Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Calipra

Stosowanie atorwastatyny, substancji czynnej produktu Calipra, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności i systematycznego monitorowania pacjenta w związku z potencjalnymi działaniami niepożądanymi. Niniejsza sekcja przedstawia szczegółowe informacje na temat zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas terapii tym lekiem.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Calipra niezbędne jest wykonanie badań czynnościowych wątroby. Badania te należy powtarzać okresowo podczas całego czasu trwania terapii. Dodatkowo, w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów podmiotowych lub przedmiotowych sugerujących uszkodzenie wątroby, konieczne jest niezwłoczne wykonanie badań czynnościowych tego narządu.²

U pacjentów ze stwierdzoną podwyższoną aktywnością aminotransferaz konieczne jest monitorowanie do czasu normalizacji wyników. Jeśli aktywność aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotności górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki Calipra lub całkowite odstawienie leku.³

Szczególną ostrożność należy zachować przepisując produkt Calipra:⁴

• osobom spożywającym znaczne ilości alkoholu
• pacjentom z dodatnim wywiadem w kierunku chorób wątroby

Ryzyko udaru krwotocznego – badanie SPARCL

W analizie post hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazano zwiększoną częstość występowania udaru krwotocznego u pacjentów bez choroby wieńcowej, u których niedawno wystąpił udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienia mózgu (TIA), a którzy rozpoczęli leczenie atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu do grupy placebo.⁵

Podwyższone ryzyko było szczególnie widoczne u pacjentów z udarem krwotocznym lub zawałem zatokowym (lakunarnym) w wywiadzie w momencie włączania do badania. W przypadku tych pacjentów bilans korzyści i zagrożeń związanych ze stosowaniem atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy starannie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁶

Ryzyko nasilenia miastenii

Zaobserwowano, że statyny mogą wywołać miastenię de novo lub nasilić już występującą miastenię czy miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów konieczne jest przerwanie stosowania atorwastatyny. Należy pamiętać o możliwości nawrotu choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁷

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Ryzyko rabdomiolizy i miopatii

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach powodować:

• bóle mięśniowe
• zapalenie mięśni
• miopatię

Wymienione objawy mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznie zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej (CK) (powyżej dziesięciokrotności GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁸

W bardzo rzadkich przypadkach zgłaszano wystąpienie immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM to:⁹

• utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych
• zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymująca się mimo przerwania leczenia statynami
• obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
• poprawa po zastosowaniu leków immunosupresyjnych

Ocena przed leczeniem

Należy zachować szczególną ostrożność przepisując atorwastatynę pacjentom z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed włączeniem statyn należy oznaczyć aktywność CK w następujących sytuacjach:¹⁰

• u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek
• u pacjentów z niedoczynnością tarczycy
• u pacjentów z dodatnim wywiadem indywidualnym lub rodzinnym w kierunku dziedzicznych chorób mięśni
• u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły działania toksyczne po przyjęciu statyny lub fibratu
• u pacjentów z chorobami wątroby w wywiadzie i/lub spożywających znaczne ilości alkoholu
• u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – w zależności od obecności innych czynników predysponujących do rabdomiolizy
• w sytuacjach, w których może dojść do zwiększenia stężenia leku, np. w wyniku interakcji oraz w szczególnych populacjach pacjentów, w tym w subpopulacjach genetycznych

W powyższych sytuacjach należy dokładnie rozważyć zagrożenia związane ze stosowaniem Calipra w kontekście potencjalnych korzyści oraz monitorować stan kliniczny pacjenta.¹¹

Jeśli przed rozpoczęciem leczenia zostanie stwierdzone znaczne zwiększenie aktywności CK (powyżej pięciokrotności GGN), produktu Calipra nie należy włączać.¹²

Prawidłowe oznaczanie aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności CK nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym ani w przypadku istnienia innych prawdopodobnych przyczyn zwiększenia aktywności tego enzymu, gdyż utrudnia to interpretację wyników. Jeśli przed rozpoczęciem leczenia zostanie stwierdzone znaczne zwiększenie aktywności CK (powyżej pięciokrotności GGN), wówczas w celu potwierdzenia wyników oznaczenie aktywności tego enzymu należy powtórzyć za 5 do 7 dni.¹³

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjentom należy bezwzględnie zalecić natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza, jeśli wystąpią u nich:¹⁴

• bóle mięśniowe
• bolesne kurcze mięśni
• osłabienie siły mięśniowej

Szczególna uwaga jest konieczna, gdy objawom mięśniowym towarzyszą złe samopoczucie lub gorączka.

