Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Cytalopram, jako selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), może wchodzić w liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi. Interakcje te mogą mieć charakter farmakodynamiczny lub farmakokinetyczny, a ich nasilenie zależy od wielu czynników, w tym dawki i czasu stosowania leków. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis interakcji cytalopramu z innymi produktami leczniczymi oraz substancjami.¹

Interakcje farmakodynamiczne

Interakcje farmakodynamiczne dotyczą wzajemnego wpływu substancji czynnych na efekty farmakologiczne, jakie wywołują w organizmie. W przypadku cytalopramu szczególnie istotne są interakcje związane z układem serotoninergicznym.²

Przeciwwskazane terapie skojarzone

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) – jednoczesne stosowanie cytalopramu i inhibitorów MAO może prowadzić do wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, włącznie z zespołem serotoninowym. Odnotowano przypadki ciężkich działań niepożądanych, czasami zakończonych zgonem, podczas jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI i inhibitorów MAO, w tym nieodwracalnego inhibitora MAO – selegiliny i odwracalnych inhibitorów MAO – linezolidu i moklobemidu. Podobne reakcje obserwowano u pacjentów, którzy w krótkim czasie po odstawieniu SSRI rozpoczęli leczenie inhibitorami MAO. Charakterystyczne objawy zespołu serotoninowego obejmują: pobudzenie, drżenie, drgawki kloniczne mięśni i hipertermię.³

Leki wydłużające odstęp QT – stosowanie cytalopramu jednocześnie z lekami wydłużającymi odstęp QT jest przeciwwskazane ze względu na możliwy addytywny efekt działania. Do leków tych należą:

• leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
• leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperydol)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• niektóre leki przeciwbakteryjne (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna IV, pentamidyna)
• leki przeciwmalaryczne (szczególnie halofantryna)
• niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)

⁴

Pimozyd – jednoczesne podawanie pimozydu i cytalopramu jest przeciwwskazane. W badaniach wykazano, że równoczesne stosowanie cytalopramu w dawce 40 mg na dobę i pojedynczej dawki 2 mg pimozydu powodowało zwiększenie wartości pola pod krzywą stężenie-czas (AUC) oraz Cmax pimozydu. Skojarzone podawanie tych leków powodowało średnie wydłużenie odstępu QTc o około 10 ms.⁵

Terapie skojarzone ze szczególną ostrożnością

Selegilina (selektywny inhibitor MAO-B) – badania interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych cytalopramu (20 mg na dobę) z selegiliną (10 mg na dobę) nie wykazały klinicznie istotnych interakcji. Jednak podawanie cytalopramu w skojarzeniu z selegiliną w dawkach powyżej 10 mg na dobę jest przeciwwskazane.⁶

Leki o działaniu serotoninergicznym – należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z:

• Litem – choć nie wykazano interakcji w badaniach klinicznych, istnieją doniesienia o nasileniu działania przy jednoczesnym stosowaniu leków SSRI z litem
• Tryptofanem – może nasilać działanie serotoninergiczne
• Opioidami (w tym tramadolem) – jako agonistami receptorów serotoninowych
• Tryptanami (sumatryptan, oksytryptan) – ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się jednoczesnego stosowania

⁷

Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) – może powodować nasilenie działań niepożądanych przy jednoczesnym stosowaniu z lekami SSRI. Nie przeprowadzono badań interakcji farmakokinetycznych.⁸

Leki wpływające na hemostazę – przy jednoczesnym stosowaniu cytalopramu z lekami przeciwzakrzepowymi, lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (NLPZ, kwas acetylosalicylowy, dipirydamol, tyklopidyna) lub innymi lekami zwiększającymi ryzyko krwawienia (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne) zaleca się zachowanie ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko krwawień.⁹

Terapia elektrowstrząsowa – brak badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej i cytalopramu.¹⁰

Leki powodujące hipokaliemię i/lub hipomagnezemię – należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z produktami leczniczymi powodującymi obniżenie stężenia potasu i/lub magnezu, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia złośliwej arytmii.¹¹

Leki obniżające próg drgawkowy – leki SSRI mogą obniżać próg drgawkowy, dlatego zaleca się ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami o podobnym działaniu, takimi jak:

• Inne leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI
• Leki neuroleptyczne (pochodne tioksantenu i butyrofenonu)
• Meflochina
• Bupropion
• Tramadol

¹²

Interakcje farmakokinetyczne

Biotransformacja cytalopramu odbywa się głównie za pośrednictwem trzech izoenzymów cytochromu P-450:

