierdzi początkową aktywność CK > 5 x GGN, leczenia nie należy rozpoczynać
• Podczas leczenia, jeśli aktywność CK jest znacząco zwiększona (> 5 x GGN) lub jeśli objawy mięśniowe mają ciężkie nasilenie i powodują dyskomfort w codziennym życiu, należy przerwać leczenie
• Rutynowe monitorowanie aktywności CK nie jest konieczne u pacjentów bez objawów

Pacjentom należy zalecić niezwłoczne zgłaszanie niewyjaśnionego bólu, osłabienia lub skurczy mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka.⁹

Immunozależna miopatia martwicza (IMNM)

Obserwowano bardzo rzadkie przypadki wystąpienia immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych oraz zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymująca się mimo przerwania leczenia statynami.¹⁰

Wpływ na wątrobę

W badaniach z grupą kontrolną, w których pacjentom podawano jednocześnie ezetymib i statynę, obserwowano stopniowe zwiększanie się aktywności aminotransferaz (≥ 3 x górna granica normy [GGN]).¹¹

Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby 3 miesiące po rozpoczęciu leczenia rozuwastatyną. Jeśli aktywność aminotransferaz w surowicy krwi jest większa niż 3-krotność górnej granicy normy, należy odstawić rozuwastatynę lub zmniejszyć jej dawkę.¹²

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią wywołaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym przed rozpoczęciem leczenia Crosuvo Plus należy wdrożyć leczenie choroby podstawowej.¹³

Nie zaleca się stosowania produktu Crosuvo Plus u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby ze względu na nieznany wpływ zwiększonej ekspozycji na ezetymib.¹⁴

Wpływ na nerki

U pacjentów leczonych większymi dawkami rozuwastatyny, zwłaszcza dawką 40 mg, stwierdzano białkomocz wykrywany testem paskowym, głównie pochodzenia kanalikowego, który w większości przypadków był sporadyczny lub okresowy. Nie wykazano, aby białkomocz poprzedzał wystąpienie ostrej lub postępującej choroby nerek.¹⁵

Częstość zgłaszania ciężkich działań niepożądanych związanych z nerkami po wprowadzeniu do obrotu jest wyższa w przypadku dawki 40 mg. Należy rozważyć ocenę czynności nerek (co najmniej co 3 miesiące) podczas rutynowej kontroli pacjentów leczonych dawką 40 mg.¹⁶

Istotne interakcje lekowe

Kwas fusydowy

Produktu Crosuvo Plus nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni po zakończeniu przyjmowania kwasu fusydowego. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na czas przyjmowania kwasu fusydowego.¹⁷

Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym także śmiertelne) u pacjentów leczonych jednocześnie kwasem fusydowym i statynami. Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.¹⁸

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od daty podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.¹⁹

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest przedłużone podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie Crosuvo Plus i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych i pod ścisłym nadzorem lekarza.²⁰

Fibraty

Gemfibrozyl podawany jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko miopatii. Dlatego nie zaleca się skojarzonego stosowania Crosuvo Plus i gemfibrozylu.²¹

Należy starannie rozważyć korzyści wynikające ze zmian stężenia lipidów w wyniku skojarzonego stosowania Crosuvo Plus i fibratów lub niacyny wobec możliwego ryzyka związanego z takim leczeniem.²²

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności ezetymibu podawanego jednocześnie z fibratami. Jeśli u pacjenta otrzymującego Crosuvo Plus i fenofibrat istnieje podejrzenie kamicy żółciowej, wskazane jest przeprowadzenie badania pęcherzyka żółciowego oraz przerwanie leczenia.²³

Leki przeciwzakrzepowe

Jeśli Crosuvo Plus jest stosowany z warfaryną, innym lekiem przeciwzakrzepowym z grupy pochodnych kumaryny lub fluindionem, należy odpowiednio monitorować wartość międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR).²⁴

Inhibitory proteazy

U pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem obserwowano zwiększoną ekspozycję układową na rozuwastatynę. Należy wziąć pod uwagę zarówno korzyści wynikające ze zmniejszenia stężenia lipidów podczas stosowania Crosuvo Plus u pacjentów zakażonych wirusem HIV otrzymujących inhibitory proteazy, jak i możliwość zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki rozuwastatyny u pacjentów leczonych inhibitorami proteazy.²⁵

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z niektórymi inhibitorami proteazy, o ile nie zostanie odpowiednio dostosowana dawka Crosuvo Plus.²⁶

Inne istotne ostrzeżenia

Cukrzyca

Dowody naukowe wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn zwiększają stężenie glukozy we krwi, a u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważa jednak nad tym ryzykiem.²⁷

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6–6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani z wykorzystaniem oceny stanu klinicznego i badań biochemicznych zgodnie z wytycznymi krajowymi. ^{30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani z wykorzystaniem oceny stanu klinicznego i badań biochemicznych zgodnie z wytycznymi krajowymi.”>28}

W badaniu JUPITER zaobserwowana całkowita częstość występowania cukrzycy wyniosła 2,8% w grupie przyjmującej rozuwastatynę i 2,3% w grupie przyjmującej placebo, a u większości pacjentów stężenie glukozy na czczo wynosiło 5,6–6,9 mmol/l.²⁹

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania, zwłaszcza długotrwałego, niektórych statyn opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Występujące objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel oraz pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i gorączka). Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta doszło do rozwoju śródmiąższowej choroby płuc, należy przerwać leczenie statyną.³⁰

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny występowały ciężkie skórne działania niepożądane, w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i reakcja polekowa z eozynofilią oraz objawami ogólnymi (DRESS), mogące zagrażać życiu lub zakończyć się zgonem. Przepisując lek, należy poinformować pacjenta o przedmiotowych i podmiotowych objawach ciężkich reakcji skórnych i uważnie obserwować pacjenta w czasie leczenia.³¹

Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazują na wystąpienie takiej reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie Crosuvo Plus i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpi ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS, podczas stosowania Crosuvo Plus, nie należy nigdy ponownie stosować tego leku u tego pacjenta.³²

Pozostałe ostrzeżenia

• Rasa: W badaniach farmakokinetycznych wykazano zwiększoną ekspozycję na rozuwastatynę u osób rasy azjatyckiej w porównaniu z rasą kaukaską.³³
• Laktoza: Tabletki Crosuvo Plus zawierają laktozę. Produktu leczniczego nie powinni stosować pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁴
• Alkohol: Produkt leczniczy Crosuvo Plus należy stosować ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³⁵
• Dzieci i młodzież: Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Crosuvo Plus u dzieci w wieku poniżej 18 lat, dlatego takie skojarzenie nie jest zalecane w tej grupie wiekowej.³⁶
• Stosowanie w stanach ostrych: Crosuvo Plus nie powinien być stosowany u pacjentów z ostrym, ciężkim stanem wskazującym na miopatię lub predysponującym do rozwoju niewydolności nerek wtórnej do rabdomiolizy (np. posocznica, niedociśnienie tętnicze, rozległy zabieg chirurgiczny, uraz, ciężkie zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne lub elektrolitowe albo niekontrolowane napady padaczkowe).³⁷

Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach produktu Crosuvo Plus