Specjalne ostrzeżenia
AuroMirta ORO

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu AuroMirta ORO

Podczas leczenia produktem AuroMirta ORO (zawierającym mirtazapinę) należy zwrócić szczególną uwagę na szereg specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które zapewniają bezpieczne stosowanie leku i minimalizują potencjalne ryzyko występowania działań niepożądanych. Lekarz powinien dokładnie zapoznać się z poniższymi informacjami przed zaleceniem leczenia tym preparatem.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

AuroMirta ORO nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość zachowań związanych z samobójstwem (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresja, zachowania opozycyjne i gniew) u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Jeżeli jednak ze względów klinicznych podjęta zostanie decyzja o leczeniu pacjenta z tej grupy wiekowej, należy prowadzić dokładne monitorowanie pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Dodatkowo brakuje długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania mirtazapiny u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.²

Ryzyko samobójstwa i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu wystąpienia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy ściśle monitorować do czasu wystąpienia poprawy. Z ogólnego doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa może wzrosnąć we wczesnych stadiach powrotu do zdrowia.³

Pacjenci z historią zdarzeń związanych z samobójstwem lub wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem terapii są szczególnie narażeni na myśli lub próby samobójcze i powinni być ściśle monitorowani podczas leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u pacjentów poniżej 25 lat.⁴

Ścisły nadzór nad pacjentami, zwłaszcza należącymi do grup wysokiego ryzyka, powinien towarzyszyć terapii AuroMirta ORO, szczególnie na początku leczenia i po zmianie dawki. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności monitorowania pod kątem pogorszenia stanu klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a także o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia takich objawów.⁵

W celu zmniejszenia ryzyka przedawkowania, szczególnie na początku leczenia, należy przepisywać tylko ograniczoną liczbę tabletek AuroMirta ORO, co umożliwi odpowiednią kontrolę stanu pacjenta.⁶

Depresja szpiku kostnego

Podczas leczenia mirtazapiną zgłaszano przypadki depresji szpiku kostnego, najczęściej występującej w postaci granulocytopenii lub agranulocytozy. W badaniach klinicznych odwracalna agranulocytoza była zgłaszana jako rzadkie zjawisko. W okresie po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu raportowano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy, głównie odwracalne, jednak w niektórych przypadkach zakończone zgonem. Przypadki śmiertelne dotyczyły głównie pacjentów powyżej 65 roku życia.⁷

Lekarz powinien poinformować pacjenta o konieczności niezwłocznego zgłaszania objawów takich jak gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej lub innych objawów infekcji. W przypadku wystąpienia takich objawów, leczenie należy przerwać i wykonać badanie morfologii krwi.⁸

Żółtaczka

W przypadku wystąpienia żółtaczki leczenie produktem AuroMirta ORO należy natychmiast przerwać.⁹

Stany kliniczne wymagające szczególnego nadzoru

Ostrożne dawkowanie oraz regularne i ścisłe monitorowanie jest konieczne u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹⁰

• Padaczka i organiczny zespół mózgowy – doświadczenie kliniczne wskazuje, że napady padaczkowe podczas leczenia mirtazapiną występują rzadko, jednak podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zachować ostrożność u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią napady drgawkowe lub gdy częstość napadów wzrasta.¹¹
• Zaburzenia czynności wątroby – u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby, po podaniu pojedynczej doustnej dawki 15 mg mirtazapiny, klirens leku zmniejszył się o około 35% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby. Jednocześnie średnie stężenie mirtazapiny w osoczu wzrosło o około 55%.¹²
• Zaburzenia czynności nerek – po podaniu pojedynczej doustnej dawki 15 mg mirtazapiny, u pacjentów z umiarkowanymi (klirens kreatyniny < 40 ml/min) i ciężkimi (klirens kreatyniny ≤ 10 ml/min) zaburzeniami czynności nerek klirens mirtazapiny zmniejszył się odpowiednio o około 30% i 50% w porównaniu z osobami zdrowymi. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu wzrosło odpowiednio o około 55% i 115%. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) nie stwierdzono istotnych różnic w porównaniu z grupą kontrolną.¹³
• Choroby serca – takie jak zaburzenia przewodzenia, dławica piersiowa i niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego wymagają zachowania standardowych środków ostrożności oraz ostrożnego stosowania jednoczesnej farmakoterapii.¹⁴
• Niskie ciśnienie krwi¹⁵
• Cukrzyca – u pacjentów z cukrzycą leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących, dlatego zaleca się ścisłe monitorowanie poziomów glukozy we krwi.¹⁶