Jeśli wymienione objawy pojawią się u pacjenta stosującego atorwastatynę, konieczne jest oznaczenie aktywności CK. W przypadku stwierdzenia znacznego zwiększenia aktywności CK (powyżej pięciokrotności GGN), produkt Calipra należy odstawić.¹⁵

Nawet przy mniej nasilonych objawach mięśniowych, ale powodujących codzienny dyskomfort, należy rozważyć przerwanie leczenia, nawet jeśli aktywność CK nie przekracza pięciokrotności GGN.¹⁶

W przypadku ustąpienia objawów i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub zastosowanie innej statyny w minimalnej dawce, z zachowaniem ścisłego monitorowania stanu pacjenta.¹⁷

Calipra należy bezwzględnie odstawić w przypadku:¹⁸

• klinicznie istotnego zwiększenia aktywności CK (powyżej dziesięciokrotności GGN)
• stwierdzenia lub podejrzenia wystąpienia rabdomiolizy

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta, jeśli atorwastatynę stosuje się łącznie z pewnymi produktami leczniczymi mogącymi zwiększać jej stężenie w osoczu:¹⁹

• Silne inhibitory aktywności CYP3A4 lub białek transportowych, takie jak:
  • cyklosporyna
  • telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
  • delawirdyna, styrypentol
  • leki przeciwgrzybicze azolowe: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • letermowir
  • inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem
• Inne leki zwiększające ryzyko miopatii:
  • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrowego
  • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV): boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem
  • niacyna
  • ezetymib

Jeżeli możliwe, należy rozważyć stosowanie innych leków niewchodzących w interakcje z atorwastatyną. W przypadku konieczności stosowania wyżej wymienionych produktów leczniczych należy:²⁰

• starannie rozważyć korzyści i zagrożenia związane z leczeniem skojarzonym
• stosować niższą dawkę maksymalną atorwastatyny
• w przypadku silnych inhibitorów aktywności CYP3A4 rozważyć zastosowanie niższej dawki początkowej atorwastatyny
• zapewnić odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego pacjenta

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Produktu leczniczego Calipra nie należy przyjmować jednocześnie z kwasem fusydowym przeznaczonym do układowego stosowania ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym.²¹

U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, należy przerwać podawanie statyn na czas leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów otrzymujących kwas fusydowy jednocześnie ze statynami zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki śmiertelne).²²

Należy poinformować pacjenta, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia siły mięśniowej, bólu mięśni lub bolesności niezwłocznie zasięgnął porady lekarza.²³

Leczenie statynami można wznowić po siedmiu dniach od przyjęcia przez pacjenta ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁴

W wyjątkowych przypadkach, gdy konieczne jest długotrwałe układowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Calipra z kwasem fusydowym należy rozważyć indywidualnie i pod ścisłą kontrolą lekarza.²⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trwającym 3 lata badaniu dotyczącym dojrzewania i rozwoju w ujęciu całościowym, oceny dojrzałości płciowej wg skali Tannera oraz pomiaru wzrostu i masy ciała nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu atorwastatyny na rozwój i dojrzewanie płciowe.²⁶

Śródmiąższowa choroba płuc

Istnieją doniesienia o wyjątkowych przypadkach śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, szczególnie w przypadku przewlekłego stosowania.²⁷

Objawy, z którymi pacjenci mogą się zgłaszać do lekarza, mogą obejmować:²⁸

• duszność
• suchy kaszel
• pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka)

Jeśli podejrzewa się śródmiąższową chorobę płuc, należy odstawić statyny.²⁹

Ryzyko wystąpienia cukrzycy

Niektóre dane wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej.³⁰

Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³¹

Pacjentów z grupy ryzyka (opisanych poniżej) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi:^{Informacje dotyczące substancji pomocniczych}

Produkt leczniczy Calipra zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującymi zaburzeniami dziedzicznymi w postaci nietolerancji galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.³³

Jedna tabletka powlekana produktu leczniczego Calipra o mocy 20 mg zawiera 91,63 mg laktozy.³⁴

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.³⁵