Specjalne ostrzeżenia
Combodiab

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Combodiab

Produkt leczniczy Combodiab (sytagliptyna 50 mg + metforminy chlorowodorek 850 mg) wymaga zastosowania szczególnych środków ostrożności ze względu na profil bezpieczeństwa obu substancji czynnych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku oraz środków ostrożności, które należy podjąć podczas terapii.¹

Ograniczenia stosowania

Combodiab jest przeciwwskazany u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz nie należy go stosować w leczeniu kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy. Terapia tym produktem powinna być ograniczona do pacjentów z cukrzycą typu 2.²

Ostre zapalenie trzustki

Stosowanie inhibitorów DPP-4, w tym sytagliptyny, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Pacjentów należy poinformować o charakterystycznym objawach tego stanu, którym jest uporczywy, silny ból brzucha. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki konieczne jest natychmiastowe odstawienie produktu Combodiab oraz innych potencjalnie budzących wątpliwości leków.³

Po odstawieniu sytagliptyny obserwowano ustąpienie zapalenia trzustki, jednak odnotowano także bardzo rzadkie przypadki martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki, które prowadziły nawet do zgonu. W przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki, nie należy ponownie rozpoczynać leczenia produktem Combodiab. Szczególną ostrożność zaleca się u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.⁴

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa jest bardzo rzadkim, ale poważnym powikłaniem metabolicznym, które może wystąpić podczas leczenia metforminą. Najczęściej pojawia się w ostrym pogorszeniu czynności nerek, chorobach układu krążenia, chorobach układu oddechowego lub posocznicy. Istotne jest, aby rozpoznać czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej i zapobiegać jej rozwojowi.⁵

W przypadku nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej. Dlatego też w przypadku odwodnienia (spowodowanego ciężkimi wymiotami, biegunką, gorączką lub zmniejszonym przyjmowaniem płynów) należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i zaleca się konsultację lekarską.⁶

U pacjentów leczonych metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy wprowadzaniu leków mogących zaburzać czynność nerek, takich jak:

• Leki przeciwnadciśnieniowe
• Leki moczopędne
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Inne czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej obejmują:⁷

• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywoływać kwasicę mleczanową

Pacjentów oraz ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej charakterystycznych objawach, do których należą:⁸

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (osłabienie)
• Hipotermia
• Śpiączka (jako następstwo powyższych objawów)

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej. Kwasica mleczanowa w badaniach laboratoryjnych charakteryzuje się:<sup data-drug="Combodiab" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi ( 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.”>9

• Zmniejszeniem wartości pH krwi (< 7,35)
• Zwiększeniem stężenia mleczanów w osoczu (> 5 mmol/l)
• Zwiększeniem luki anionowej
• Zwiększeniem stosunku mleczanów do pirogronianów

Monitorowanie czynności nerek

Ze względu na zawartość metforminy w preparacie Combodiab, konieczne jest regularne monitorowanie czynności nerek podczas leczenia. Wartość GFR (przesączania kłębuszkowego) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem terapii, a następnie oceniana w regularnych odstępach czasu.¹⁰

Produkt Combodiab jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR < 30 ml/min. Należy tymczasowo odstawić lek w przypadku wystąpienia stanów wpływających na czynność nerek, takich jak ciężkie odwodnienie, zakażenia, wstrząs lub podanie środków kontrastowych zawierających jod.<sup data-drug="Combodiab" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Produkt leczniczy Combodiab jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR 11

Ryzyko hipoglikemii

U pacjentów przyjmujących Combodiab w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną występuje zwiększone ryzyko hipoglikemii. W takich przypadkach konieczne może być zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia epizodów hipoglikemii.¹²

Reakcje nadwrażliwości

Po wprowadzeniu sytagliptyny do obrotu zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości. Do tych reakcji zalicza się:¹³

• Anafilaksję – ostrą, zagrażającą życiu reakcję alergiczną
• Obrzęk naczynioruchowy – nagły obrzęk skóry, tkanki podskórnej, błon śluzowych lub tkanek podśluzówkowych
• Złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona – ciężką reakcję skórną charakteryzującą się rumieniem, pęcherzami i złuszczaniem naskórka

Początek tych reakcji nadwrażliwości zazwyczaj występuje w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia sytagliptyną, a w niektórych przypadkach nawet po pierwszej dawce. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy przerwać stosowanie produktu Combodiab, ocenić inne możliwe przyczyny zdarzenia oraz zastosować alternatywną metodę leczenia cukrzycy.¹⁴

Pemfigoid pęcherzowy

W okresie po wprowadzeniu inhibitorów DPP-4, w tym sytagliptyny, do obrotu zgłaszano przypadki wystąpienia pemfigoidu pęcherzowego – autoimmunologicznej choroby skóry charakteryzującej się powstawaniem pęcherzy. W przypadku podejrzenia tego schorzenia należy przerwać stosowanie produktu Combodiab.¹⁵

Postępowanie przed zabiegami chirurgicznymi

Ze względu na zawartość metforminy, stosowanie produktu Combodiab musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu lub po wznowieniu odżywiania doustnego, i tylko pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.¹⁶

Środki kontrastowe zawierające jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii wywołanej kontrastem, co z kolei powoduje kumulację metforminy i zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej. W związku z tym należy:¹⁷

1. Przerwać stosowanie produktu Combodiab przed lub podczas badania obrazowego z użyciem jodowych środków kontrastowych
2. Nie stosować leku przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Wznowić podawanie produktu Combodiab dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

Zmiany stanu klinicznego pacjentów

U pacjentów z cukrzycą typu 2, uprzednio dobrze kontrolowaną za pomocą produktu Combodiab, u których wystąpią nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub objawy kliniczne (zwłaszcza niesprecyzowane i słabo określone), należy niezwłocznie przeprowadzić badania na obecność oznak kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej.¹⁸

Badania diagnostyczne powinny obejmować:¹⁹

• Poziom elektrolitów w surowicy
• Stężenie ketonów w surowicy
• Stężenie glukozy we krwi
• W przypadku wskazań: odczyn pH krwi, stężenie mleczanów, pirogronianów i metforminy

W przypadku stwierdzenia kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej należy natychmiast odstawić produkt Combodiab i wdrożyć odpowiednie leczenie.²⁰

Zawartość sodu

Tabletki Combodiab zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za praktycznie „wolny od sodu”. Jest to istotna informacja dla pacjentów stosujących dietę o kontrolowanej zawartości sodu.²¹