Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Axia

Stosowanie złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych, takich jak Axia (0,02 mg etynyloestradiolu i 3 mg drospirenonu), wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Lekarz powinien dokładnie omówić z pacjentką zasadność stosowania tego produktu, biorąc pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka.¹

Zaburzenia krążenia żylnego

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Szczególnej uwagi wymagają produkty zawierające drospirenon, takie jak Axia, które mogą być związane z dwukrotnie większym ryzykiem VTE w porównaniu do preparatów zawierających lewonorgestrel.²

Decyzja o zastosowaniu Axia powinna zostać podjęta dopiero po dokładnej rozmowie z pacjentką, podczas której należy upewnić się, że pacjentka rozumie wszystkie związane z tym ryzyko. Należy poinformować ją, że ryzyko VTE jest największe w pierwszym roku stosowania oraz po ponownym rozpoczęciu przyjmowania po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.³

Szacunkowe dane wskazują, że spośród 10 000 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające drospirenon, u około 9-12 kobiet rocznie rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, w porównaniu do około 6 kobiet stosujących preparaty z lewonorgestrelem i 2 kobiet niestosujących antykoncepcji hormonalnej i niebędących w ciąży.⁴

Należy pamiętać, że żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.⁵

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko VTE może znacząco wzrosnąć u pacjentek z dodatkowymi czynnikami ryzyka, szczególnie jeśli występuje ich kilka jednocześnie. Stosowanie produktu Axia jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej.⁶

Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, należy ocenić całkowite ryzyko VTE, które może być większe niż suma pojedynczych czynników. W przypadku negatywnej oceny stosunku korzyści do ryzyka, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.⁷

Nie osiągnięto konsensusu co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję VTE.⁸

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentki należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:⁹

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT):

• obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze¹⁰
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie podczas stania lub chodzenia¹¹
• zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze¹²
• czerwona lub przebarwiona skóra nogi¹³

Objawy zatorowości płucnej (PE):

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszonego oddychania¹⁴
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem¹⁵
• ostry ból w klatce piersiowej¹⁶
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy¹⁷
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca¹⁸

Niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być błędnie interpretowane jako łagodniejsze dolegliwości, np. zakażenia układu oddechowego.¹⁹

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawami mogą być bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą prowadzić do utraty widzenia, niekiedy niemal natychmiastowej.²⁰

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki te mogą być śmiertelne.²¹

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub incydentów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększa się u kobiet z czynnikami ryzyka. Stosowanie produktu Axia jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.²²

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentki powinny zostać poinformowane o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:²³

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała²⁴
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji²⁵
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem²⁶
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obu oczach²⁷
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny²⁸
• utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek²⁹

Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).³⁰

Objawy zawału mięśnia sercowego (MI):

• ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka³¹
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka³²
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia³³
• pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy³⁴
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu³⁵
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca³⁶

Ryzyko rozwoju nowotworów

Rak szyjki macicy

Niektóre badania epidemiologiczne sugerują, że długotrwałe (>5 lat) stosowanie złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych może zwiększać ryzyko raka szyjki macicy. Nadal jednak trwają dyskusje na temat, w jakim stopniu obserwowane zwiększenie ryzyka można przypisać czynnikom związanym z zachowaniami seksualnymi i innym czynnikom, jak zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).^{Rak piersi}

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznaczne zwiększenie ryzyka względnego (RR = 1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. Po zaprzestaniu stosowania tych środków, zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat. Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet poniżej 40 roku życia, zwiększenie liczby rozpoznań tego nowotworu u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne jest niewielkie w stosunku do całkowitego ryzyka.³⁸

Badania nie dostarczyły dowodów na związek przyczynowo-skutkowy. Obserwowany wzrost ryzyka może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne, działania biologicznego tych preparatów lub połączenia obu czynników. U kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne częściej rozpoznaje się nowotwory piersi o mniejszym zaawansowaniu klinicznym.³⁹

Nowotwory wątroby

W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne rozpoznawano łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej – złośliwe. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. U kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne należy uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym guz wątroby w przypadku wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej.⁴⁰

Inne nowotwory

Złożone doustne produkty antykoncepcyjne zawierające większe dawki hormonów (50 µg etynyloestradiolu) zmniejszają ryzyko raka endometrium i raka jajnika. Nie potwierdzono, czy efekt ten dotyczy również preparatów zawierających mniejsze dawki hormonów, takich jak Axia.⁴¹

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Wpływ na metabolizm potasu

Drospirenon, składnik progestagenowy produktu Axia, działa antagonistycznie wobec aldosteronu i wykazuje właściwości oszczędzające potas. U większości pacjentek nie należy spodziewać się zwiększenia stężenia potasu. Zaleca się jednak kontrolę stężenia potasu w surowicy podczas pierwszego cyklu leczenia u pacjentek z niewydolnością nerek oraz u osób, u których stężenie potasu przed rozpoczęciem leczenia zbliżało się do górnej granicy normy, szczególnie gdy stosują one jednocześnie inne leki oszczędzające potas.⁴²