Inne istotne uwagi dotyczące leczenia

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy uwzględnić:¹⁷

• Nasilenie objawów psychotycznych może wystąpić, gdy leki przeciwdepresyjne są podawane pacjentom ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychotycznymi; myśli paranoiczne mogą ulec nasileniu.¹⁸
• W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej, podczas leczenia fazy depresyjnej może nastąpić przejście w fazę maniakalną. Pacjenci z historią manii/hipomanii powinni być ściśle monitorowani. Mirtazapinę należy odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.¹⁹

Objawy odstawienia

Chociaż AuroMirta ORO nie powoduje uzależnienia, doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu wskazują, że nagłe przerwanie leczenia po długotrwałym podawaniu może czasami wywoływać objawy odstawienia. Większość reakcji odstawienia ma charakter łagodny i samoograniczający się. Spośród różnych zgłaszanych objawów odstawienia najczęściej występują: zawroty głowy, pobudzenie, niepokój, ból głowy i nudności. Mimo że zgłaszano je jako objawy odstawienia, należy pamiętać, że objawy te mogą być również związane z chorobą podstawową. Jak wskazano w zaleceniach dotyczących dawkowania, zaleca się stopniowe przerywanie leczenia mirtazapiną.²⁰

Szczególne grupy pacjentów

Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami mikcji, takimi jak przerost gruczołu krokowego, oraz u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania i zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Jednak ryzyko problemów związanych ze stosowaniem mirtazapiny jest niewielkie ze względu na jej bardzo słabą aktywność antycholinergiczną.²¹

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych, w tym mirtazapiny, może wiązać się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub silnym niepokojem i potrzebą poruszania się, której często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te najczęściej występują w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.²²

Wydłużenie odstępu QT

Po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, torsade de pointes, częstoskurczu komorowego i nagłej śmierci. Większość zgłoszeń dotyczyła przedawkowania lub pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym jednoczesnego stosowania leków wydłużających odstęp QTc. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu produktu AuroMirta ORO pacjentom z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym, a także podczas jednoczesnego stosowania z innymi produktami leczniczymi, które mogą wydłużać odstęp QTc.²³

Hiponatremia

Bardzo rzadko podczas stosowania mirtazapiny zgłaszano hiponatremię, prawdopodobnie spowodowaną niewłaściwym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (SIADH). Należy zachować ostrożność u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku lub pacjenci jednocześnie przyjmujący leki, o których wiadomo, że powodują hiponatremię.²⁴

Zespół serotoninowy

Istnieje ryzyko interakcji z substancjami serotoninergicznymi. Zespół serotoninowy może wystąpić, gdy selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są stosowane jednocześnie z innymi substancjami serotoninergicznymi. Objawami zespołu serotoninowego mogą być: hipertermia, sztywność, mioklonie, niestabilność autonomiczna z możliwymi szybkimi wahaniami parametrów życiowych, a także zmiany stanu psychicznego obejmujące splątanie, drażliwość i ekstremalne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki.²⁵

Należy zachować ostrożność i konieczne jest ściślejsze monitorowanie kliniczne, gdy mirtazapina jest stosowana w połączeniu z substancjami serotoninergicznymi. Leczenie mirtazapiną należy przerwać, jeśli wystąpią objawy zespołu serotoninowego, i należy wdrożyć leczenie objawowe. Z doświadczeń po wprowadzeniu do obrotu wynika, że zespół serotoninowy występuje bardzo rzadko u pacjentów leczonych samą mirtazapiną.²⁶