• CYP2C19 (około 38%)
• CYP3A4 (około 31%)
• CYP2D6 (około 31%)

Ponieważ cytalopram jest metabolizowany przez więcej niż jeden izoenzym, ryzyko zahamowania jego metabolizmu jest mniejsze, gdyż hamowanie jednego enzymu może być kompensowane przez inne. Dlatego interakcje farmakokinetyczne cytalopramu z innymi lekami są mniej prawdopodobne w praktyce klinicznej.¹³

Pokarmy – nie wykazano wpływu pokarmu na wchłanianie ani inne właściwości farmakokinetyczne cytalopramu.¹⁴

Wpływ innych leków na właściwości farmakokinetyczne cytalopramu

Ketokonazol (silny inhibitor CYP3A4) – jednoczesne podawanie z cytalopramem nie powoduje zmian w jego farmakokinetyce.¹⁵

Lit – badanie interakcji farmakokinetycznych litu i cytalopramu nie wykazało żadnych interakcji farmakokinetycznych.¹⁶

Cymetydyna (silny inhibitor CYP2D6, 3A4 i 1A2) – może powodować umiarkowane zwiększenie średniego stężenia cytalopramu w stanie stacjonarnym. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z cymetydyną. Może być konieczne dostosowanie dawki.¹⁷

Inhibitory CYP2C19 (np. omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluwoksamina, lanzoprazol, tyklopidyna) – wykazano, że omeprazol (30 mg dziennie) powoduje umiarkowane (około 50%) zwiększenie stężenia escytalopramu (aktywnego enancjomeru cytalopramu) w osoczu. Należy zachować ostrożność podczas stosowania cytalopramu z inhibitorami CYP2C19, gdyż może być konieczne zmniejszenie dawki cytalopramu na podstawie monitorowania działań niepożądanych.¹⁸

Wpływ cytalopramu na inne produkty lecznicze

Metoprolol i inne leki metabolizowane przez CYP2D6 – escytalopram (aktywny enancjomer cytalopramu) jest inhibitorem izoenzymu CYP2D6. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z lekami metabolizowanymi głównie przez ten enzym, szczególnie gdy mają wąski wskaźnik terapeutyczny:

• Leki antyarytmiczne: flekainid, propafenon
• Metoprolol (stosowany w niewydolności serca)
• Leki przeciwdepresyjne: dezypramina, klomipramina, nortryptylina
• Leki przeciwpsychotyczne: rysperydon, tiorydazyna, haloperydol

Badania wykazały, że jednoczesne stosowanie metoprololu i cytalopramu powodowało dwukrotne zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu, jednak bez statystycznie istotnego wpływu na ciśnienie tętnicze krwi i rytm serca.¹⁹

Cytalopram i demetylocytalopram wykazują niewielką aktywność hamującą wobec większości izoenzymów cytochromu P-450:

• Praktycznie nie hamują: CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4
• Są słabymi inhibitorami: CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6

²⁰

Inne leki – nie stwierdzono istotnych interakcji farmakokinetycznych lub zaobserwowano niewielkie zmiany bez znaczenia klinicznego podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z:

• Lewomepromazyną
• Digoksyną (cytalopram nie indukuje ani nie hamuje glikoproteiny P)
• Karbamazepiną (oraz jej metabolitem epoksydem)
• Warfaryną
• Triazolamem

²¹

Dezypramina, imipramina – badania farmakokinetyczne nie wykazały wpływu na stężenie cytalopramu i imipraminy, chociaż obserwowano zwiększone stężenie dezypraminy (głównego metabolitu imipraminy). Przy jednoczesnym stosowaniu dezypraminy i cytalopramu może zaistnieć konieczność zmniejszenia dawki dezypraminy.²²

Interakcje z alkoholem

Nie wykazano interakcji farmakologicznych ani farmakokinetycznych między cytalopramem a alkoholem. Jednakże, podobnie jak w przypadku innych leków psychotropowych, nie zaleca się spożywania alkoholu podczas terapii cytalopramem.²³

Jednoczesne spożywanie alkoholu podczas terapii cytalopramem nie jest zalecane z kilku powodów:

• Alkohol może nasilać efekt sedatywny (uspokajający) leków przeciwdepresyjnych
• Alkohol może zmniejszać skuteczność leczenia depresji
• Spożywanie alkoholu może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego
• Połączenie alkoholu z lekami wpływającymi na ośrodkowy układ nerwowy może prowadzić do zaburzeń koordynacji i zwiększać ryzyko wypadków

Tabela interakcji cytalopramu z lekami i innymi substancjami