Hipertriglicerydemia

U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.⁴³

Nadciśnienie tętnicze

U wielu kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne obserwowano niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, jednak rzadko miał on znaczenie kliniczne. Jeżeli podczas stosowania złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego wystąpi klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze, lekarz powinien przerwać stosowanie tego środka i podjąć leczenie przeciwnadciśnieniowe. Można ponownie rozpocząć stosowanie złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego, jeśli pod wpływem terapii przeciwnadciśnieniowej wartości ciśnienia tętniczego krwi powrócą do normy.⁴⁴

Inne stany kliniczne

Opisywano występowanie następujących stanów lub pogorszenie ich przebiegu zarówno w okresie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych, chociaż nie potwierdzono ich związku z przyjmowaniem takich środków:⁴⁵

• żółtaczka i/lub świąd związane z zastojem żółci⁴⁶
• kamica żółciowa⁴⁷
• porfiria⁴⁸
• toczeń rumieniowaty układowy⁴⁹
• zespół hemolityczno-mocznicowy⁵⁰
• pląsawica Sydenhama⁵¹
• opryszczka ciężarnych⁵²
• utrata słuchu związana z otosklerozą⁵³

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.⁵⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby. Nawrót żółtaczki cholestatycznej i/lub świądu związanego z zastojem żółci, które występowały w czasie ciąży lub podczas stosowania steroidów płciowych, wymaga zaprzestania przyjmowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.⁵⁵

Cukrzyca

Złożone doustne produkty antykoncepcyjne mogą wpływać na oporność tkanek obwodowych na insulinę oraz na tolerancję glukozy, ale nie ma dowodów potwierdzających konieczność zmiany schematu leczenia u pacjentek z cukrzycą stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne zawierające małe dawki estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu). Należy jednak dokładnie monitorować stan pacjentek z cukrzycą, szczególnie w początkowym okresie stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.⁵⁶

Choroby jelit

Podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych opisywano przypadki nasilenia padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.⁵⁷

Ostuda

U niektórych pacjentek może wystąpić ostuda, zwłaszcza jeśli w przeszłości występowała ostuda ciążowa. Kobiety z predyspozycją do ostudy powinny unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne i ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.⁵⁸

Depresja

Obniżony nastrój i depresja to znane działania niepożądane hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.⁵⁹

Nietolerancja laktozy

Produkt Axia zawiera 44 mg laktozy jednowodnej w każdej tabletce. Nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁶⁰

Zawartość sodu

Produkt Axia zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.⁶¹

Badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu Axia należy:⁶²

1. Zebrać dokładny wywiad lekarski, w tym wywiad rodzinny
2. Wykluczyć ciążę
3. Dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
4. Przeprowadzić badanie fizykalne, uwzględniając przeciwwskazania i ostrzeżenia

Należy zwrócić szczególną uwagę na poinformowanie pacjentki o ryzyku zakrzepicy żył i tętnic, w tym o ryzyku stosowania produktu Axia w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawach VTE i ATE, znanych czynnikach ryzyka oraz o konieczności działania w przypadku podejrzenia zakrzepicy.⁶³

Lekarz powinien zalecić pacjentce dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i zakres badań powinny być dostosowane indywidualnie do każdej pacjentki, zgodnie z przyjętymi standardami postępowania.⁶⁴

Pacjentki należy poinformować, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁶⁵

Zmniejszenie skuteczności

Skuteczność złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych może ulec zmniejszeniu w następujących przypadkach:⁶⁶

• Pominięcie tabletki
• Wystąpienie zaburzeń żołądkowo-jelitowych
• Jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych

Zaburzenia cyklu krwawień

Podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych mogą występować nieregularne krwawienia (plamienia lub krwawienia śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania. Z tego powodu miarodajna ocena nieregularnych krwawień jest możliwa dopiero po okresie adaptacyjnym obejmującym około 3 cykle.⁶⁷

Jeżeli krwawienia śródcykliczne utrzymują się lub występują u pacjentki, u której wcześniej występowały regularne cykle miesiączkowe, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę, aby wykluczyć proces nowotworowy lub ciążę. Może być konieczne przeprowadzenie łyżeczkowania jamy macicy.⁶⁸

U niektórych kobiet w przerwie między stosowaniem tabletek nie występują krwawienia z odstawienia. Jeżeli złożony doustny produkt antykoncepcyjny był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest niewielkie. Jeżeli jednak produkt nie był stosowany zgodnie z zaleceniami i w przerwie między przyjmowaniem tabletek nie wystąpiło krwawienie z odstawienia, lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.⁶⁹